五官科护理程序课件

2019/4/11,护理程序,1,护理程序,五官科,2019/4/11,护理程序,2,第一节 概述,定义：是护士在为护理对象提供护理照顾时所用的工作程序，是一种系统而科学地安排护理活动的工作方法。 护理程序由评估、诊断、计划、 实施和评价五个步骤组成。,2019/4/11,护理程序,3,第一节 概述,护理程序是临床护理、护理科研及护理教育的基础。 临床护理工作中，不论采用功能制工作方式，还是小组制工作方式，都可以应用护理程序来安排护理工作。,2019/4/11,护理程序,4,具有以下几方面的特点：,1以病人为中心 2设立特定的目标 3具有顺序性 4具有连续性 5具有互动性 6具有理论依据,2019/4/11,护理程序,5,护理程序的历史发展,1955年Hall 提出Primary Nursing 1961年Orlando提出“护理程序” 1967年Yura和Walsh完成护理程序教科书，确定4个步骤 1975年Roy等提出护理诊断，确定5个步骤 1977年ANA发表正式声明，护理程序合法化,2019/4/11,护理程序,6,护理程序的步骤,评估,诊断,计划,实施,评价,收集资料 整理分析资料 记录资料,确定护 理诊断,排列诊断顺序 确定目标 制定措施 构成计划,实施准备 执行计划 书写记录,建立标准 收集资料 评价效果 修订计划,2019/4/11,护理程序,7,第二节 评估,护理评估：是指有组织、有系统地收集资料并对资料的价值进行判断的过程。 入院评估、住院评估、出院评估。 目的？ 工作内容： 收集资料（来源、内容、种类、方法） 分析整理资料 （分类、复查、核实） 记录资料 （填写护理评估单）,2019/4/11,护理程序,8,第二节 评估,收集资料的范围（内容） 一般资料 现在健康状况 既往健康状况 心理状态 社会方面,1）你住院的主要问题是什么？ 2）你什么时候注意到自己患病了？ 3）你认为患病的主要原因是什么？ 4）你认为应该对你采用何种治疗及护理措施？ 5）疾病给你带来了那些主要问题？ 6）你期望治疗及护理能够取得什么样的结果？,2019/4/11,护理程序,9,第二节 评估,资料的来源 患者：第一来源（主要来源、直接来源） 与患者有关的人员 其他医护人员 各种医疗记录 参考资料、书籍,间接来源,2019/4/11,护理程序,10,资料性质（类型）,胸闷 心率110次/分，每分钟早搏8次 神志不清，呼吸急促，呼出的气有 烂苹果味。 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。 睡不好觉，头昏,哪个是客观资料哪个是主观资料？,2019/4/11,护理程序,11,收集资料的方法,观察 交谈 信息准备 环境准备 尊重病人 体检 阅读资料,2019/4/11,护理程序,12,整理分析资料,分类：马斯洛需要层次论、按人类反应型态分、戈登的11个功能性健康型态分 复查核实 分析 与正常值作比较 与患者健康时状态作比较 预测发展，找出潜在性问题 记录资料,2019/4/11,护理程序,13,第三节 护理诊断,定义： 护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。 北美护理诊断协会在1990年提出并通过的定义。128项148项155项 2004年增加到155个护理诊断。,2019/4/11,护理程序,14,护理诊断的发展历史,弗吉尼亚弗尔（Virginia Fry）在1953年提出 二十年后，美国护士学会在1973年才正式将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用护理诊断,2019/4/11,护理程序,15,护理诊断的组成部分,名称 定义 诊断依据 相关因素,名称:语言沟通障碍 定义：个人处于社会交往中，使用或理解语言的能力低下，甚至丧失的状态 诊断依据 主要依据：不会通用语言；说话和发音困难；不会或不能说话 次要依据：口吃或发音含糊不清、声音低弱 ，用语言表达思想有困难或措词不当；说话不能成句；听力差或对声音无反应 相关因素：病理、生理因素：情境因素：心理、社会因素；文化差异：年龄因素：,2019/4/11,护理程序,16,（一）名称,改变、减少、缺乏、缺陷、不足、过多、增加、功能障碍、受伤、损伤、无效或低效等特定用语来描述健康问题。 1现存的 2有危险的 3健康的,是对个人、家庭或社区的健康 状况或生命过程的反应的描述。,是对一些易感的个人、家庭或 社区对健康状况或生命过程可 能出现的反应的描述。