课件：神经相关性癌痛的治疗总结.ppt

神经相关性癌痛的治疗,哈尔滨医科大学附属第二医院,神经根性痛,根性神经痛(radicular neuralgia)是由于脊神经根特别是背根神经节(dorsal root ganglion，DRG)受到某种伤害性刺激而引起的疼痛 最常见的伤害性刺激是机械压迫、炎性刺激、神经损伤,2,神经根性痛的机制,神经根组织水肿和纤维变性是神经根失功能的重要病理形态学基础 神经根痛与神经根传导特性的损害-神经的完整性破坏 神经根营养障碍 神经根组织受压导致的神经根纤维结构破坏、神经根营养障碍、神经内水肿形成和轴浆运输障碍是神经根痛的重要病理生理学过程,3,神经病理性痛( neuropathic pain),是指中枢神经系统和周围神经系统原发性疾病或功能障碍而引起的疼痛综合征 它是一个包含多种类型疼痛的临床群体,其发病机制相当复杂,临床表现具有一定特色,可累及神经系统的许多部位 如周围神经损伤(糖尿病周围神经病变、带状疱疹后神经病变、创伤导致的周围神经损伤、遗传代谢性疾病等) 中枢神经损伤(中风、脊髓损伤、多发性硬化等)都可导致不同类型的神经病理性痛,4,神经病理性痛的临床特点,进行性的自发性疼痛(spontaneous pain)或诱发性疼痛(evoked pain),通常表现为烧灼样、电击样和刀刺样疼痛 痛性感觉异常(或痛觉超敏,allodynia),在病理状态下,一些原本对正常神经组织为非伤害性的刺激,如轻触、温热、凉等刺激可引起病变区强烈的疼痛,称为痛性感觉异常 痛觉过敏( hyperalgesia),较弱的伤害性刺激即可引起长时程的强烈疼痛,5,Attal N, Bouhassira D. Neuropathic pain: experimental advances and clinical app lications. Rev Neurol ( Paris) , 2004; 160: 199-203.,神经病理性痛的临床特点(续),感觉缺失、感觉迟钝、感觉异常 牵涉性疼痛 伴随异常的交感兴奋,6,Attal N, Bouhassira D. Neuropathic pain: experimental advances and clinical app lications. Rev Neurol ( Paris) , 2004; 160: 199-203.,机制,外周伤害性感受神经元变的敏感化( sensitization) ,自发性放电增强、对自然刺激反应增强(阈值减低) 异位放电( ectopic discharge)是痛觉异常的电生理基础 近年来的研究发现在神经病理性痛的病理状态下,末梢感受器、DRG及轴突损伤区有多种物质的变化,包括Na+、Ca2+ 、K+等电压门控离子通道、受体、各种神经肽、酶、神经递质和细胞表面分子都有不同程度的上调或下调,7,Baron R. Peripheral neuropathic pain: frommechanisms to symp toms. Clin J Pain, 2000;16(2 Supp l) : S12-20.,交感神经与感觉神经之间的耦联,周围神经完全损伤后受损交感节后纤维与传入神经末梢间 周围神经部分损伤后未受损的交感节后纤维与传入神经末梢间 周围神经损伤后交感神经纤维与DRG 神经元胞体间 组织炎症后交感节后纤维与传入神经末梢间,8,交感神经的作用,交感节后神经纤维支配对于神经损伤后的痛觉过敏、感觉异常及异位电活动的形成具有启动和兴奋作用 NA 也可以介导组织炎症后伤害性传入神经元和感受器的敏感性 交感神经在疼痛的发生上不起作用,但交感神经纤维的活化可导致伤害感受器敏感,从而加重疼痛和痛性感觉异常,9,Baron R. Neuropathic pain. The long path from mechanisms to mechanism-based treatment. Anaesthesist, 2000, 49: 373-386.,癌性疼痛的发生机制,肿瘤压迫神经是疼痛的主要原因 肿瘤浸润神经、血管、肠管 癌骨转移，侵犯脊神经根或肋间神经 癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜 手术和放疗造成疼痛区新的疼痛源 癌瘤腹腔内种植可产生腹痛 肠肿瘤致使消化道梗阻可致腹痛,10,内脏痛的特点,真实的内脏痛具有模糊、弥散和难以精确描述的特点 疼痛大都位于身体的中线部位，下胸部或上腹部水平 内脏痛往往伴有自主神经反应 还会有强烈的情绪反应,包括焦虑、恐惧甚至是濒死感 