课件：太阳病辨证论治.ppt

概论,第一节 太阳病辨证纲要,第二节 太阳病本证,第三节 太阳病变证,第四节 太阳病疑似证,第五节 太阳病欲解时,第二章太阳病辨证论治,概 论,一、太阳病的概念,太阳病是外邪侵袭人体，正邪交争于肌表，以脉浮、头项强痛、恶寒为主要临床表现的病证。,要点,病因: 外邪侵袭,病程: 初期阶段,病位: 一身之表,病性: 表证、实证,太阳的生理,足太阳膀胱经，起于目内眦，上额，交巅，络脑，下项，挟脊抵腰至足，络肾属膀胱，它是人体最长，穴位最多的经脉。,足太阳膀胱腑，位于下焦与肾相连，主司气化,太阳阳气的功能：,温煦、防御、司开阖,二、太阳病的分类,分类,中风,伤寒,温病,感受风寒之邪,感受温热邪气,体质强弱不同，感受的邪气性质、轻重不同:,太阳病兼证：,太阳表邪不解又兼有其他证候.,太阳病变证:,因失治误治，或疾病的自然发展，太阳表证已罢，又出现了新的病证。,太阳病疑似证：,某些疾病本属杂病，但在其发展过程中，有时可能会出现一些类似太阳病的表现，而实质并不是太阳病。,三、太阳病的治法,内经“在皮者，汗而发之”。,汗法,中风,伤寒,辛温解表,解肌祛风，调和营卫,桂枝汤,辛温发汗，宣肺平喘,麻黄汤,温病:,辛凉解表,太阳病兼证：,依据主治方剂随兼证而加减,太阳病变证：,辨证论治,四、太阳病的转归,与感邪轻重、体质强弱、治疗当否密切相关。,太阳病的转归,痊愈,传经,变证,第一节 太阳病辨证纲要,一、太阳病提纲,【原文】太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）,脉证,脉浮：外邪侵袭，卫气浮盛于表，向外抗邪,头项强痛：太阳受邪，经气运行受阻,恶寒：外邪束表，卫气被遏，失于温煦肌表,病机：,太阳受邪，卫外失职，正邪交争于表，太阳经气不利,问题一：,太阳病一般恶寒与发热并见，为何提纲证中无发热？,答案：,恶寒是起病即见，而发热往往出现较迟，因卫阳被郁，未能及时达表抗邪，可见暂时不发热，只有卫阳郁闭到一定程度，起而抗邪，才见发热，因此未将发热列为太阳病提纲中。,问题二：,恶寒是太阳病出现最早和贯穿始终的症状，对太阳病具有特异性诊断意义。,“有一分恶寒， 便有一分表证”,刘渡舟医案刘某某，男，50岁。隆冬季节，因工作需要外行，途中不慎感受风寒邪气，当晚即发高烧，体温达39.8，恶寒甚重，虽覆两床棉被仍洒淅恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切脉浮紧有力。 岳美中医案：张某某，女，15岁。发热半年余，体温高达40，多方治疗无效，且但渴不多饮，二便自调，舌淡苔黄，发热恶风，脉见浮缓，时有汗出。,二、太阳病分类中风提纲,【原文】太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者， 名为中风。（2）,脉证,发热：外邪侵袭，卫阳浮盛于外，与邪相争,汗出：风寒袭表，卫外不固，营阴外泄,恶风（寒）:卫失温煦，汗出腠理疏松，不耐风袭,脉缓：,营阴外泄，脉道松驰,（脉浮缓）,病机：风寒袭表，卫外不固，营阴外泄,二、太阳病分类伤寒提纲,【原文】太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒， 体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）,脉证,或已发热：风寒袭表，卫气能及时伸展与邪相争,或未发热：感邪较重，卫阳郁闭较甚，未能及时 达表抗邪。,必恶寒：卫阳郁遏，失于温煦,体痛：卫阳郁遏，营阴郁滞，太阳经气运行受阻,呕逆：表气郁闭，里气不和，胃失和降,脉阴阳俱紧：,脉浮紧：,浮主表，紧为寒,病机：,风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞,伤寒与中风的鉴别：,伤寒：,卫阳郁闭，营阴郁滞,无汗 脉浮紧,（表实证）,中风：,卫外不固，营阴外泄,汗出 脉浮缓,（表虚证）,二、太阳病分类温病提纲,【原文】太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。 若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉 阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾， 语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。 若被火者，微发黄色，剧则如惊癇，时瘈疭， 若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。（6）,温病的提纲：太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。