,是对个人、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平健康潜能的描述。,现存的（actual） 例：体温过高（P）：39（），与肺部感染有关（E) 有危险的（risk for） 例：有皮肤完整性受损的危险：与手术后卧床有关 可能的（possible） 例：可能的自我形象紊乱：与化疗后脱发有关 合作性问题 例：潜在的并发症：出血，与血小板减少有关 健康促进性的 例：潜在的社会应对能力增强（遵守治疗方案有效）,2019/4/11,护理程序,17,（二）定义,定义是对护理诊断的一种清晰、准确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。,2019/4/11,护理程序,18,（三）诊断依据,是作出护理诊断的临床判断标准。诊断依据常常是病人所具有的一个或一组症状和体征，以及有关病史，也可以是危险因素。 主要依据 次要依据,2019/4/11,护理程序,19,（四）相关因素,是指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素，又与护理诊断存在关系的因素，故又可称促成因素、相关因素、危险因素。,2019/4/11,护理程序,20,（四）相关因素,包括以下几个方面： 1身体方面 即与身体或生理有关的因素。 2心理方面 指与病人的心理状况有关的因素。 3治疗方面 由于治疗措施引起的因素。 4情景方面 指环境、情景等方面因素。 5成长、发育方面 指与年龄相关的认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。,2019/4/11,护理程序,21,举例 名称:语言沟通障碍 定义：个人处于社会交往中，使用或理解语言 的能力低下，甚至丧失的状态 诊断依据 主要依据：不会通用语言 说话和发音困难 不会或不能说话 次要依据：口吃或发音含糊不清、声音低弱 用语言表达思想有困难或措词不当 说话不能成句 听力差或对声音无反应 相关因素：病理、生理因素： 情境因素：心理、社会因素 文化差异： 年龄因素：,2019/4/11,护理程序,22,举例 名称:活动无耐力 定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受 力降低的状态 诊断依据 主要依据：活动后疲乏无力 活动后有异常生理反应（心率、R ） 次要依据：面色苍白或紫绀 眩晕、意识模糊 心电图显示有心肌缺血或心律失常 相关因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等 使代谢能量消耗增加 情境因素：工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息 治疗因素：长期卧床、手术制动 年龄因素：,2019/4/11,护理程序,23,护理诊断的形成过程（步骤）,（一）分析资料 （二）分析问题 （三）作出护理诊断,2019/4/11,护理程序,24,护理诊断的陈述,护理诊断的书写格式有三种 三部分陈述 二部分陈述 一部分陈述,2019/4/11,护理程序,25,护理诊断的陈述,1三部分陈述 即PES公式，具有P、E、S 三部分。 P 问题（Problem），即护理诊断的名称。 E 原因（Etiology），即引起护理问题的相关因素和危险因素。 S 症状和体征（Signs and Symptoms），也包括实验室和器械检查的结果。,2019/4/11,护理程序,26,护理诊断的陈述,2二部分陈述 即PE公式或SE公式 包括护理诊断名称和原因，或临床表现和原因。 二部分陈述可用于现存的或有危险的护理诊断。,2019/4/11,护理程序,27,护理诊断的陈述,3一部分陈述 只有P 护理诊断名称本身就对护理措施进行了提示，所以没有罗列原因。 一部分陈述用于健康的护理诊断和综合征护理诊断。,2019/4/11,护理程序,28,护理诊断的陈述,举例：气体交换受损：紫绀，与呼吸道分泌物 过多有关（PSE） 便秘：与生活方式改变有关（SE） 焦虑：与缺乏疾病知识有关（PE） 焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁 有关（PSE） 缺乏知识：不会自理人工肛门（PS）,2019/4/11,护理程序,29,护理诊断与医疗诊断的区别,2019/4/11,护理程序,30,护理诊断练习,生活自理缺陷：与肺心病有关 生活自理缺陷：与体力衰弱有关 焦虑：与膀胱造瘘口有关 焦虑：与造瘘后体像失调有关 感知改变：听力减退 