腹膜透析的原理和应用ppt课件.ppt

1,腹膜透析的原理和应用,乌海市人民医院肾内科,2,Peritoneal dialysis，PD 透析膜：腹膜 原理： 弥散和对流 过程：清除血中代谢废物和潴留水，补充必要物质到血中 结果：清毒、脱水、纠酸及平衡电解质,什么是腹膜透析,3,腹膜透析的发展历史及现状,1923年德国Ganter首次将腹透用于人体治疗 1968年Tenckhoff发明了Tenckhoff管 80年代末、90年代：O型及Y型连接管路产生 我国于60年代开展PD，70年代开展CAPD,4,全球腹透患者的流行病学资料（2007）,30,34,41,37,59,200,28,35,622,39,320,43,458,48,020,53,240,45,0,20,40,60,80,100,墨西哥,香港,北美,欧洲,中国,5,2001-2002,Penetration rate %,亚洲地区PD病人的情况,6,全球腹透病人增长,7,腹膜透析的特点,与血液透析相比： 持续性溶质交换和超滤 更利于中分子毒素清除 传染性疾病交叉感染危险性低 可由患者及家属自行完成，无需频繁往返医院 无需特殊医疗器械，降低医疗费用,8,腹膜 连续的单层间皮细胞组成的浆膜,脏层 被覆于脏器表面 占腹膜总面积的80 由肠系膜动脉和门静 脉供血,壁层 被覆于腹壁、盆壁 膈下 占腹膜总面积的20 由腹壁动静脉供血,脏、壁两层所夹的间隙称为腹膜腔,原理,9,10,腹膜透析的基本构架 腹膜透析的成份,渗透剂,缓冲剂,电解质,葡萄糖,乳酸盐,钠 钙 镁 氯,11,12,腹膜透析的基本构架 腹膜透析管,13,14,腹膜透析的基本构架 工作人员,腹膜透析中心主管,医生,护士,营养师,护士长,管理护士,操作护士,科研护士,科研人员,外部信息与沟通,15,腹膜透析的原理和应用,腹膜透析的基本构架 腹膜透析的基本原理 腹膜透析的基本方式 腹膜透析的合并症 腹膜透析的选择 腹膜透析的适应症 腹膜透析的禁忌症,16,腹膜透析的原理 腹膜的结构,17,腹膜透析的原理 腹膜的结构,18,腹膜透析的原理 腹膜的结构,超微孔 r0.8nm 5%,小孔 R4.06.0nm 95%,大孔 R20.0nm 0.1%,19,清除毒素的方式,弥散作用 超滤作用 腹腔淋巴管的作用,20,毒素清除的主要机制 溶质从浓度高一测向浓 度低一侧的跨膜转运 跨膜转运速度 浓度梯度 分子量大小 腹膜面积 D/P值 透析液/血浆浓度比,血 液,腹膜,腹 透 液,腹膜透析基本原理弥散,21,腹膜透析的原理 弥散,22,腹膜透析的原理 弥散,23,腹膜透析的原理 弥散,24,腹膜透析的原理 弥散,25,腹膜透析的原理 弥散,浓度梯度差,分子量,保留时间,透析液流速,弥散功能,26,增加弥散转运的方法,27,腹膜透析基本原理超滤,水分清除的主要机制 透析液和血液的渗透压梯度 透析液内的渗透剂 葡萄糖 浓度1.5% 2.5% 4.25%,28,腹膜透析的原理 超滤,29,腹膜透析的原理 超滤,30,腹膜透析的原理 超滤,31,腹膜透析的原理 超滤,32,腹膜透析的原理 超滤,渗透剂浓度,保留时间,透析液剂量,腹膜效能,超滤功能,腹腔重吸收,对流功能,33,增加腹透净超滤的方法,34,腹腔淋巴管的作用,腹腔中淋巴吸收对长透析周期(例如CAPD)的失超滤和溶质清除率下降有重要作用。红细胞、蛋白质及液体能直接从膈下腹膜淋巴小孔进入横膈淋巴管。,35,36,腹透方式,间歇性腹膜透析(IPD) 持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 自动腹膜透析 (APD) 持续性环式腹膜透析（CCPD） 夜间间歇腹膜透析（NIPD） 潮式腹膜透析（TPD）,37,腹膜透析的基本方式 持续性不卧床腹膜透析CAPD,CAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis,38,腹膜透析的基本方式 DAPD,DAPD Day Ambulatory Peritoneal Dialysis,39,腹膜透析的基本方式 持续性环式腹膜透析CCPD,CCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis,40,腹膜透析的基本方式 夜间间歇腹膜透析NIPD,CCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis,41,腹膜透析的基本方式 IPD,IPD Intermittent Peritoneal Dialysis,42,腹膜透析的处方 处方的内容,透析量,透析液浓度,保留时间,透析方式,透析处方,透析液种类,43,腹膜透析的处方 透析液的种类,PD-2,PD-4,氨基酸,葡聚糖,44,腹膜透析的处方 透析剂量 透析时间,45,腹膜透析的处方 透析液浓度 透析时间,46,腹膜透析的处方 初始处方的确定,透析量,体表面积,残余肾功能,腹膜溶质转运功能,47,腹膜透析的处方 腹膜平衡试验,48,腹膜透析的处方 腹膜平衡试验,清除,超滤,透析方式,低平均转运,低转运,高平均转运,高转运,CAPD CCPD 高容量PD,高容量PD HD,CAPD CCPD,DAPD,?,高容量PD CAPD9L/day CCPD10L/day,49,问题1：我做了怎么长时间的腹膜透析，为什么肌酐和尿素氮还是降不下来？