,脉证,发热：温为阳邪，侵袭人体,渴：温热之邪，耗伤阴津 不恶寒（微恶寒）：风热伤卫，卫失外固,病机：,温邪犯表，化热伤津，营卫失和,治法：,辛凉解表,温病误治后的变证：风温,脉证,身灼热：温病误用辛温发汗，助热伤津,脉阴阳俱浮：,脉洪大，邪热充斥内外，鼓动气血运行,自汗出：阳热过盛，逼迫营阴外泄,身重：热伤元气,多眠睡：热盛神明被扰,鼻息必鼾：,邪热壅肺呼吸不利,语言难出：多由神昏及津伤口燥所致,病机：邪热充斥内外,治疗：清热养阴法,邪热炽盛的病证：,误用下法,重伤津液而小便不利,阴精不能上荣于目，加之热扰神明而两目直视,阴亏风动，二便失约而失溲,误用火法,邪热熏灼肝胆，胆液不循常道外溢肌肤而发黄,热动肝风，发如惊痫，时有四肢抽搐,火灼肝胆更重，使黄色晦暗，如烟火熏灼之黄,2、3、6条原文分别作为中风、伤寒、温病的提纲：,中风、伤寒为风寒所伤，最易耗伤阳气恶寒,温病为温热之邪所致，最易伤阴耗液发热而渴 轻微恶寒,三、辨病发于阳与病发于阴,【原文】病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者 ，发于阴也。发于阳，七日愈。发于阴，六日愈， 以阳数七、阴数六故也。（7）,阴阳的区分，关键在于发热之有无：,有发热的属阳,无发热的属阴,发热与否取决于外感疾病过程中正邪斗争的状况,伤寒六经辩证，即根据上述原则划分三阴三阳：,太阳病有发热恶寒,少阳病有往来寒热,阳阳病但热不寒,三阳经病均有发热，说明正气尚旺盛，抗邪有力，属正盛邪实的阳证，即“发于阳”也。,三阴经病通常无热恶寒，甚至肢厥蜷卧,阳虚阴盛，正气虚衰的表现，即“发于阴”也。,祛邪,扶正,四、辨太阳病传变与否,【原文】伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传； 颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。（4） 【原文】伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不 传也。（5）,疾病的传变与否，要以脉证为辨，不应拘泥于日数。,四、辨太阳病传变与否,【原文】太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其 经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传 则愈。（8） 【原文】风家，表解而不了了者，十二日愈。（10）,第二节 太阳病本证,【原文】太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发， 阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热， 鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）,、中风表虚证,（一）桂枝汤证,阳浮而阴弱:,有两方面含义：,脉象,轻按则浮，故称阳浮,重按则弱，故称营弱,脉浮弱（缓）,病机,卫气浮盛，则阳浮,营阴不足，则阴弱,营卫不和,脉证,啬啬恶寒,淅淅恶风,卫失温煦,汗出肌腠疏松,不耐风袭,翕翕发热：,卫阳浮盛于外，与邪相争,汗出：,卫外不固，营阴外泄,鼻鸣干呕：,表邪不解，里气不和,肺气不利,鼻鸣,胃气上逆,干呕,病机：,外邪袭表，卫阳不固，营阴外泄,【治法】解肌祛风，调和营卫,【方药】桂枝汤,桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘）,桂枝 辛温，温经通阳，疏风散寒,芍药 酸苦微寒，敛阴和营,调和营卫,生姜 益脾和胃，辛散止呕，助桂枝调卫,大枣 味甘，补中和胃，助芍药益阴和营,调和营卫,甘草 补中益气，调和诸药,桂、姜配枣、草,辛甘相合，阳气乃生,芍药配枣、草,酸甘相合，阴气乃生,外调营卫，内和脾胃，滋阴和阳，调和气血。,群方之祖,上五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。,煎服调护方法,药后啜粥 温覆微汗 获效停药 未效守方 药后忌口,煎服调护方法,【原文】太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤 主之。（13）,脉证,发热：感受外邪，卫阳浮盛于外，与邪相争,汗出：卫外不固，营阴外泄,恶风：卫失温煦，汗出腠理疏松，不耐风袭,头痛：外感风寒，太阳经气运行不利,风寒外袭，卫外不固，营阴外泄,病机：,【原文】太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故 使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（95）,卫强：,卫气浮盛于体表，与外邪相抗争,发热,营弱：,“阳浮者，热自发”,卫外失职，营阴不能内守,汗出,“阴弱者，汗自出”,荣弱卫强,病机,阳浮而阴弱,营卫不和,发热汗出：,太阳中风证,桂枝汤,【原文】太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风 池、风府，却与桂枝汤则愈。