感知改变：听力减退,与用链霉素有关 需要排痰：与肺部感染有关 呼吸道分泌物过多：与肺部感染有关 排便异常：与急性胃肠炎有关 排便异常：腹泻，与胃肠功能紊乱有,2019/4/11,护理程序,31,合作性问题,护士的主要职责：进行病情监测 陈述方式 潜在并发症： PC： 举例 PC:出血性休克,2019/4/11,护理程序,32,护理诊断与医护合作性问题的区别,2019/4/11,护理程序,33,举例,1、刘某，68岁，因肺炎球菌性肺炎住院：T39、P92次/min、R24次/min，神智清楚，面色潮红、口角疱疹，痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁，生活不能自理。医嘱给予抗生素点滴。根据上述资料，请针对病人存在的健康问题列出护理诊断。 2、P130,2019/4/11,护理程序,34,书写护理诊断的注意事项,1护理诊断名称应使用NANDA认可的护理诊断名称 2一个护理诊断针对一个具体问题 3统一使用“与有关”的格式来书写 4避免将病人的临床表现当作相关因素 5贯彻整体护理的观念。 6避免使用可能引起法律纠纷的语句 7避免价值判断 8、有关“知识缺乏”的护理诊断的陈述,2019/4/11,护理程序,35,第四节 护理计划,护理计划的种类 1入院时护理计划。 2住院时护理计划。 3出院时护理计划。 计划的步骤 排列护理诊断顺序 确定护理目标 制定护理措施 护理计划成文,2019/4/11,护理程序,36,一、护理诊断排序原则,优先解决危及病人生命的问题 首优问题（high-priority problem） 中优问题（medium-priority problem） 次优问题（low-priority problem） 先低后高，适当调整 与整体计划不冲突时，优先解决患者迫切需要解决的问题 潜在性问题，根据性质决定序列,2019/4/11,护理程序,37,举例,洋洋，16岁，足球运动员，10h前因外伤导致脾破裂行手术治疗，术后生命体征平稳，敷料清洁干燥，受伤后未解大小便，伤口疼痛，自诉：“我的情况很糟糕，我希望有妈妈陪我。当问及他妈妈时，得知他妈妈患了癌症。“我不知道没有了妈妈怎么办”。你处理以下问题，怎样排序（）未解大小便（）伤口疼痛（）因母亲的病而悲伤 。 说出你排序的原因,2019/4/11,护理程序,38,举例,刘建国，男，76岁，因慢性阻塞性肺气肿2天收入院,入院后医嘱给予鼻导管吸氧2升/分,患者表现呼吸浅快,45次/分,氧饱和度从92%下降至88%。 护理问题:低氧血症,低效性呼吸形态,焦虑 请排列以上护理问题的优先顺序并给出理由,2019/4/11,护理程序,39,二、制订护理目标,护理目标是指通过护理干预，护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是护理效果的标准。 护理目标分类 短期目标：一周内可解决 举例：三天内能自行在病房内走动 长期目标：一周以上 举例：卧床期间无褥疮发生,2019/4/11,护理程序,40,护理目标陈诉公式,主语谓语行为标准时间、条件状语 例1：8h内能自行排尿200ml (时间） (条件)(谓语)(行为标准) 例2：二周内能借助拐杖行走，2次/日，30min/次 （时间）（条件）（谓语）（行为标准）,2019/4/11,护理程序,41,护理目标陈诉原则,目标主语是患者而不是护士 必须切实可行，具有明确的针对性 是护理工作范畴内，但应与 医疗工作相协调 必须准确、清晰、具体、可测量、可评价 应具有时限性 应让患者参与目标的制定 护理目标与医疗措施方向一致。,2019/4/11,护理程序,42,制定目标练习,住院期间预防肺部感染 住院期间无肺部感染发生 一周后情绪稳定 一周内恐惧感消失,能平静独处,配合护理 一周内使患者呼吸改善 一周内咳痰停止,呼吸平稳,20次/分 三日内体重增加1kg 一周内体重增加0.5kg 三日内,学会自我保健 三日内,能描述术后咳嗽的意义,能较好地完成有效 咳嗽,2019/4/11,护理程序,43,三、制定护理措施,（1）依赖性护理措施： 是指护士执行医生、营养师或药剂师等人的医嘱。 如给药、输液、输血、膳食等活动。 （2）协作性护理措施：是指护士与其他医务人员协同完成的护理活动。 （3）独立性护理措施：是指护士运用自己的护理知识和能力，自行或授权其他护理人员进行的护理活动。 另外，对病人病情和心理社会反应的监测也属于独立性护理措施。,2019/4/11,护理程序,44,三、制定护理措施,四个基本要素 内容、时间、方法、剂量 举例1：鼻导管吸氧，必要时， 2L/min 举例2：健康教育1次，指导患者避免 心绞痛的诱发因素,2019/4/11,护理程序,45,制订护理措施的注意事项,1.