外科休克病人的护理.ppt

第三章 外科休克病人的护理,目的要求 learning Aim,掌握：休克的定义、病理生理变化 和休克病人的护理 熟悉：休克病人的临床表现和处理 原则 了解：休克的病因与分类,休克(shock）原意是“打击、震荡” 强烈刺激有效循环血容量锐减组 织血液灌流不足微循环障碍、代谢 障碍、细胞受损为特征的病理性症候群 是严重的全身性应激反应, 定 义,赢得宝贵时机 和挽救生命 是急救护理 的两大根本原则,什么是有效循环血量,有效循环血量单位时间内参加心血 管系统循环的血量（不包括储备血量：肝 、脾、淋巴血窦以及微循环中的血量）。 取决于：1.充足的血容量 2.有效的心搏出量 3.良好的周围血管弹性（张力）,【病因和分类】 Etiology and Classification,血容量充足,心泵功能正常,血管容量正常,正 常 血 液 循 环, , , ,【病因和分类】 Etiology and Classification,血容量 低血容量性休克,心泵功能障碍 心源性休克,血管缩舒异常 分布性休克, , , ,休 克,休 克,休 克,【病因和分类】 Etiology and Classification,1按病因：低血容量性（失血、失液、创伤） 心源性（心功不全、心肌梗死） 神经源性（剧烈疼痛 、麻醉平面过高、 脊髓损伤等） 感染性（革兰氏阴性杆菌感染为主急 性化脓性腹膜炎等） 过敏性（接触、注射过敏物质） 以上较常见,【病因和分类】 Etiology and Classification,2.按始动因素：低血容量性、心源性、心外阻塞性 、分布性 3.按血流动力学 ：低排高阻型 低动力型（冷休克 ）临床上最常见 高排低阻型 高动力型（暖休克）, 【病理生理】 Pathology and Physiology,（一）微循环障碍 微循环收缩期 微循环扩张期 微循环衰竭期, 【病理生理】 微循环收缩期（休克早期、代偿期）,微循环扩张期（淤血缺氧期）,1.维持血压，血压下降不明显或不下降 2.体内血液重分布-大脑、心脏血液供 应正常 3.组织缺血、缺氧, 【病理生理】 微循环收缩期, 【病理生理】 微循环收缩期,“自身输血”：当机体有效循环血量减少时，通过神经体液调节使小静脉和肝、脾储血库收缩，减少血管床容纳的血量以增加回心血量和维持动脉血压。 “自身输液”：在休克早期，由于毛细血管前阻力大于毛细血管后阻力，导致毛细血管静水压降低，使得组织液进入毛细血管，以增加回心血量，起到“自身输液”的作用。, 【病理生理】 微循环扩张期（淤血缺氧期、抑制期）, 【病理生理】 循环衰竭期（DIC期、休克失代偿期）,弥漫性血管内凝血DIC 组织细胞自溶、死亡 广泛组织受损 多器官功能受损, 【病理生理】, 【病理生理】 Pathology and Physiology,（二）代谢改变 分解合成加重休克 （三）内脏器官的继发性损害 1肾脏 肾小动脉痉挛 肾小球滤过 尿量 尿比重 管形 肾小管上皮缺血坏死 肾小管阻塞 重吸收 肾衰竭, 【病理生理】 Pathology and Physiology,2. 肺：低灌注、缺氧 损伤肺毛细血管和肺泡上 皮细胞通气血流比例失调出现进行性呼 吸困难急性呼吸窘迫综合症（ARDS) 3. 心脏：心率加快、舒张期缩短 冠状动脉灌流减少，心肌缺血、缺氧 心肌受损心肌坏死和心衰 4. 脑: 休克晚期, 持续血压脑灌注压血流量 脑缺氧丧失对脑血流的调节作用脑水肿 、颅内压升高, 【病理生理】 Pathology and Physiology,5. 肝脏：细胞受损解毒、代谢功能 加重代 谢紊乱及酸中毒 严重时：肝小叶中心区坏死肝功能障碍 肝性脑病肝衰竭 6. 胃肠道：缺血、缺氧屏障功能受损 急性胃粘膜糜烂 应激性溃疡 上消化道出血 肠源性感染或毒血症,休克发展过程中微循环3期的变化,休克早期 休克期 休克晚期,特点,机制,影响,23,【临床表现】 Clinical Manifestation,休克前期：失血 20 精神紧张、烦躁不安 面色苍白、四肢湿冷 脉搏（ 100次分钟）、呼 吸、血压变化不大，但脉压缩小 （ 30mmHg) 尿量正常或减少（25-30ml h） 处理及时休克纠正 处理不及时休克期,【临床表现】 Clinical Manifestation,休克中期：失血达到20- 40 表情淡漠、反应迟钝 皮肤黏膜发绀、花斑、四肢冰冷 脉搏细速（120次分钟）、呼吸 浅促、 血压进行性 尿量 浅静脉萎陷、毛细血管壁充盈时间 延长 代谢性酸中毒,【临床表现】 Clinical Manifestation,休克晚期：失血40 意识模糊、昏迷 全身皮肤、黏膜明显发绀、瘀斑 四肢厥冷 脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱 或不规则 体温不升、无尿 DIC鼻腔、牙龈、内脏出血 进行性呼吸困难呼吸窘迫综合症 继发多系统器官功能衰竭死亡,【临床表现】 Clinical Manifestation,感染性休克 冷休克：外周血管收缩 体温皮肤湿冷 烦躁不安、神智淡漠嗜睡、面色苍白、发绀 呈花斑样 脉搏细数、血压 脉压缩小、尿量骤减 暖休克：较少见，仅见于革兰氏阳性菌感染引起的早 期休克，感染加重也转变为冷休克 神智清楚、面色潮红、手足温暖 血压脉率慢而有力,【辅助检查】 Assistant Examination,1实验室检查 2影像学检查 3B超检查 4血流动力学监测 中心静脉压（CVP）512cmH2O 5. 后穹窿穿刺,【处理原则】 Treatment Principle,围绕一个中心，抓住两个关键，选择与补充血容量为主的各项治疗。 一个中心：改善组织微循环灌注。 两个关键：消除病因，维持有效血液循环量。,【处理原则】 Treatment Principle,1急救（一般紧急措施） （1）处理原发病、伤 （2）保持呼吸道通畅 （3）采取休克体位仰卧中凹位，头和躯 体高20-30度，下肢抬高15-20度 （4）保暖、制动 （5）镇静止痛,【处理原则】 Treatment Principle,2补充血容量（扩容）：是治疗休克的根本措施 原则：及时、快速、足量、缺什么补什么，缺 多少补多少 ，根据监测调节，先晶后 胶晶体液扩容迅速，胶体液扩容持久。,【处理原则】 Treatment Principle,3积极处理原发病： 4纠正酸碱失衡 5应用血管活性药物 6改善微循环 7控制感染 8应用皮质类固醇,诊 断,呼吸和循环骤停的诊断(三无) 无意识 无呼吸 无脉搏,意识丧失对大声呼唤或摇动无反应,呼吸停止胸壁无起伏，口鼻无气流,一看 二听 三感觉,脉搏消失大动脉（颈、股A）搏动消失,步骤: ABC,A (airway)保持呼吸道通畅 B (breathing)进行有效的人工呼吸 胸廓明显抬起 C (circulation)建立有效的人工循环 按压/松开 1:1 80100次/分 按压频率/呼吸频率 单人15:2 双人5:1 D药物,按压时肘部弯曲,按压时不垂直,AHA对“生存链”的解释：,早期识别和启动急救医疗系统（EMS）或联系当地急救反应系统：“呼叫911”（“120”） 早期由旁观者进行CPR：立即进行CPR可使VF的SCA者生存率增加2-3倍 早期进行电击除颤：CPR加3-5分钟内的电击除颤可使生存率增加4975 早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持,【护理评估】 Nursing Assessment,1. 健康史与相关因素 2. 身体状况 (1)全身意识与表情、生命体征、皮肤 色泽及温度、尿量 (2)局部 (3)辅助检查 3. 心理和社会支持状况,【常见护理诊断/问题】 Nursing Diagnosis /Problem,1. 体液不足 2. 气体交换受损 3. 体温异常 4. 有感染的危险 5. 有皮肤受损和意外受伤的危险 6. 心输出量减少 7. 组织灌注量改变,【护理目标】Nursing Goal,生命体征平稳、尿量正常、面色红润、肢体温暖 微循环改善、呼吸道通畅、呼吸平稳、血气正常 体温正常 未发生感染或感染发生后及时发现和处理 未发生意外损伤,【护理措施】 Nursing Implementation,1. 补充血容量，恢复有效循环血量 (1)建立静脉通路 (2)合理补液 (3)严密观察病情变化 (4)准确记录出入量 (5)动态监测尿量与尿比重 (6)专人护理,【护理措施】 Nursing Implementation,改善组织灌注，促进气体交换 （）取休克体位 （）使用抗休克裤 （）用药护理 （）维持有效的气体交换,【护理措施】 Nursing Implementation,观察和防止感染 （）严格执行无菌操作规程 （）按医嘱合理应用有效抗生素 （）避免误吸 （）预防泌尿道感染 （）保持创面或伤口清洁干燥,【护理措施】 Nursing Implementation,维持正常体温 （）监测体温 （）保暖 （）降温 （）库存血的复温,【护理措施】 Nursing Implementation,预防皮肤受损和意外受伤 （）预防压疮 （）适当约束,护理评价Nursing Evaluation,是否生命体征平稳、尿量正常、面色红润、肢体温暖 是否微循环改善、呼吸道通畅、呼吸平稳、血气正常 是否体温正常 是否发生感染或感染发生后被及时发现和处理 是否发生