（24）,反烦不解：,病重药轻，服汤后正气得药力之助，欲驱邪外出，正邪相争较剧，致烦闷不解,治疗：,针药并举,先刺风池、风府,疏通经脉以泄邪气,桂枝汤,解肌祛风，调和营卫,【原文】太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以 汗解，宜桂枝汤。（42） 【原文】太阳病外证未解，不可下也，下之为逆， 欲解外者，宜桂枝汤。（44） 【原文】太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝 汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。（15） 【原文】伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者， 可更发汗，宜桂枝汤。（57）,【原文】病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外 不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行 脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）,【原文】病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此 卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）,桂枝汤治疗杂病,刘渡舟医案：李某某，女，53岁。患阵发性发热汗出一年余，每天发作二到三次。前医按阴虚发热冶疗，服药二十余剂罔效。问其饮食，二便尚可，视其舌淡苔白，切其脉缓软无力。辨为营卫不和 ，卫不护营之证。当调和营卫阴阳，用发汗以止汗的方法，为疏桂枝汤： 桂枝9克，白芍9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣12枚，2剂。 服药后，啜热稀粥，覆取微汗而病瘳。 刘渡舟临证验案精选1996：3,一营卫不和,岳美中医案：张某某，女，l5岁，发热半年余，体温高达40，多方治疗无效，且但渴不多欲，二便自调，舌淡苔黄，发热恶风，脉见浮缓，时有汗出。诊为中风证未罢，营卫失和，用桂枝汤3剂，如法服用而痊愈。 桂枝汤类方证应用研究1989：64,二高热,刘少轩医案：林某某。青年渔民，文关岛人。体素健壮，某年夏天午饭后，汗渍未干，潜入诲中捕鱼，回家时汗出甚多，自此不论冬夏昼夜，经常自汗出。曾就诊数处，以卫阳不固论治，用玉屏风散及龙，牡、麻黄根等，后来亦用桂枝汤加黄芪，均梢愈而复发。嗣到某医院诊治，疑有肺结核，经x光透视，心肺正常。经过年余，体益疲乏，皮肤被汗浸成灰白色，汗孔增大，出汗时肉眼可见。汗出虽多但口不渴，尿量减少，流汗时间午、晚多而上午止，清晨未起床前，略止片刻。自觉肢末麻痹，头晕，脉浮缓重按无力。治宜微发其汗而调营卫，处方： 桂枝梢9克，杭白芍9克，炙甘草3克，大枣7枚，生姜9克， 水一碗煎六分。清晨睡醒时服下，嘱少顷再吃热粥一碗，以助药力，静卧数小时。避风。服药后全身温暖，四肢舒畅，汗已止。仍照原方加黄苠15克，服法如前，但不啜粥，连进2剂，竟获全功。其后体渐鲤壮，七年未发。 (福建中医药1961；（5）：35）,三、自汗,第二节 太阳病本证,、中风表虚证,（二）桂枝汤禁例,【原文】桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗 不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16）,桂枝汤：解肌祛风，调和营卫,治疗太阳中风证,脉浮紧，发热汗不出,太阳伤寒证,桂枝汤,方中无麻黄而发汗之力弱,有芍药酸敛而能使邪气闭郁,桂枝汤,【原文】若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以 酒客不喜甘故也。（17）,桂枝汤：辛甘温之剂,辛温助热,甘味助湿,酒客：,湿热内蕴,湿热壅遏胃气上逆,呕,湿热内蕴,桂枝汤,【原文】凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）,桂枝汤：辛甘温之剂,辛温助热，热盛胃逆则吐,热伤血络则吐脓血,内热盛者,桂枝汤,第二节 太阳病本证,（三）桂枝汤证兼证,1.桂枝加葛根汤证,【原文】太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝 加葛根汤主之。