持续内脏痛伴有抑郁、自杀倾向,11,难治性癌症疼痛的评价,导致疼痛的病因难以去除，如晚期肿瘤已扩散，肿瘤难以消除或控制 与疼痛的病理分型有关，如神经病性疼痛，一般肿瘤侵犯神经丛或神经干，或与交感神经相关的疼痛问题均较难以治疗 病人的痛阈下降，感觉倒错等 疼痛对阿片类药物不反应或部分反应 疼痛与肿瘤危象有关，如病理性骨折、肠梗阻等 肿瘤导致的部分疼痛综合症，如臂丛神经综合症、颅底转移癌症疼痛综合征、盆腔癌症疼痛综合征等 严重的疲劳和衰弱,12,癌症疼痛对阿片类药物的反应,阿片半反应性疼痛 软组织炎症 肌肉内肿瘤侵润 骨转移 神经病性疼痛（多为脊神经） 颅内肿瘤致颅内压增高 与活动有关的疼痛 阿片抗药性疼痛 神经病性疼痛（多为交感神经痛） 肌肉痉挛（包括平滑肌）,13,对镇痛药物反应不佳的因素,疼痛机制 肌肉痉挛 神经病性疼痛 疼痛机制难以识别的疼痛 骨转移疼痛 疼痛特点 易伴有爆发痛的疼痛（活动、吞咽、排便等） 浅表烧灼痛 刺痛或撕裂痛 病人接受过高剂量的阿片类药物 不能正确报告疼痛 心理障碍 失眠、疲劳、精神过度紧张 有药物依赖史,14,治疗原则,联合各种治疗方法-机制复杂、一般非单一机制导致疼痛、单一治疗药物效果差 个体化治疗方案-根据可能的疼痛机制选择相应的治疗方法、联合用药、联合不同的治疗技术,15,药物治疗,阿片类药物 非甾体抗炎镇痛药物 抗抑郁药物 抗惊厥药物 NMDA受体拮抗剂 受体阻断剂,16,Advances in Neuropathic Pain,抗抑郁药物镇痛的原则,单一用药 小剂量开始使用 个体化原则 采用作用机制复杂的药物 副作用小,17,多种作用机制的抗抑郁剂优于单一作用机制,副作用少 起效快 治疗谱广 单一作用机制 (如SSRIs) 多种作用机制 (如TCAs) 理想抗抑郁药,18,Baron R. Peripheral neuropathic pain: frommechanisms to symp toms. Clin J Pain, 2000;16(2 Supp l) : S12-20.,抗惊厥药物,治疗神经痛 大多需联合用药 不同神经痛需要滴定 不同抗惊厥药物作用靶点不同，需及时更换 仅能缓解疼痛，不能根治，需长期用药 关注副作用,19,常用药物,卡马西平-多用于三叉神经痛 加巴喷丁-多种神经痛有效 普瑞巴林-副作用较少、作用更好的抗惊厥药物，但价格昂贵 氯硝西泮-主要用于偏头痛、颅神经痛、及面神经痛,20,微创介入治疗,星状神经节阻滞 胸交感神经阻滞 内脏大小神经阻滞 腹腔神经阻滞 腰交感神经阻滞 上腹下神经阻滞 奇神经节阻滞 神经根阻滞或毁损,21,微创介入治疗的价值,靶点局部治疗，副作用可控，对患者全身影响相对小些，身体状态要求低。 可以对局部肿瘤毁损，降低了肿瘤对神经、组织、器官的伤害性刺激 C型臂、CT下定位，准确、可控、并发症低,22,食管癌引起的内脏痛,食管癌局部侵润 支架扩张引起的胸骨后疼痛 心丛、肺丛参与疼痛的传递 以难以描述的深部、胀痛为主，患者常坐卧不安 容易导致焦虑、抑郁状态，及自杀倾向 单用阿片类药物效果不佳 一般需要联合抗抑郁药物 微创治疗具有损伤小、效果好、减少镇痛药物的特点,23,上腹下神经丛阻滞,盆腔良恶性疼痛 对肿瘤导致的会阴下坠痛有效 治疗与内脏痛相关盆腔痛,24,神经根阻滞,三叉神经 枕神经 舌咽神经 颈神经根 胸神经根 腰神经根 腰丛、骶丛、坐骨神经、股神经、闭孔神经等,25,CT或C臂引导下奇神经阻滞,交感神经丛的最末端 国内外治疗会阴痛主要技术 适应症还需要临床的积累 对会阴局部疼痛有治疗效果 有些会阴癌痛需要复合其他神经阻滞治疗 经骶尾骨椎间盘路径技术,26,胸壁肿瘤引发的癌痛,转移性肿瘤侵犯胸壁 常常破坏相应的肋骨、肋间神经 靠近椎体和肋骨小头前的肿瘤会影响胸交感神经系统 疼痛加重常常是肿瘤扩散的结果 微创治疗是安全有效的方法，可以增强疗效、减少药物镇痛不足的问题,27,经皮锥体成形术,1984年在法国首先报道 1993年美国第一例手术 目前是治疗锥体血管瘤、骨质疏松压缩骨折、骨转移的注意微创治疗方法 在C型臂X线机或CT引导下，经皮穿刺置入钢针，注入添加照影剂的骨水泥,28,典型病例,女性、62岁、宫颈癌术后2年 下腹、左下肢疼痛7个月 经历较规范的三阶梯止痛治疗 因疼痛加剧、口服阿片类药物的剂量加大，副作用明显，且疼痛控制欠佳 采用硬膜外注入局麻药物、静脉内给予吗啡持续输注 口服加巴喷丁100mg、bid.,29,治疗,停止使用硬膜外给药 降低静脉内输注吗啡 增加芬太尼透皮贴剂 逐渐增加加巴喷丁剂量 联合应用非甾体抗炎镇痛药物 局部介入治疗 疼痛降低、可以下地活动,