冠脉微血管病变课件

冠脉微血管病变,上海市交通大学医学院附属同仁医院 心血管内科 沈泽宁 2016年11月18日,冠脉微血管病变涉及的原因,2,冠心病合并糖尿病3,心脏X综合征3,女性冠心病4 一半以上女性稳定性心绞 痛患者冠脉造影正常或非 阻塞性狭窄,PCI术后无复流/慢血流2 约有5% 50%的患者在 PCI术后发生无复流现象,冠心病合并高血压3,急性心肌梗死后1 心梗后患者冠脉微血管 病变的发生率为53%,1. Van Assche , et al. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2011, 13(Suppl 1):P147. 2. Niccoli G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009 Jul 21;54(4)281-92. 3.Crea F, et al. Eur Heart J. 2014 May;35(17):1101-11. 4.The task force. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery diseaseaddenda,Jane S.T. Future Cardiol. (2015),纳入60岁后男性、女性生存资料，结果显示，相对于无胸闷症状人群，有症状但冠脉正常的患者心源性死亡率仍逐年增高。 冠脉微循环障碍？,4,存在冠脉微循环障碍的患者生存率显著下降,G. Niccoli et al. European Heart Journal (2015),冠状动脉分级,5,心外膜冠状动脉(直径27.5mm) 及其主要分支(12mm) 冠状动脉小动脉(5001000m) 微动脉（500m)、心肌组织毛细血管(平均8m) 和微静脉(500m)。,冠脉微循环是指直径150m的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统 外周阻力血管：小动脉和微动脉（直径 300um微动脉) 冠脉微循环网：阻力血管床和心肌代谢场所,Coronary Artery vs. Microcirculation,The coronary angiogram detects only 5% of the total coronary tree,7,Filippo Crea et al. European Heart Journal (2014),微血管功能的检测方法,尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能 心肌血流量 PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术 心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌） MRI：处于探索阶段 冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接） 冠脉内插管（热稀释法；多普勒）ml/min TIMI评分03分 冠脉血流储备CFR 冠脉血流储备分数FFR,8,现有冠脉微血管功能的评价方法,（心外膜动脉）,（微血管）,（冠状动脉血流储备）,PCI无法进行干预,可进行干预，例如PCI或CABG,（微循环阻力指数）),（血流储备分数）,心外膜,微血管,冠脉血流储备CFR,冠脉血流储备（Max/Basal, 2.0为异常） 通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁获得最大冠脉舒张血流量，与基础冠脉血流量的比值即为冠脉血流储备 冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血流储备可测定微血管对刺激的反应能力，冠脉造影正常时可间接反应微血管功能,10,冠脉血流储备CFR,11,Am Heart J 2006;151:798.e9-798.e15,冠脉血流储备分数FFR,冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对狭窄程度进行影像学评价，但狭窄到底对远端血流的影响却不得而知，且对于发现微小血管的狭窄与病变也存在一定局限。 1993年Nico Pijls 提出通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数（FFR），经过长期基础与临床验证，FFR已成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。,12,“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”,Pijls et al; The New England Joumal of Medcine; Vol 335:1703-1708(1996),PET-CT核素扫描,13,Camici, P. G. et al. Nat. Rev. Cardiol. (2015),PET-CT与心脏磁共振（CMR）,14,Camici, P. G. et al. Nat. Rev. Cardiol. (2015),PET-CT核素扫描和心脏磁共振均能有效的评估心肌血流灌注情况。,冠脉无复流发生机制,成 功的再灌注治疗后可发生无复流（No-reflow，微血管阻塞，MVO）或慢血流. 部分患者在PCI成功（心外膜冠脉主支再通）后心肌并未获得满意的灌注 是为急性冠脉微血功能障碍（CMD）,15,研究显示:直接PCI后，即使TIMI达到3级，冠状动脉微循环障碍也仍然可达到60%。,缓解微血管阻塞及痉挛可