护理措施要保证病人的安全 2.护理措施应切实可行 3.护理措施应针对预期目标 4.护理应与其他医疗措施一致 5.护理措施应具体 6.护理措施应有科学依据 7.对于现存性护理诊断、危险性护理诊断和合作性问题其侧重点各有不同,2019/4/11,护理程序,46,四、护理计划成文,概念 将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。 要求 体现个体差异性 临床护理计划 标准护理计划 具有动态发展性 教学护理计划 计算机护理计划,2019/4/11,护理程序,47,第五节 实施,方法 分管护士直接为护理对象提供护理 与其他医护人员合作 教育护理对象及其家属共同参与护理 步骤 准备 执行 记录,为什么（why) 做什么（what） 谁去做（who） 哪里做 (where) 何时做（when） 怎么做（how）,2019/4/11,护理程序,48,护理病程记录,记录目的 记录内容 记录格式 记录要求,目的： 可作为护理质量评价 的内容； 有利于其他医护人员 了解病人情况； 为以后的护理工作 提供资料和经验； 是护士完成护理工作 和病人接受护理的证明。,1.病情的发展变化及所采取的 临时性治疗、护理措施 2.实施护理措施后患者和家属 的反应及护士观察到的效果 3.患者出现的新的健康问题 4.患者身心需要及其满足情况， 包括日常生活方面出现的问题 5.各种症状、体征， 器官功能的评价 6.患者对治疗、护理的反应 用药剂量、途径、 疗效、毒副反应,2019/4/11,护理程序,49,护理病程记录记录格式,1.PIO格式 PProblem（问题） IIntervention（措施） OOutcome（结果） 2. SOAPE S Subjective data（主观资料） O Objective data（客观资料） A Assessment（评估） P Plan（计划） E Evaluation（评价）,2019/4/11,护理程序,50,举例,S：今晨自述骶尾部疼痛，似皮肤擦伤。 O：检查局部发现骶尾部有33cm皮肤呈 暗红色，表皮完整。 A：估计为术后连续3日平卧，局部受压， 血循不良所致，如继续发展， 可导致褥疮形成。 P：给予局部加强按摩，1/2h 协助翻身。 E：至晚间，见局部皮肤暗红色已部分消退， 继续上述措施。 张宁,2019/4/11,护理程序,51,实施过程中的注意事项,1.贯彻“整体”观念 2.注重安全 3.注重互动 4.注重科学性和灵活性 5.明确医嘱，不盲目执行,2019/4/11,护理程序,52,健康教育程序,评估患者的教育需求 确定教育目标 制定教育计划 实施教育计划 效果评价,1.患者的学习能力 2.患者的学习态度 2.所需知识的种类,计划内容： 1.教育目标 2.教育内容 3.教育方法 4.预期效果,2019/4/11,护理程序,53,健康教育目标内容,入院教育目标 手术前后教育目标 住院教育目标 出院教育目标,2019/4/11,护理程序,54,健康教育目标种类,认知目标 指一般的知识信息 技能目标 指需要患者学会、掌握的自我护理技术 情感目标 指对与健康、康复、预防有关的事物做出行为选择的倾向性态度,2019/4/11,护理程序,55,教育的内容,入院指导 医院规章制度、住院环境、病人的权利义务、标本采集注意问题、分管医护人员、病房设施与使用 住院指导 各种治疗、检查、护理操作的作用意义、用药效果和毒副反应的观察、疾病恢复的方法、有关日常身心状态对疾病的影响、相关治疗的配合与协作 出院指导 康复知识和相关保健知识，如用药、饮食、锻炼、复查,2019/4/11,护理程序,56,第六节 护理评价,一、护理评价的目的及意义 1了解病人病情进展和反应 2明确护理措施的效果 3总结护理经验,2019/4/11,护理程序,57,评价方式（持续式和总结式） 医院质量控制委员会检查 护理查房 护士长与护理教师的检查评定 护士自我评价 评价内容 组织管理的评价 护理程序的评价 护理效果的评价 评价步骤,2019/4/11,护理程序,58,三、评价步骤,建立评价标准,收集资料,对照检查判断结果,确定目标 未实现原因,重新审定护理计划,停止,继续,排除,修改,1、护理诊断的正确性、完整性与规范性 2、护理目标的可行性、可测量性与规范性 3、护理措施的针对性、全面性、可行性与有效性 4、护理记录的及时性、准确性与完整性,目标完全实现 目标部分实现 目标未实现,2019/4/11,护理程序,59,护 