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脑梗塞教学查房,基本情况,姓名：林小平 性别：女 床号：44 年龄：52岁 婚姻：已婚 居住地：福安 入院时间：2016年4月5日 入院诊断：右侧周围性面瘫,主诉,右眼闭合不能、口角歪斜3天,现病史,缘于入院前3天患者无明显诱因出现右眼闭合不能，口角歪斜，进食时常有食物存留右侧口腔，伴有言语稍含糊，并有耳道疱疹及右侧耳颞部疼痛不适感，无耳道流脓；无呕吐及意识障碍，无视物旋转及复视，无吞咽困难及饮水呛咳，无肢体偏瘫偏麻，无耳鸣耳聋及听觉过敏，无阵发性肢体抽搐，无发热及精神行为异常，无胸闷、气促及呼吸困难；在家休息后症状无好转，为诊治，遂就诊我院，门诊拟“右侧面神经炎（Hunt综合征）”收住入院。发病以来精神及睡眠差，食纳尚可，大小便通畅，体重无明显改变。,既往史,平素体健，否认“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。否认高血压、糖尿病史。,个人史,否认吸烟饮酒史,体征,体温: 36.4 脉搏: 86次/分 呼吸:18次/分 血压: 156/110mmHg。,神经系统体征,神清，精神尚可，言语稍含糊，对答切题，右侧额纹消失，右侧皱眉动作不能，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，眼球活动自如，无眼震，双眼闭合时右侧眼睑闭合不全，右侧上下睑距离约8mm,右侧鼻唇沟浅，右侧外耳道见疱疹，右侧鼓颊、露齿动作不能，伸舌居中，颈软, 四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征、克氏征阴性，双侧指鼻试验及跟-膝-胫试验正常。,内科查体,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，无杂音，双侧桡动脉搏动对称正常，双侧颈内动脉、椎动脉、锁骨下动脉及眼动脉听诊未闻及血管杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。,辅助检查,2016-04-05急诊生化、急诊血常规、凝血象、急诊肌钙蛋白：正常。 2016-04-06尿常规+沉渣定量：WBC(UF) 587.00 个/ul，BACT 3232.2 个/ul，GLU 阴性 ，KET 1+ ，BIL 阴性 ，PRO +- ，BLD 2+ ，NIT 阴性 ，LEU 3+。 床边心电图示：大致正常心电图。 2016-04-06基础生化(住院)：K 3.4 mmol/L，HDL 1.17 mmol/L，余正常。TP 42.13(阳性) s/co，RPR 阳性(1:16) ，HIV 0.18(阴性) s/co。2016-04-07粪常规：阴性。胸部CT示：双侧胸膜增厚；左心室增大；脂肪肝；颅脑MRI平扫未见明显异常。CREA 121.5 umol/L，GLU 7.03 mmol/l。 急诊血清肌钙蛋白：aTnI 0.01 ng/ml。 基础生化(住院)：TP 64.8 g/L，38.9 g/L，TBA 28.2 umol/L，CREAJ 113 umol/l，CH 6.61 mmol/L，LDL 4.15 mmol/L，CYSC 胱抑素C 1.59 mg/L。血TP及RPR均阴性。,辅助检查,2015-10-29颅脑CT：脑萎缩。 床边心电图示窦性心动过缓伴不齐。 胸部CT示：右肺上叶结核灶，部分钙化 双侧胸膜肥厚 右侧肾结石。 颅脑MRI示：左侧基底节区、左侧岛叶、左侧额颞顶叶急性梗塞 右侧顶叶出血后遗改变 右侧基底节区及右侧额叶腔隙性梗塞灶 脑萎缩 鼻窦炎 左侧乳突炎症；颅脑MRA提示动脉硬化。基底动脉瘤待排除，建议必要时进一步检查。 11-01颅脑CT+胸部CT示：左侧基底节区、左侧岛叶及左侧额颞顶叶脑梗塞 右侧顶叶软化灶 右肺上下叶及左肺炎症 右肺上叶结核，部分钙化 纵隔淋巴结肿大 冠状动脉钙化 双侧胸膜肥厚。