课件：第九节闭经成教.ppt

闭 经 广州中医药大学妇科教研室 赵秋生,目的要求： 掌握：闭经的定义及诊断、辨证论治。 熟悉：闭经的病因病机与鉴别诊断。,定 义,女子年逾16周岁，月经尚未来潮。或月经周期已建立后又中断6个月以上或月经停闭超过了3个月经周期者，称为闭经。前者称原发性闭经，后者称继发性闭经 。,附:七版西医学教材的定义 （全国高等医药教材建设研究会规划教材）,原发性闭经：年龄超过16岁(有地域性差异)，第二性征已发育，或年龄超过14岁，第二性征尚未发育，且无月经来潮者。 继发性闭经：指正常月经建立后月经停止6个月，或按其自身原有月经周期计算停止3个周期以上者。,素问阴阳别论：最早记载“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。” 素问腹中论：创妇科第一首方“四乌賊骨一芦茹丸”，治疗血枯经闭，至今应用。 金匮要略.妇人杂病脉证并治：认为“因虚、积冷、结气”是“经水断绝”即闭经的原因。 陈素庵妇科补解.调经门：特别提出痰滞、肾虚、津液耗伤引起闭经的论述，发展和完善了闭经的闭经的病因病机。 傅青主女科：提出“经本于肾”、“经水出诸肾”的观点，为从肾治疗虚证闭经等月经病提供了理论根据。,生理性闭经不作病论,青春期前； 妊娠期; 哺乳期; 绝经前后的月经停闭不行; 月经初潮后1年内，偶尔停闭不行，无其它不适者。,非药物所能取效者,处女膜闭锁 阴道横隔 先天禀赋缺陷，生殖脏器阙如 后天器质性损伤,病理性闭经,器质性病变先天性生殖器官发育不全或缺如（无卵巢、无子宫）、处女膜闭锁；后天损伤：如盆腔放疗、子宫切除、双侧卵巢切除、内膜损伤、宫颈/宫腔粘连、卵巢早衰、席汉氏病、垂体肿瘤等。 下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常特发性闭经、精神性闭经、运动性闭经、多囊卵巢综合征、闭经溢乳综合征等。,原发性闭经 主要见于：无子宫，始基子宫，特纳氏综合征等。 特纳氏综合征因性染色体异常引起，缺少一个X染色体或其分化不完全。表现为卵巢不发育，原发性闭经及第二性征发育不良。患者身材矮小，常有蹼颈、盾胸、后发际低、肘外翻、腭高耳低、鱼样嘴等临床特征，可伴主动脉缩窄及肾、骨骼畸形。,继发性闭经 主要见于：阿谢曼氏综合征、 席汉氏综合征、 闭经溢乳综合征、 多囊卵巢综合征、 卵巢早衰、 生殖道结核及精神心理因素引起的中枢神经及丘脑下部功能失常等。,阿谢曼氏综合征是子宫性闭经中最常见的原因。因人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤引起。 席汉氏综合征属垂体梗死。因产后大出血休克，使垂体缺血坏死，促性腺激素分泌细胞坏死，出现闭经、无乳、性欲减退、毛发脱落等症状，第二性征衰退，生殖器官萎缩，还可有基础代谢率降低症状。,闭经溢乳综合征催乳素升高引起（PRL25），主要表现为月经紊乱及不育、溢乳、闭经、头痛、眼花及视觉障碍等。 多囊卵巢综合征 卵巢早衰女性40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或医源性损伤导致卵巢功能衰竭。以低雌激素和高促性腺激素为特征，临床表现为继发性闭经，常伴围绝经期症状。,下丘脑性闭经：1）精神应激：精神压抑、紧张、忧虑、环境改变、劳累等。 