压疮的预防及护理操作规范及评分标准.docx

压疮的预防及护理操作规范及评分标准(一)观察要点1.根据患者不同的卧位观察骨突出和受压部位。2.皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉。3.受压皮肤状况：潮湿、压红，压红消退时间、水泡、破溃、感染。4.活动能力：有无肢体活动障碍、意识状态。5.全身状态：高热、消瘦或肥胖、昏迷或躁动、疼痛、年老体弱、大小便失禁，水肿等高危因素。6.压疮判断：淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（0浅度溃疡期、0坏死溃疡期）。(二)护理要点1.评估患者：(1)患者营养状态。(2)局部皮肤状态。(3)压疮的危险因素。2.减少局部受压：(1)对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每两小时一次。(2)受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。(3)长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。(4)骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。(5)躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护。 3.皮肤保护：(1)温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液。(2)肛周涂保护膜，防止大便刺激。(3)对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥。4.感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。5.加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐。6.压疮护理(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性的选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养的摄入，促进创面愈合。(三)指导要点1.教会患者及家属预防压疮的措施。2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。3.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。4.帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。压疮的预防（背部按摩）操作评分标准科室： 姓名： 职称： 主考人： 总分：项目分数操作步骤评分等级得分ABCD操作前准备（15）护理评估：（1）根据患者不同的卧位观察骨突出处和受压部位皮肤受压状况（2）了解患者皮肤营养状况（3）了解患者躯体活动能力（4）了解患者全身状态3210护士准备：着装整齐，洗手，戴口罩。向患者解释背部按摩的目的、方法及配合要点3210用物准备：毛巾、浴巾、50%乙醇、脸盆（内盛5052摄氏度的温水）、屏风3210患者准备：了解背部按摩的目的、方法及配合要点3210环境准备：清洁、安静，调节室温24摄氏度以上，遮挡屏风3210操作过程（65）携物品至患者旁，核对床号、姓名，将盛有温水的脸盆放在椅上，遮挡屏风，协助患者取俯卧位或侧卧位，背向护士7654暴露后背，浴巾铺于背部下面7654用毛巾擦洗患者的颈部、肩部、背部和臀部10864两手掌蘸少许50%乙醇，用手掌的大小鱼际作按摩，再用拇指蘸乙醇按摩脊柱旁，至少5分钟，再轻叩背部3分钟30241812用浴巾擦患者背部，协助穿衣服，整理用物，整理床单元7654洗手，记录4321口述提问（5）表述清楚，音量适中5432内容准确语句通顺，流利评价（15）沟通合理有效，操作中体现出对患者的人文关怀5432举止端庄，仪表大方，遵循查对制度，操作规范熟练有序5432有效应变，动作轻柔，记录字迹工整，符合要求5432口述与提问1、压疮预防操作的注意事项：（1）操作过程中，注意监测患者的心率、血压及呼吸情况，如有异常立即停止操作。（2）护士在操作时，应符合人体力学原则，注意节时省力。2、压疮预防的健康教育内容：（1）向患者及家属介绍背部按摩对预防压的重要性。（2）教导