,疾病回顾,定义：脑梗塞是由各种栓子（血液中异常的固体、液体、气体）沿着血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现的相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。,定位诊断,左侧大脑主动脉供血区。,诊断依据,诊断依据：左侧皮质脊髓束 右侧上下肢瘫痪、右侧巴氏征阳性 左侧皮质脑干束 右侧中枢性面舌瘫,定性诊断,1.左侧基底节区、左侧岛叶、左侧额颞顶叶急性脑梗死 2.右侧顶叶出血后遗改变 3.右侧基底节区及右侧额叶腔隙性梗塞灶 4.脑萎缩 5.脑动脉硬化 6.基底动脉瘤待排 7.鼻窦炎 8.左侧乳突炎症 9.高血压病3级极高危 10.窦性心动过缓伴不齐 11.肾功能不全 12.高胆汁酸血症 13.高胆固醇血症 14.右肺陈旧性结核 15.双肺感染 16.双侧胸膜肥厚 17.冠状动脉钙化 18.右侧肾结石。,诊断依据,老年男性，急性起病，有高血压病，脂代谢紊乱、脑动脉硬化、冠状动脉钙化等危险因素，新发的局灶性神经系统症状体征持续存在超过1小时以上，颅脑CT未见脑出血，结合入院后核磁共振等检查故考虑脑梗死等诊断。,诊断依据,老年男性，急性起病，有高血压病，脂代谢紊乱、脑动脉硬化、冠状动脉钙化等危险因素，新发的局灶性神经系统症状体征持续存在超过1小时以上，颅脑CT未见脑出血，结合入院后核磁共振等检查故考虑脑梗死等诊断。,疾病回顾,病因：脑梗塞的栓子来源可分为心源性、非心源性、来源不明三大类。 心源性：为最常见的原因。风心病二尖瓣狭窄并发心房颤动的病人易发生脑梗塞。细菌性心内膜炎心瓣膜上得炎性赘生物易脱落，心肌梗死或心肌病时心内膜病变时形成的附壁脱落，均可成为栓子。,疾病回顾,非心源性：主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块与附着物及肺动脉血栓脱落也是重要原因，感染性脓栓、寄生虫栓子、气体栓子、异物栓子等均可引起脑梗塞 来源不明：有些脑梗塞虽经现代先进设备、设备进行仔细检查仍未能找到栓子的来源,疾病回顾,临床表现 通常发病无明显诱因，起病急骤是主要特征，在数秒或很短时间内症状发展至高峰。个别病人可在数天内呈阶梯式进行恶化。任何年龄都可以发病。常见的临床症状有局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍常比较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。,疾病回顾,实验室检查 血液检查：血常规、血糖、血脂、凝血功能 影像学检查:（1）CT检查 最常用，发病24小时后脑梗死区出现低密度灶。 （2）MRI检查 可以早期显示梗死的大小、部、位，甚至可以显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。,疾病回顾,诊断要点 突起偏瘫，一过性意识障碍可伴有抽搐或有其他部位的栓塞，有心脏病史者不难诊断。若无心脏病史，临床表现像脑梗塞者，应注意查找非心源性栓子的来源。,疾病回顾,治疗要点：包括脑部病变及引起栓塞的原发病两个方面治疗。 脑部病变所致脑梗塞的治疗（1）早期溶栓治疗，常用的药物有尿激酶、链激酶、重组织型纤溶酶原激活剂。（2）调整血压（3）防治脑水肿（4）抗凝治疗（5）血管扩张剂（6）高压氧治疗（7）外科治疗（8）血管内支架介入治疗,疾病回顾,原发病的治疗 主要在于消除栓子的来源，防止脑梗塞的复发。如心脏病的手术治疗，细菌性心内膜炎的抗生素治疗，脂肪栓的扩容治疗，对于气体栓塞可采取头低、左侧卧位等。,护理评估,病史（1）起病情况：询问起病的时间、方式，有无明显的前驱症状和伴发症状（2）病因和危险因素：了解病人的年龄、性别，有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、高脂血症及TIA病史。