2）体重下降和精神厌食 3）运动性闭经 4）药物性闭经 5）颅咽管瘤,闭经分类,病因病机,冲任气血失调,虚精血不足 血海亏虚 无血可下,冲任不通实 胞脉受阻 血不得下,素体不足 饮食劳倦 损伤脾胃 思虑过度 气血虚弱 大病久病 耗血伤精 经产虫积 闭经 禀赋不足 精气不充 房事不节 肾气亏虚 产育过多 冲任失养,素体不足 营阴亏耗 失血伤阴 火逼水涸 阴虚血燥 久病大病 血海枯竭 经产外感风冷寒湿 血为寒凝 经产内伤寒凉生冷 瘀阻充任 气滞血瘀 闭经 七情所伤 肝失疏泄 气滞血瘀 肥胖妇人 脂膜闭塞冲任胞脉 素体脾虚 痰湿阻滞充任二脉 痰湿阻滞 饮食不节,诊治要点及预后,症状：“定义”； 病史：了解停经前月经情况，有无精神刺激、学习紧张、环境改变、药物，产后出血史、宫腔手术史。经闭时间，经闭后出现症状。原发性闭经需了解生长发育情况等。有无周期性下腹痛、头痛及视觉障碍，有无溢乳、厌食、恶心等。 排除生理性闭经，注意与妊娠相鉴别。,诊断要点,体征： 全身检查：体质，发育，营养，毛发，第二性征的发育等。 妇科检查 ：内外生殖器的形态、发育情况。 辅助检查：BBT、性激素检查 B超 CT、MRI 内窥镜（宫腔镜、腹腔镜） 诊断性刮宫 特殊检查：染色体，甲状腺、肾上腺功能检查。,特殊检查： 子宫功能检查：雌、孕激素试验，内膜活检、宫腔 镜、子宫造影； 卵巢功能检查：基础体温、阴道细胞、宫颈粘液、 激素测定，内膜活检； 垂体功能检查：激素测定，垂体兴奋试验， 蝶鞍CT或MRI ； 其他：染色体、甲状腺功能、17-羟、17-酮、B超。,鉴 别 诊 断,少女停经：初潮后的一段时间 育龄期停经：妊娠 围绝经前停经：绝经 避年：月经一年一行无不适，不影响生育。 暗经：终身不行经，无不适，但能生育。,辨 证 论 治,辨证：治疗前必先求因明确闭经原因，对因治疗。辩证应以全身症状为依据，结合病史及舌脉，分清虚、实。,治疗：虚则补之；实则通之 虚证补而通之：补肾、健脾、养血等滋养冲任。 实证泻而通之：活血、理气、化痰等疏通冲任。 注意：闭经者虚多实少，忌盲目破血通经。寓攻于补，寓补于攻。用补药应补而不腻，应补中有行，以利气血化生。,卵巢早衰难治之证 先天生殖器官阙如预后差,1、气血虚弱,妇科证候：月经周期延迟、量少、色淡红、质薄，渐至经闭不行。 全身证候：神疲、头晕、心悸等气血亏虚证候。 治 法：益气养血调经。 方 药：人参养荣汤。 四君子汤 +黄芪 陈皮 桂心 熟地 当归 白芍 五味子 远志 若见营阴暗耗，心火偏亢，兼见心悸失眠，多梦。宜养心阴和血脉，方用柏子仁丸：柏子仁 熟地 续断 泽兰 牛膝 卷柏,2、肾气亏损,妇科证候：年逾16岁尚未行经，或月经初潮偏迟，时有月经停闭，或月经周期建立后，由月经周期延后、经量减少至月经停闭；或体质虚弱，全身发育欠佳，第二性征发育不良。 全身证候：腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿频多等肾气虚证侯 治 法：补肾益气，调理充任。 方药：加减苁蓉菟丝子丸加淫阳藿、紫河车。 熟地 当归 枸杞子 菟丝子 覆盆子 桑寄生 肉苁蓉 艾叶 肾阳虚者加巴戟、补骨脂、仙灵脾、紫河车、川椒、鹿角霜等,若见面色萎黄，带下量少，头晕目眩，或阴道干涩，毛发脱落，或手足心热，舌红，苔少。脉细数乏力或细涩，为肝肾不足，治宜补肝养肾调经。方用归肾丸加何首乌、川牛膝、鸡血藤。 当归 熟地 山萸肉 山药 杜仲 枸杞 菟丝子 茯苓 面色憔悴，肌肤枯萎加何首乌、阿胶、鸡血藤。疲乏无力加人参、白术。小腹凉、夜尿多加益智仁、仙茅、仙灵脾。腰膝酸软加木瓜、续断、龟板。 。,3、阴虚血燥,妇科证候：月经周期延后、经量少，色红质稠，渐至月经停闭不行。 全身证候：五心烦热，颧红唇干，盗汗甚至骨蒸劳热阴虚内热证候。 治 法：养阴清热调经。 方药：加减一阴煎加丹参、黄精、女贞子、香附。 生地 熟地 白芍 麦冬 知母 地骨皮 炙甘草 潮热加鳖甲、青蒿。自汗加生牡蛎。