（14）,脉证,太阳病，汗出恶风：,风寒外束，营卫不和,项背强几几：,风寒外束，太阳经气运行不利，经脉失于濡养,太阳中风兼太阳经气不舒,【治法】解肌祛风，调和营卫，升津舒筋,【方药】桂枝加葛根汤,桂枝 芍药 生姜 大枣 甘草,解肌祛风，调和营卫,葛根,解表、升津液、舒筋脉,上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。,一项背拘急,刘渡舟医案：刘某某，男，41岁。患病已三月，项背强紧，顾盼俯仰不能自如，自汗出而恶风。间其大便稀溏，每日二三次，伴有脱肛与后重等症。切其脉浮，视其舌苔白润。辨为桂枝加葛根汤证，其大便溏薄，肛肠下坠后重，则为阳明受邪升清不利之象，为“太阳阳明合病”。处方： 桂枝15克，白芍15克，葛根l6克，生姜12克，炙甘草10克，大枣12枚。服药后，不须啜粥，连服7剂，诸症霍然。 (刘渡舟临证验案精选1996；140),二、落枕,程昭寰医案：马某某，男，18岁。患落枕，每年35次，发作时头不能侧顾，项强及有背拘急疼痛，每次发作针刺按摩35次，即能获效。但偶感风寒，旋又发作，偶有汗出，怕风，要求服中药断其根，乃用汤药。就诊时见：舌质淡，苔薄白， 脉浮迟，余曰：疏一方发作时服3剂，再发再服。疏方： 桂枝9克，白芍9克，炙甘草9克，生姜6片，大枣5枚，葛根15克，当归12克。 如此服用2次，遂不再发。 （伤寒心悟1989：81）,2.桂枝加厚朴杏子汤证,【原文】太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加 厚朴杏子汤主之。（43） 【原文】喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。（18）,脉证,发热、汗出、恶风、头痛：,太阳中风证,喘：,风寒迫肺，肺气上逆,病机：,风寒袭表，营卫不和，肺气上逆,【治法】解肌祛风，调和营卫，降气平喘,【方药】桂枝加厚朴杏子汤,桂枝 芍药 甘草 生姜 大枣,解肌祛风，调和营卫,杏仁,苦温，止咳定喘,厚朴,苦辛温，消痰下气平喘,通腑气以降肺气,咳喘（感冒并发肺炎）,刘渡舟医案：刘某某，男，33岁，1994年1月25日初诊。感冒并发肺炎，口服先锋4号，肌注青霉素，身热虽退，但干咳少痰，气促作喘，胸闷。伴头痛，汗出恶风，背部发凉，周身骨节酸痛，阴囊湿冷，舌苔薄白，脉来浮弦。证属太阳中风，寒邪迫肺，气逆作喘。法当解肌祛风，温肺理气止喘。 桂枝10克，白芍10克，生姜10克，炙甘草6克，大枣12克，杏仁10克，厚朴15克。 服药7剂，咳喘缓解，仍有汗出恶风，晨起吐稀白痰。上方桂枝、白芍、生姜增至12克。又服7剂，咳喘得平，渚症悉除。医院复查，肺炎完全消除。,3.桂枝加附子汤证,【原文】太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风， 小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤 主之。（20）,脉证,汗漏不止：,过汗伤阳，阳虚失于固摄,恶风：,表邪不解 阳虚失于温煦，腠理不固，不耐风袭,小便难：,阳虚不能化气行水，汗多阴亏化源不足,四肢微急难以屈伸：,阳虚失于温煦，阴虚失于濡润,病机：表证不解，阳气不足，阴亦虚弱,治法：扶阳解表,方药：桂枝加附子汤,桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草三两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 附子一枚 （炮，去皮，破八片）,桂枝 芍药 生姜 大枣 甘草,解肌祛风，调和营卫,附子,温经扶阳 固表止汗,一阳虚漏汗,余无言医案；顾某，卫气素虚，皮毛不固，动则汗出，忽感风邪始则啬啬恶寒，淅淅恶风，继则翕翕发热，头项强痛，腰臀痠楚，间以恶心，自汗淋漓。迁延两日，病势有增，四肢拘急，屈伸不利，手足发凉，十指尤冷。延余就诊，见其面带垢晦，怯手，缩足，自汗颇多，气息微喘。此太阳表证，卫虚未厥，必需一鼓而克之，否则顾此失彼，难保无肢厥抓沉之虞。乃处以桂枝加附子汤： 桂枝9克，赤芍12克，炙甘草7克，熟附片15克，生姜4克，大枣10枚。 1剂而愈。 (江苏中医1959；（5）：16),6.桂枝新加汤证,【原文】发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药 生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）,脉证,身疼痛：,气血不足，筋脉失养；表邪未尽,脉沉迟：,气血不足，营阴耗伤,发热汗出恶风：,病机：营卫不和，气营不足，经脉失养,太阳中风证,治法：调和营卫，益气和营,方药：桂枝新加汤,桂枝三两（去皮） 芍药四两 甘草二两（炙） 人参三两 大枣十二枚（擘） 生姜四两,桂枝 芍药 生姜 大枣 甘草,人参,益气生津,解肌祛风调和营卫,（四两） 益阴和营养血,借其辛散之力走于外，令全方益气养血作用达于体表，补而不滞,第二节 