医学课件内科护理学

内科护理学,第六十三讲 主讲教师：杨文,吉林大学远程教育,【临床表现】 1、代谢紊乱综合征,多尿、烦渴、多饮；善饥多食；消瘦、疲乏无力、体重减轻；皮肤瘙痒；其他症状；,2、糖尿病急性并发症 （1）糖尿病酮症酸中毒 糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。血清酮体积聚超过正常水平时称为酮血症。尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统为酮症。, 诱因 2型糖尿病病人在一定诱因作用下也可发生DKA。 临床表现,早期表现为疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多饮多尿。当出现酸中毒时，则表现为食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味（丙酮味）, 实验室检查： 尿：早期尿量增多达3000ml/d以上； 血：血脂升高，血尿素氮和肌酐常偏高。部分病人血清淀粉酶升高。,（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷 多见于5070岁的老人，约2/3病人于发病前无糖尿病病史或仅为轻症。诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及基、某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药物的应用等。血糖常高至33.3mmol/L以上，血钠可在155mmol/L。 （3）感染 肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系统最常见感染。,3、糖尿病慢性并发症 （1）心血管病变 是糖尿病最严重而突出的并发症。 （2）肾脏病变 糖尿病病史超过10年者，是1型糖尿病病人的主要死亡原因。,（3）神经病变 糖尿病神经病变可累及中枢神经及周围神经。 （4）眼部病变 糖尿病性视网膜病变也是糖尿病微血管病变的重要表现。 （5）糖尿病足 末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等各种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。,【实验室及其他检查】 1、尿糖测定 尿糖阳性为诊断糖尿病的重要线索。 2、血糖测定 血糖测定又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。 3、葡萄糖耐量试验 1）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）WHO推荐成人口服75g葡萄糖。OGTT方法：清晨进行，禁食至少10h。葡萄糖溶于250300ml水中，于5min内服下，服后30、60、120和180min取静脉血测血浆糖。 2）静脉注射葡萄糖耐量试验（IVGTT）,4、糖化血红蛋白A1和糖化血浆清蛋白测定 5、血浆胰岛素和C肽测定 6、其他 高甘油三酯血症、高胆固醇血症、高密度脂蛋白胆固醇(HDLch)降低。,【诊断要点】 目前仍以血糖升高作为诊断依据。 1、空腹血浆葡萄糖（FPG）的分类 6.0mmol/L(110mg/dl)为正常，7.0mmol/L为糖尿病（需另一天再次证实）。空腹的定义是至少8h没有热量的摄入。 2、OGTT中2h血浆葡萄糖（2HPG）的分类 7.8mmol/L(140mg/dl)为正常，7.811.1mmol/L(140200mg/dl)为糖耐量减低（IGT），11.1mmol/L（200 mg/dl）考虑为糖尿病（需另一天再次证实）。,3、糖尿病的诊断标准 症状随机血糖11.1mmol/L（200 mg/dl）,或FPG7.0mmol/L（126 mg/dl），或OGTT中2HPG11.1mmol/L（200 mg/dl）。症状不典型者，需要一天再次证实。 需排除其他原因所致的尿糖阳性；药物对糖耐量的影响；继发性糖尿病。,【治疗要点】 糖尿病应坚持早期、长期、综合治疗及治疗方法个体化的原则。具体治疗措施以适当的运动锻炼和饮食治疗为基础，根据病情结合药物治疗。 1、饮食治疗,饮食治疗的目的在于维持标准体重，保证未成人的正常生长发育，纠正已发生的代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常水平。 2、体育锻炼,3、口服药物治疗 主要包括磺脲类和双胍类。近来已有第3类葡萄糖苷酶抑制剂以及第4类胰岛素增敏剂供临床使用。,（1）磺脲类口服降糖药（Sus）在相当数量（30%以上）有功能的胰岛B细胞组织。主要适应证是：2型糖尿病病人应用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制；已应用胰岛素治疗，其每日用量在2030U以下；对胰岛素抗药性或不敏感，胰岛素每日用量虽超过30U，亦可试加用Sus类药。 第一代药物有甲苯磺丁脲；第二代药物有格列本脲（优降糖）、格列吡嗪、格列齐特。,（2）双胍类 可增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，加速无氧糖酵解，抑制糖原异生及糖原分解，降低糖尿病时的高肝糖生成率。双胍类药物对正常人无降血糖作用。与Sus合用则可增强其降糖作用。双胍类是肥胖或超重的2型糖尿病病人第一线药物。 （3）葡萄糖苷酶抑制剂 有阿卡波糖（拜糖平）。通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。 （4）噻唑烷二酮（TZD）胰岛素增敏剂 也称格列酮类药物，主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。,4、胰岛素治疗,（1）适应证 （2）制剂类型 速（短）效、中效和长（慢）效三类。 （3）使用原则和剂量调节 胰岛素的应用在一般治疗和饮食治疗的基础上进行。对2型糖尿病病人，可选中效，每天早餐前半小时皮下注射1次。 人工胰由血糖感受器、微型电子计算机和胰岛素泵组成。 5、胰腺和胰岛移植,6、糖尿病合并妊娠的治疗 由于孕36周前早产婴死亡率较高，38周后胎儿宫内死亡率增高，因此妊娠3236周时宜住院治疗直至分娩。 7、糖尿病酮症酸中毒的治疗,（1）输液 输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。在2h内输入10002000ml，第1个24h输液总量约40005000ml,严重失水者可达60008000ml。当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)时改输5%葡萄糖液。 （2）胰岛素治疗 采用小剂量（速效）胰岛素治疗方案（每小时每公斤体重0.1U）改输5%葡萄糖液并加入速效胰岛素（按每34g葡萄糖加1U胰岛素计算）,（3）纠正电解质及酸碱平衡失调 当血pH7.1或血碳酸氢根降至5mmol/L。给予碳酸氢钠50 mmol/L，可用5%NaHCO384ml，用注射用水稀释成1.25%溶液静滴。DKA病人体内存在不同程度缺钾，治疗