课件：教学柴胡类方演示文稿.ppt

第三部分 柴胡类方,一、小柴胡汤,古代的退热抗炎剂，经典的和解方，是治疗发热性疾病处在迁延期的常用方，适用于以往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食为特征的疾病。,经典配方：,柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、人参三两、甘草三两、生姜三两、大枣十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。（伤寒论金匮要略）,常用剂量：,柴胡30克、黄芩15克、制半夏15克、人参或党参15克、生甘草15克、生姜15克、红枣20克。以水1100毫升，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300毫升，分23次温服。感冒发烧者，可根据病情日服4次，以得汗为度；恶心呕吐者，服药量不易过大。,经典方证,往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热；或咳者；（96）胸满胁痛者；（37） 往来寒热，休作有时，默默不欲饮食；（97） 妇人寒热，发作有时，经水适断者；（144） 呕而发热者；（379） 诸黄，腹痛而呕者；（十五） 产妇喜汗出者，大便坚，呕不能食；（二十一） 妇人草褥自发露得风，四肢若烦热，头痛者。（二十一）,1、往来寒热：往来寒热，作为一组症候群，可以出现在许多系统的疾病中，如病毒感染性疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病、女性月经病等。 第一，指患者发冷发热持续较长的时间。这种发冷发热，多指体温不正常；往来寒热，即比较长时间的体温不正常。许多发热性疾病，尤其是不明原因的发热持续多日者，多可以看作是往来寒热。,第二，指患者的自我感觉，即一种寒热交替感。或忽而恶风怕冷，肌肤粟起，忽而身热而烦；或心胸热而四肢寒，或上部热而下体寒，或半身寒，半身热。,第三，是一种过敏状态，如对温度变化的自我感觉过敏，特别畏风、怕吹空调等。对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变化过敏乃至心理的过敏都可以认为是往来寒热的延伸。,“往来”的特殊意义： 第一，指疾病呈迁延性，病程慢性化。 第二，是指有节律性，或日节律，或周节律、或月节律。 第三，是指没有明显的节律，时发时止，不可捉摸，比如癫痫以及一些神经症、过敏性疾病等。,也可称之为小柴胡曲线，WLHR症候群：,2、胸胁苦满（XXKM症候群）；胸胁苦满，是一种自觉症状，也是一种他觉症状。 所谓自觉症状，指患者有自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感，常伴有上腹部不适感、腹胀、嗳气等躯体症状。这是一种抑郁状态，患者表现为情绪低落、长吁短叹。,所谓的他觉症状，即如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵抗感，患者也诉说有胀痛不适感。 此外，胸胁部的肿块、乳房的胀痛与结块、分泌异常，腋下的肿块等，也属于胸胁苦满的范畴。,胸胁的部位可作适当延伸，如头面肩颈身体两侧部位的疼痛、肿块等，也可归属于胸胁苦满的范畴。如偏头痛、耳部疾患、肩颈部的酸痛、胸锁乳突肌的疼痛、甲状腺的肿胀、耳疾以及腰胯部的疼痛、腹股沟的肿块、疼痛等，临床可以考虑使用柴胡类方。所以，本人将胸胁部、身体的侧面、腹股沟等部位称之为“柴胡带”。,3、默默不欲饮食，心烦喜呕；描绘出一个神情漠然的患者，食欲不振，烦躁、恶心、口干口苦、咽喉异物感等，有的患者还有睡眠障碍、疑病心理等。 呕吐而发热，还是使用小柴胡汤的一个特征，如原文“呕而发热者，小柴胡汤主之“。（379）,4、或然证：如小柴胡汤的“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，或小便不利，或不渴、身有微热，或咳”；“诸黄，腹痛而呕者，小柴胡汤主之。（金匮要略黄疸病第二十一条）。这提示小柴胡汤证的覆盖面很大，其所主治的不仅仅是一个症状，也不是一种疾病，而是一种体质状态，一种涉及免疫系统、肝胆、淋巴系统、精神神经系统的病理性体质。,体质：,1、脸黄光泽少：体型中等或偏瘦，营养状况良好；肤色黄，少光泽，神情抑郁，表情比较淡漠，甚至如浆糊脸。 2、寒热疾病多：易患疾病大多为急性疾病的迁延期或慢性病，如发热性疾病久久不退、病毒性疾病、自身免疫性疾病、过敏性疾病、肝胆病、结核病、甲状腺疾病、乳房疾病、耳鼻眼睛疾病、抑郁症等。,适用疾病,1、发热性疾病。主要为病毒、细菌等造成的感染性发热。这些发热的热型无明显规律，有表现为寒热往来的，有表现为持续高热的，也有表现为不规则低热的，所以不必局限于原文所述。小柴胡汤用于退热，方中的柴胡应重用。伤寒论原方柴胡用8两，如果按照目前教科书的换算方法，相当于现在的24克。柴胡如果小于10克，退热的效果就受到影响。,病毒性感冒高烧，患者面色通红，出汗而体温持续，微微恶风，或咳嗽，或咽痛者，本人常用小柴胡汤加减；柴胡20克、甘草10克、连翘40-60克、黄芩克。