太阳病本证,二、伤寒表实证,（一）麻黄汤证,【原文】太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛， 恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）,脉证,发热：,风寒袭表，卫阳外浮与邪气相抗争,恶风（寒）：,风寒袭表，卫阳被遏，失于温煦,无汗：,风寒袭表，卫阳郁遏，营阴郁滞,头痛身疼腰痛骨节疼痛：,风寒束表，太阳经气不利,喘：,肺合皮毛，风寒袭表，肺气不利,伤寒八证,病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气失宣,治法：发汗解表，宣肺平喘,方药：麻黄汤,麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草一两（炙） 杏仁七十个（去皮尖）,麻黄：,辛温发汗，宣肺平喘,桂枝：,辛甘温解肌祛风，助麻黄发汗,杏仁：,味苦性温 ，降气平喘,甘草：,甘微温，调和诸药，缓麻桂之性,上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。,煎服方法,太阳伤寒与太阳中风鉴别 ：,发热、恶风寒、头痛、脉浮,（风寒袭表，营卫失调）,中风证：,（卫阳不固，营阴失守）,汗出、脉浮缓,伤寒证：,无汗、脉浮紧,（卫阳被遏，营阴郁滞）,表虚证,表实证,【原文】太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者， 外已解也。设胸满胁痛者，与小柴湖汤。脉但 浮者，与麻黄汤。（37）,太阳病日久 的三种转归,脉浮细而嗜卧者，外已解也：,外邪已解，正气尚未全复,胸满胁痛者：,邪由太阳传入少阳,脉但浮者：,邪未内传，亦未外解,【原文】太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛， 八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微 除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然 者，阳气重故也。麻黄汤主之。（46）,脉浮紧，无汗，发热，身疼痛,太阳伤寒证,麻黄汤(发汗解表,宣肺平喘),其人发烦目瞑:,药后二种反应,正气得药力相助，与邪相争剧烈,剧者必衄，衄乃解:,阳郁过甚，化热损伤阳络,表邪随衄而解,【原文】太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄 者愈。（47） 【原文】伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄 汤主之。（55）,【原文】脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51） 【原文】脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（52）,伤寒表实,刘渡舟医案；刘某某，男，50岁。隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒之邪，当晚即发高烧，体温达398，恶寒甚重，虽覆两床棉破，仍洒晰恶寒，发抖，周身关节无一不疼，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力，此乃太阳伤寒表实之证。冶宜辛温发汗，解表散寒。用麻黄汤：麻黄9克，桂枝6克，杏仁12克，炙甘草3克，1剂。服药后，温覆衣被，须臾，通身汗出而解。 (刘渡舟临证验案精选1996：1）,第二节 太阳病本证,二、伤寒表实证,（二）汗法禁例,【原文】咽喉干燥者，不可发汗。（83） 【原文】淋家不可发汗，汗出必便血。（84） 【原文】疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。（85） 【原文】衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧， 直视不能眴，不得眠。 （86） 【原文】亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。 （87） 【原文】汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼， 与禹余粮丸（88） 【原文】病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。