理 病 历,入院护理评估单 问题项目单 护理记录单 住院病人护理评估单 病人出院护理评估单,2019/4/11,护理程序,60,回忆护理程序的步骤,评估,诊断,计划,实施,评价,收集资料 整理分析资料 记录资料,确定护 理诊断,排列诊断顺序 确定目标 制定措施 构成计划,实施准备 执行计划 书写记录,建立标准 收集资料 评价效果 修订计划,2019/4/11,护理程序,61,第七节 评判性思维在护理程序中的应用,评判性思维的定义 是指个体在复杂的情景中，灵活地运用已有的知识、经验，对问题及解决方法进行选择、识别、假设，在反思的基础上进行分析、推理，并作出合理的判断和正确取舍的高级思维方法。 定义解析：是一种思考过程；能明确目的和目标；能准确划分出问题；能分辨资料的完整性及资料间的相关性；能敏锐洞察观念和概念，能探索出资料所涉及的含义及其影响，亦能体会多元性看法。简而言之，它是一种不断训练、自我修正的思考方法。 评判性思维就是护理过程中判断和决策的思维转换过程。,2019/4/11,护理程序,62,为什么要注重评判性思维,我们期望的护士更有责任心，具有团对合作精神及能独立处理各种问题的能力。 护士经常参与许多需要深入思考的复杂场合。 我们必须像做学问那样，考虑问题全面而不单一。 评判性思维是解决问题的金钥匙。 如果我们不能进行评判性思考，我们就只能片面的解决问题。,2019/4/11,护理程序,63,初学者与有经验者思考问题的对比,初学者 知识分散 注重执行 制度约束人 根本问题不明确 缺乏自信 注重过程、忽视患者反应 资料肤浅 死板遵守制度,有经验者 知识有组织、有结构 执行前充分思考 知道如何完善制度 根本问题明确 自信、有重点 考虑问题全面 资料恰当、具有说服力 分析问题时不断使其得到提高,2019/4/11,护理程序,64,学习评判性思维的意义,我们要学习如何思考问题,而不是简单的集中在护理知识内容的接受.,2019/4/11,护理程序,65,评判性思维的本质（特点）,具有自主性和创造性 是理性和审慎的思考 能博采众长,2019/4/11,护理程序,66,评判性思维的态度,公正、诚实 谦逊 完整性 执着 移情 勇气和冒险 好奇心,2019/4/11,护理程序,67,评判性思维和护理程序,评判性思维就是护理过程中判断和决策的思维转换过程,2019/4/11,护理程序,68,评判性思维和护理程序,护理程序 评估 诊断,评判性思维技能 识别有组织性及综合性的条例问题 识别线索作假设护理 证实资料 组合资料 识别资料群及所呈现形态下的诊断结 论,2019/4/11,护理程序,69,评判性思维和护理程序,护理程序 计划 实施 评价,评判性思考技能 排优先顺序 建立评价目标 产生解决问题的方法 考验臆测的解决问题的方法 依据标准评价,2019/4/11,护理程序,70,诊断推理的思考图,收集资料 识别线索及假设推理 补充资料 证实资料 组合资料 补充资料 识别功能形态 臆测可能的合作问题或护理诊断,2019/4/11,护理程序,71,诊断推理的思考图,臆测可能的合作问题及护理诊断 补充资料 检查组合资料是否符合诊断特征 补充资料 再度检查资料中与诊断特征符合或矛盾之处 补充资料 接纳 或 否决 决定因素及相关因素 没问题 其他问题 确定护理诊断或合作性问题,2019/4/11,护理程序,72,练习：做出假设,线索 表情痛苦、皱眉 氧饱和度79 患者拒绝医生的建议，坚持回家。 协调,多一条线索，就越接近真相 避免将假设建立在一个线索上。 一旦做出假设，通过收集更多资料和及时补充资料来确定假设正确。,2019/4/11,护理程序,73,证实资料,证实资料是检查资料的正确性 为什么？ 什么时候？ 主观与客观资料的对应 资料正确与否 是否受自己偏见影响,证实资料的技巧： 重复检查资料 寻找其他资料 询问他人 再次检查所获得的信息 对比主观与客观资料 清楚考虑患者及家庭状况,2019/4/11,护理程序,74,练习：证实资料,李太太是一位结肠切除术后第一天的病人，交班报告中显示下列资料： 生命体征：BP: 80/64mmHg P: 82 次/分 R: 18次/分 实验室检查：BS: 112mg/dl BUN: 26mg/dl Cr:0.8mg/dl Na+: 138mmol/L K+:3.8mmol/L Cl: 102mmol/L 心理状况：时常哭泣 练习：从现有资料中做出假设，怎样证实资料，哪些是遗漏的资料。,2019/4/11,护理程序,75,识别资料群所呈现形态下诊断结论,识别资料所呈现形态 哪些资料组合在一起 下诊断结论： 通过组织线索做出最后诊断，并为其提供