盗汗加浮小麦。夜卧不眠加黄连、合欢皮。心烦心悸加柏子仁、珍珠母。咳血加桑叶、百合、白及。结核病未愈应坚持抗结核治疗。,3、气滞血瘀,妇科证候：月经停闭不行，胸肋、乳房胀痛，精神抑郁，少腹胀痛拒按，烦躁易怒，舌紫暗，有瘀点，脉沉弦而涩。 全身证候：气滞血瘀证候。 治 法：活血理气，祛瘀通经。 方 药：血府逐瘀汤。 当归 川芎 赤芍 生地 桃仁 红花 柴胡 枳壳 桔梗 牛膝 甘草 小腹不温，腰腹冷痛去生地、红花加小茴香、肉桂、五灵脂。少腹疼痛拒按加延胡索、姜黄、三棱。小腹热痛加败酱草、丹皮、大黄。身重疲乏无力加人参、黄芪。久治不愈加蜈蚣、全蝎。 膈下逐瘀汤,4、痰湿阻滞,妇科证候：月经延后，经量少，色淡质粘稠渐至月经停闭。 全身证候：形体肥胖，胸闷泛恶，纳少痰多或带下量多，色白，苔腻，脉滑等痰湿证候。 治 法：健脾燥湿化痰，活血通经。 方 药：四君子汤合苍附导痰丸加佛手散。 若痰湿已化，月经未行加卷柏、牛膝、泽兰、红花。 疲乏无力加人参、黄芪。嗜睡加石菖蒲。带下量多加车前子、黄柏。便秘加蚕砂、莱菔子,结语,闭经有原发、继发之分。 其病因病机有虚实二因，虚者精血不足，血海空虚，无血可下；冲任胞脉被阻，经血不得下行。 诊断应排除生理性闭经。并结合妇科检查、辅助检查以明确病变部位。 临证治疗，虚者补而通之，实者泻而通之。 因全身疾病而致经闭者，应先治其病，病愈则经自调。,西医治疗 孕激素 雌-孕激素 克罗米芬 HCG 溴隐停 手术治疗,其他治疗 单方 针灸 转归预后 预防及调护,病例 李某，女，35岁，已婚。 主诉：月经停闭一年余。 现病史：患者近二年来月经延期，每24个月一至，量少，色淡红。现停经一年余，面色憔悴，肌肤不荣，眼眶黯黑，头晕耳鸣，腰痠膝软，烘热汗出，阴中干涩，阴毛腋毛稀疏，舌淡红，苔少，脉沉弦细。 妇科检查：外阴阴道粘膜平滑、充血，宫颈光滑，子宫稍小，质中，活动可，无压痛，双附件未见异常。 辅助检查：E2和P下降，FSH和LH升高。 诊断？辨证？治法？代表方？药物？,肾虚面部望诊有何特点？,晦暗黑褐而无华之色，属肾之本色。 面色黄而晦暗脾肾两虚，肾虚为主 面颊、眼眶、额部晦暗和黯斑肾虚 环口、唇口黯黑为肾虚、冲任亏损。,如何理解？,“环口、唇口黯黑为肾虚、冲任亏损。”,冲任脉与督脉交会于唇口，肾之精气不足，则唇口不荣，而艰于生育。,介绍刘奉五妇科经验,瓜石汤 药物组成：瓜蒌 石斛 生地 玄参 麦冬 瞿麦 车前子 益母草 马尾连 牛膝 方剂主治：阴虚胃热所引起的月经稀发后错或血涸经闭。 方剂功效：滋阴清热，宽胸和胃，活血通经。 本方以瓜蒌、石斛为主药，瓜蒌甘寒润燥，宽胸利气；石斛甘淡微寒，益胃生津，滋阴除热；合奏宽胸润肠，利气和胃之效。另加玄参、麦冬滋阴增液；用生地滋阴生血；瞿麦、车前子活血通经；益母草偏寒，通经活血之中又能生津液；马尾连（或栀子）清胃热，热去则津液能自生；牛膝引血下行，以期经行血至之目的，总之，全方以滋阴清热，宽胸和胃之力而达到活血通经的目的。,介绍刘奉五妇科经验,四二五合方 组成：熟地 当归 白芍 川芎 枸杞子 菟丝子 车前子 覆盆子 五味子 仙灵脾 仙茅 牛膝 功效：养血益阴，补肾生精 主治：血虚肾亏所引起的闭经，或席汉综合症。 按语：本方专治血虚肾亏所引起的闭经，或产后大出血所引起的席汉综合症。用五子衍宗丸补肾气，合二仙补肾壮阳，五子与二仙合用目的是即补肾阳又肾阴，补肾阳能鼓动肾气，补肾阴能增加精液。与四物汤合方以加强养血益阴之效，再加牛膝能补肾通经。 本方的功能不在于通而在于补。,附 多囊卵巢综合征,多囊卵巢综合征主要是由于下丘脑垂体卵巢轴及肾上腺等的内分泌活动异常，导致卵巢长期不排卵。 