（89）,发汗,淋家,湿热下注久则伤阴,疮家,气血两伤,衄家,亡血家,汗家,病人有寒,中焦虚寒,气血虚弱,阴血不足,阴血阳气损伤,咽喉干燥,阴液不足,汗法禁例,表证 误下,心悸：阳虚心神不能自主,身重：阳气损伤，不能充周身,自汗出乃解,补其虚，正气来复， 气血充沛，津液自和,脉微：主阳虚,【原文】脉浮数者，法当汗出而愈，若下之， 身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。 所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实， 津液自和，便自汗出愈。（49）,身疼痛,脉浮紧,迟中迟，不可发汗,麻黄汤发汗,荣血不足,【原文】脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。 假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以荣气 不足，血少故也。（50）,第二節 太陽病本證,（三）麻黄汤证兼证,【原文】太陽病，項背強几几，無汗惡風，葛根湯主之。（31） 葛根汤方 葛根四兩 麻黃三兩（去節） 桂枝二兩（去皮） 芍藥二兩 甘草二兩（炙） 生薑三兩（切）大棗十二枚（擘）,脉证,太阳病，无汗恶风：,风寒外束，卫遏营郁,项背强几几：,风寒外束，太阳经气运行不利，经脉失于濡养,太阳伤寒证兼太阳经气不利,病机：,风寒外束，卫遏营郁，太阳经气不利,治法：,辛温解表，升津舒经,方药：葛根汤,桂枝 芍药 生姜 大枣 甘草：,解肌祛风，调和营卫,麻黄：,发汗解表,葛根：,解表、升津液、舒筋脉,主药,麻桂配伍：,可治无汗之表实,芍药甘草 ：,补阴津之不足,姜枣草 ：,补脾胃，资汗源,上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。余如桂枝法將息及禁忌。諸湯皆仿此。,煎服方法,太阳中风证项背强几几 桂枝汤葛根 太阳伤寒证项背强几几 麻黄汤葛根,葛根汤是桂枝汤加葛根与麻黄,？,思考一：,原因有三：,3、桂枝汤中芍药、大枣、生姜酸甘化阴，以利项背强几几的解除。,2、麻黄汤为发汗峻剂，项背强几几的形成是筋脉失养所致，若再用麻黄汤发汗，恐过汗伤阴，可使项背强几几加重。,1、本证无喘，故不用杏仁,思考二： 张仲景使用葛根汤治疗本证，为我们临床中治疗疾病时制定什么样的指导原则,？,指导原则,1.有效 2.副作用小,葛根汤证与桂枝加葛根汤证比较:,相同点： 项背强几几 不同点: 桂枝加葛根汤证-表虚-有汗（无麻黄） 葛根汤证-表实-无汗（有麻黄）,医案分析,刘渡舟医案：李某，男，38岁。患顽固性偏头痛二年，久治不愈。主诉：右侧头痛，常连及前额及眉棱骨。伴无汗恶寒，鼻流清涕，心烦，面赤，头目眩晕，唾眠不佳。诊察之时，见病人颈项转动不利，问之，乃答曰：颈项及后背经常有拘急感，头痛甚时拘紧更重。舌淡苔白，脉浮略数。 遂辩为寒邪客于太阳经脉，经气不利之候。治当发汗祛邪，通太阳之气，为疏葛根汤：麻黄4克，葛根18克，桂枝12克，白芍12克，炙甘草6克，生姜12克，大枣12枚。 麻黄、葛根两药先煎，去上沫，服药后覆取微汗，避风寒。3剂药后，脊背有热感，继而身有小汗出，头痛、项急随之而减。原方再服，至15剂，头痛、项急诸症皆愈。,【原文】太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。 （32） 【原文】太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。 （33）,病机：风寒袭表，太阳经输不利，内迫阳明,原文分析：,风寒袭表,内迫阳明胃肠,大肠传导失职,下利,胃气上逆,呕吐,太阳,阳明,使入里之邪从表而解,逆流挽舟之法,【原文】太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。 （38） 大青龍湯方 麻黃六兩（去節） 桂枝二兩（去皮） 甘草二兩（炙） 杏仁四十枚（去皮尖） 生薑三兩（切） 大棗十枚（擘） 石膏如雞子大（碎）,原文分析:,本条分两部分理解:,一、大青龙汤证治：,脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出：,太阳伤寒证,烦躁：,寒邪闭表，阳郁化热，郁热扰心:,内有郁热,不汗出而烦躁:,“而”表因果关系,外有风寒，内有郁热（表寒里热证）,病机:,治法：,外散风寒，内清郁热,以发汗为主,方药：,大青龙汤,大青龙汤,伤寒论中发汗力量最强的方剂,麻黄六两,寒邪闭郁严重，不重用麻黄不足以开表发汗,石膏鸡子大,清里热,重用麻黄，启闭发汗,轻用石膏，兼清里热,姜、枣、草：,补脾胃、资汗源,寒热互制,龙升雨降，邪热顿除,原文分析:,本条分两部分理解:,二、大青龙汤禁例：,“脉微弱，汗出恶风者，不可服之”,脉微弱：,微，阳气虚鼓动无力,弱，真阳虚衰,汗出：,阳不摄阴,恶风：,表阳不足，失于温煦,表虚、里虚或表里俱虚者禁服,误服则亡阳伤阴，肌肤、筋脉失于温养,厥逆、 筋惕肉瞤,煎服方法,1.取微汗出为佳 2.若一服汗出者，停后服 3.若汗出多者，可用温