,尿素氮,饮食,透析,残余肾,尿素氮,残余肾,饮食,透析,50,透析,问题1：我做了怎么长时间的腹膜透析，为什么肌酐和尿素氮还是降不下来？,尿素氮,残余肾,饮食,尿素氮,饮食,透析,残余肾,51,腹膜透析的处方 透析剂量,蛋白质摄入量,透析剂量,52,问题2：我的经济上有困难，我是否可以每天少做一次透析？,4bag,5bag,3bag,2bag,1bag,53,腹膜透析的处方 处方的决定因素,水负荷状况,营养状况,钙磷代谢状况,心血管系统稳定性,血糖状况,54,腹膜透析的处方 处方的实施,评估处方,修订处方,实施处方,55,腹膜透析的处方 疗效评定,实验室指标 血清尿素氮 / 肌酐 血清电解质 / 碳酸氢根 血红蛋白 / 血球压积,透析充分性指标 Kt/V CCr,临床表现 尿毒症症状的解除 血压稳定 良好的水电解质酸碱平衡 贫血的纠正 神经系统功能稳定,56,腹膜透析病人的死亡原因,57,腹膜透析的处方 疗效评估,营养不良 M 炎症状态 I 动脉粥样硬化 A,糖代谢和脂肪代谢紊乱 硬化性腹膜炎 钙磷代谢紊乱和肾性骨病 ,残余肾功能 & 水平衡,58,水平衡,59,腹膜透析的处方 疗效评估,营养不良 M 炎症状态 I 动脉粥样硬化 A,糖代谢和脂肪代谢紊乱 硬化性腹膜炎 钙磷代谢紊乱和肾性骨病 ,残余肾功能 & 水平衡,60,MIA,维持腹膜透析病人MIA综合征的发生率 19.3%,61,MIA,退出或死亡,炎症状态,营养不良,心功能衰竭,62,腹膜透析的合并症,腹膜透析管相关合并症 腹膜透析管移位 腹膜透析液引流障碍 腹腔内压增高相关合并症,63,腹膜透析的合并症,感染性合并症 腹膜炎 隧道炎 外口炎 感染性合并症 腹膜透析管相关性腹腔感染 非腹膜透析管相关性腹腔感染,64,腹膜透析的合并症,非感染性合并症和伴随疾病 水平衡紊乱 心血管系统疾病 炎症和感染 营养不良 钾代谢异常 钙磷代谢异常 糖代谢异常和脂代谢异常 腹膜生理结构的变化,65,残余肾功能减退,透析过程的延续,DPI低 DEI低,新的稳态,残余肾功能良好,DPI高,透析充分,营养状况良好,开始腹膜透析治疗,死亡,炎症反应,心血管系统疾病,高分解状态,感染 肿瘤 创伤等,营养不良,容量负荷增加,66,终末期肾病的一体化治疗,67,腹膜透析的选择 生存率,Fenton SS, et al. Am J Kidney Dis. 1997 Sep;30(3):334-42,Time (Month),3,0,4,0,5,0,6,0,7,0,8,0,9,0,0,6,1,2,1,8,2,4,3,0,3,6,4,2,4,8,5,4,100,CAPD,HD,Cumm Survival (%),68,透析方式的选择,选择适当的肾脏替代治疗,回归社会的能力 良好的生活质量,生存率,透前教育和指导,69,腹膜透析的选择 腹膜透析的优点,可在任何清洁的地方进行透析，便于出行 透析时间灵活、自由程度高、无需每周数次往返于医院、生活自主性高 较血透的饮食限制小 操作简单方便、不需机器、无须穿刺 费用较血液透析低 治疗为连续性，更接近生理过程，心血管系统改变小 更有利于残存肾功能保护 对血压的控制、贫血的改善较血透优越 移植后肾功能恢复快,70,腹膜透析的选择 腹膜透析的缺点,每天需要进行换液3-4次 许多医院治疗经验有限 腹腔内长期有液体，使腹部显得臃肿 换液过程须绝对无菌 操作不注意易招致腹腔感染 需要一定空间保存腹透液等透析用品,71,腹膜透析的适应症 慢性透析适应症,银屑病,腹腔营养,腹腔给氧,慢性充血性心力衰竭,肝功能衰竭,慢性肾功能衰竭,72,腹膜透析的适应症 急性透析适应症,急性肾功能衰竭 方法简便，可以快速开始治疗 对血液动力学影响较小，可以避免失衡综合征的发生 可以避免肝素化的问题 可以有效的控制水电解质酸碱平衡,高分解状态,大剂量腹膜透析,73,腹膜透析的适应症 急性透析适应症,急性药物和毒物中毒,水电解质酸碱平衡紊乱,高钾血症,高钙血症,代谢性酸中毒,水中毒,高钠血症,高尿酸血症,急性胰腺炎,低温或高温,腹腔内给药,74,腹膜透析的禁忌症 绝对禁忌症,腹腔的完整性丧失,有效腹膜面积严重下降,腹膜的广泛粘连 / 纤维化 / 缺失,不