（3）生活方式与饮食习惯：注意是否饮食营养摄入不合理和缺乏体育锻炼，是否长期摄入高盐高脂肪饮食，有无烟酒嗜好 （4）心理社会状况：病人的心理反应，家庭经济状况，家人的关心程度。,护理评估,身体评估（1）生命体征：监测血压、脉搏、呼吸、体温有无异常（2）意识与精神状态（3）头部检查：观察瞳孔大小及对光反射是否正常，有无眼球运动受限、眼球震颤、口角歪斜、饮水呛咳、吞咽困难、失语。椎基底动脉系统动脉硬化脑梗塞可出现眩晕、眼球震颤、吞咽困难等 （4）四肢检查：注意有无肢体活动障碍感觉丧失、步态不稳异常不自主运动，四肢肌力肌张力状态。大脑前动脉梗死可引起对侧下肢瘫 痪，颈动脉系统动脉硬化性脑梗塞主要表现为病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍,护理评估,实验室检查 （1）血液检查 ：血常规、血糖、血脂、凝血功能有无异常 （2）影像学检查：头部CT和MRI有无异常改变,护理评估,坠床风险评估55分，予床头警示告知采取加床栏，保持地面干燥，适宜光照等措施；日常生活能力评估95分，予协助完成日常生活。营养状况良好。,患者3月19日入院，存在以下护理诊断 1.躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关 2.吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关 3.语言沟通障碍 与大脑语言中枢功能受损有关 4.焦虑 与脑部病变至偏瘫、失语、缺少社会支持有关 5.有失用综合征的危险 与意识障碍，偏瘫至长期卧床有关 6.潜在并发症 癫痫发作、偏瘫、失语、脑水肿,护理措施,肢体活动障碍 护理目标：病人能适应卧床生活，能采取有效的方式表达自己的需要和情感，生活得到满足情绪稳定。 措施：（1）生活护理、安全护理、康复护理（2）用药护理：严格把握剂量，密切观察意识、血压变化、有无皮肤肿胀发红及肢体疼痛、功能障碍，发现异常及时报告医生 评价：能按计划进行肢体功能训练，适应卧床生活，未发生并发症,护理措施,吞咽障碍 护理目标：能配合进行语言和肢体功能训练，维持正常的营养，语言、活动、吞咽能力逐步恢复 措施（1）评估吞咽障碍程度（2）饮食护理： 鼓励病人进食。进食高蛋白高维生素的软食、流质或半流质，避免粗糙、干硬、辛辣刺激食物。少食多餐，进食后保持坐位30-60分钟，防止食物反流；实在不能进食者遵医嘱予鼻饲。（3）防止窒息： 进食前注意休息，进食时不要说话，床旁备吸引装置，若病人呛咳误吸或呕吐，立即取头侧位，及时清理口腔分泌物呕吐物，保持呼吸道通畅。 评价：吞咽功能逐步恢复，患者营养丰富，生活需要得到满足，舒适感增强,护理措施,语言沟通障碍 护理目标：病人能自己描述病情，不发生受伤、误吸、压疮、各种感染 措施（1）心理护理：耐心解释不能说话或吐字不清的原因，关心、理解、尊重病人 （2）沟通方法指导：可借助卡片、笔、本子、表情、图片手势等简单有效的方式 （3）语言康复训练:肌群运动训练、发音训练、复述训练、命名训练、刺激法训练 评价：患者已能正确描述自己的病情，能按计划进行语言训练，可以进行简单的沟通,护理措施,焦虑 护理目标：病人不再心情烦躁焦虑 措施心理护理：及时发现病人的心理问题，进行针对性的心理治疗，消除病人思想负担，稳定情绪，增强战胜疾病的信心 评价：患者情绪稳定，心情不再烦躁，对战胜疾病信心增强,护理措施,有失用综合征的危险 护理目标：肢体瘫痪没有继续发展，能够进行日常生活功能训练 措施（1）早期康复干预：重视患侧刺激，保持良好肢体位置，体位变换，床上运动训练 （2）恢复期康复训练：坐位训练、站立训练、步行训练、日常生活训练 （3）综合康复治疗：指导病人合理选用针灸、理疗、按摩等辅助治疗促进康复 评价：患者能按计划进行肢体功能训练，日常生活能力有所增强，肢体瘫痪没有继续发展,健康指导,疾病知识和康复指导 指导病人及家属了解基本病因、主要危险因素、危害，早期症状，就诊时机，自我护理方法。鼓励病人树立信心，坚持锻炼。 合理饮食