临床表现：闭经、月经稀发或不规则子宫出血以及不孕、多毛、肥胖等症状。 多按闭经、月经不调、不孕等病辨证治疗,病因及机理,西医对多囊卵巢综合征病因尚未肯定。 目前认为主要由于下丘脑垂体卵巢轴功能障碍，及卵巢自身类固醇激素合成转化代谢过程中生物酶缺乏所致，宜可能与肾上腺皮质功能、高胰岛素血症和胰岛素抵抗及染色体异常等因素有关。,病因病机,中医认为主要是肾冲任胞宫之间生克制化关系的失调，而肾虚又是主要因素。肾虚天葵迟至，脾虚内生痰湿，阻塞冲任，胞脉不畅，血行瘀滞，致月经停闭、稀发、量少或紊乱,病因病机,先天不足 阴阳失衡 禀赋素弱 肾虚 冲任不盛 年少多病 血海不盛 形体丰满 脂膜壅塞胞宫脉络痰湿经络阻滞 冲任不通 困阻血海,病因病机,情志内伤 邪气与余血相结 肝气郁结 瘀阻冲任 经产不慎 气滞血瘀冲任胞脉阻塞 房室所伤 肝脾伤脾肝经湿热湿由内生、湿热 互结 下注冲任、经脉气 肝郁化热 机受阻。,诊断要点,1、症状：月经失调、不孕、多毛、肥胖。 2、妇查：阴毛浓密，有时可触及稍大卵巢。 3、实验室检查：BBT单相。诊刮（6H）宫内膜病理无分必期变化。激素测定：FSH偏低，LH升高，LH与FSH比值大于或等于2.53。睾酮及雄烯二酮升高。B超双侧卵巢均匀增大，多个大小不等的无回声区围绕卵巢边缘，或散在于卵巢内。腹腔镜见卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，无排卵征象。,辨证论治,辨证：根据病因、证候表现、主要辨肾虚、痰湿、气滞血瘀。与肝郁、脾虚有关。 治疗： 临证多从肾治疗,补肾调经,或化痰除湿，通络调经,行气活血，祛瘀通经，清热利湿，疏肝调经。与肝郁、脾虚有关,1、肾虚,妇科证候：月经初潮迟至、后期量少，色淡质稀，渐至停闭。 全身证候：肾阳虚证候。 舌 脉：舌质淡，苔薄。脉沉细。 治 法：补肾调经。 方 药：右归丸景岳全书 。 熟地 山药 山萸肉 当归 菟丝子 枸杞子 鹿 角胶 杜仲 附子 肉桂 兼有痰湿阻滞脉络，月经不行加半夏、陈皮、贝母、香附。兼血滞者加桃仁、丹参、卷柏。,2、痰湿,妇科证候：月经后期、量少，甚则停闭。 全身证候：痰湿证候。 舌 脉：舌体胖大，色淡，苔厚腻。脉沉滑。 治 法：化痰除湿，通络调经。 方 药：苍附导痰丸万氏妇人科 。 苍术 香附 陈皮 半夏 茯苓 甘草 胆星 枳壳 生姜 若顽痰闭塞，月经不行加浙贝、海藻、石菖蒲。 血滞不行加当归、川芎。脾虚痰湿不化加党参、白术。,3、气滞血瘀,妇科证候：月经后期量少，经行有块，甚则经闭不孕。 全身证候:肝郁气滞证候。 舌 脉：舌体暗红，有瘀点、瘀斑。脉沉弦涩。 治 法：行气活血，祛瘀通经。 方 药：膈下逐瘀汤医林改错 。 桃仁 红花 当归 赤芍 川芎 丹皮 香附 延胡索 枳壳 乌药 五灵脂 甘草 药后经血不行加牛膝、黄柏、泽兰、大黄。若血瘀，小腹凉，四末不温加肉桂、巴戟、仙灵脾。,4、肝经湿热,妇科证候：月经稀发、量少，甚则经闭不行，或月经紊乱，崩漏淋漓。 全身证候:湿热证候。 舌 脉：舌红，苔黄厚。脉沉弦或弦数。 治 法：清热利湿，疏肝调经。 方 药：龙胆泻肝汤医宗金鉴 。 龙胆草 栀子 黄芩 柴胡 车前子 生地 泽泻 当归 木通 甘草 大便秘结加大黄。溢乳加炒麦芽。胸肋满痛加郁金、王不留行。月经不行加山楂、丹皮。,若肝气郁结，肝火内伤，月经不行，无明显湿邪，可选用清肝达郁汤重订通俗伤寒论 山栀 白芍 当归 柴胡 丹皮 陈皮 薄荷 菊花 橘叶 甘草 全方疏肝郁，清肝火，通调月经,病例 孙某，女，25岁，已婚。 主诉：月经不调三年余，婚后两年一直未孕。 现病史：患者近三年来月经周期延长，每23个月一至，量少，色红，无血块，夹有粘液。时用黄体酮才有