水煎，日分4次服用，第一次服药后有的患者可出现通身大汗，体温随之下降或至正常。,金匮要略：“妇人中风，七八日，续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。 一些女性月经期的感冒发热，用抗生素效果不佳，而用小柴胡汤能很快退热，这与古人所谓的“热入血室”用小柴胡汤的经验是一致的。,2、变异性哮喘：咳嗽持续发生或者反复发作一个月以上，常在夜间发生或清晨发作性咳嗽，运动后加重，痰多； 经过长期的抗生素治疗无效； 用支气管扩张剂可以使发作减轻；有个人过敏史即伴有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等病史，也可以查出家族过敏史。,变异性哮喘可以用柴朴汤，即小柴胡汤加厚朴12克、茯苓12克、紫苏梗12克。日本多用本方的报道较多，有报道用本方治疗激素依赖型重症支气管哮喘患者，临床效果肯定，不仅可以能改善症状，还能减少因服用肾上腺皮质激素导致的免疫功能低下的副反应。痰清稀如水，加干姜10克、五味子10克。,3、淋巴系统疾病。如淋巴结肿大、淋巴结炎、淋巴结核、肿瘤的淋巴结转移、慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤等。配合大剂量的连翘。 颌下淋巴结肿大、急性化脓性扁桃体炎、急慢性睾丸肿大等都用小柴胡汤加桔梗10克、石膏30克。 本人近年来治疗十余例慢性淋巴细胞白血病，大多使用小柴胡汤加五苓散。,4、耳鸣耳聋、中耳炎等。感冒以后的耳鸣耳聋，以及中耳炎，可用小柴胡汤加连翘。或配栀子柏皮汤。,5、艾滋病。艾滋病的低热、极度消瘦、淋巴结肿大、腹泻等症状，与小柴胡汤证相似。日本学者发现爱滋病人服用小柴胡汤三个月以后，T淋巴细胞开始增加，说明小柴胡汤预防爱滋病有效。试验证明小柴胡汤有提高机体免疫功能的作用。美国的miyomoto koji也报道，用小柴胡汤治疗40例HIV感染同性恋患者，其中无临床症状者30例，艾滋病相关症状者4例，艾滋病6例，65%的患者有效。,6、肿瘤。日本学者对肝癌前病变的肝硬化人群用小柴胡汤进行对照研究，发现肝癌的5年累计发生率低于对照组。有人针对肝癌行经导管肝动脉碘油抗癌药混悬剂栓塞化疗（P-TAE）术后反应期的发热、肝痛、胁下痞硬、呕吐、纳呆等症状，采用小柴胡汤治疗，结果患者在症状改善、体质恢复以及退热效果等方面都明显优于对照组（黄芳：攻肝癌时莫忘和，中国中医药报2006/2/15）。肿瘤放化疗以后，本人常用小柴胡汤合五苓散，或加连翘等。,问题,1、小柴胡汤与桂枝汤都是治疗范围很广的经方，区别在哪里？,2、小柴胡汤的主药是什么？,3、根据日本报道，小柴胡汤曾经导致肝损害以及间质性肺炎，请问如何保证安全地使用本方？,4、柴胡劫肝阴，是中医流传的一句话，如何认识它？,二、柴归汤,小柴胡汤与当归芍药散的合方。具有调气血祛风湿寒热的功效，是免疫调节剂，适用于自身免疫性疾病以及体质调理。,经验用量,柴胡15克、黄芩5克、姜半夏10克、党参10克、生甘草5克、当归10克、川芎15克、白芍30克、白术15克、茯苓15克、泽泻15克、干姜10克、红枣20克。 水煎，每剂服1-2天。有过敏现象或头痛肢体麻木疼痛者加荆芥15克、防风15克。,适用体质（黄脸婆综合症）,1、面黄：缺乏光泽，或眼圈发暗，面部色斑，或有红斑丘疹，皮肤干燥； 2、疲劳：明显的疲劳感，眼睛干涩，甚至嗜睡； 3、怕风冷：怕冷怕风，皮肤痒，有对阳光、尘螨、动物皮毛、花粉、药物过敏史； 。,4、身痛：容易偏头痛，容易关节肌肉酸痛，容易有晨僵； 5、浮肿：面部或两下肢轻微浮肿，容易腹泻或大便不成形，或便秘，腹痛，腹胀； 6、月经少：月经量少或闭经，性欲减退。,常见疾病：桥本病、自身免疫性肝病、类风湿性关节炎、风湿性多肌痛、慢性荨麻疹、自身免疫性不孕、红斑狼疮、黄褐斑等。 这种体质中年女性多见，初看宛如常人，但细问症状很多，涉及多个系统，寒热虚实夹杂、气血水肝脾肾失调。也可以称之为“黄脸婆综合症”,适用疾病,1、自身免疫性肝炎：白芍的用量要大，可达30克以上。并可加赤芍15-30克。特别是黄疸、便秘者。自身免疫性肝炎比较少见，多与其它自身免疫性疾病相伴。是近年来新确定的疾病之一，该病在欧美国家有较高的发病率，如美国该病占慢性肝病的1015。,2、桥本氏病：又称为桥本氏甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎。桥本氏病多见于30-50岁的妇女，男女比例约为1：6-10。本病起病缓慢，发病时多有甲状腺肿大，质地硬韧，边界清楚，部分患者可有压迫症状。初期时常无特殊感觉，甲状腺机能可正常，少数病人早期可伴有短暂的甲亢表现，多数病例发现时已出现甲状腺功能低下，常见临床症状有怕冷、浮肿、乏力、皮肤干燥、腹胀、便秘、嗜睡、月经不调、性欲减退等。,3、干燥综合征：以中年后发病居多，女性占 90%以上，病因尚不明。病人突发表现为眼干，口鼻干燥，重者无泪，无唾液，进食用水送，部分女性患者阴道干燥，痛苦异常。常继发类风湿性关节炎、红斑狼疮、多发性肌炎、结节性动脉炎等，同时可并发慢性活动性肝炎、网状细胞瘤等恶性淋巴瘤以及变应性血管炎。湿型合用五苓散；干型如口腔溃疡，合用甘草泻心汤。,4、系统性红斑狼疮。临床表现十分复杂多样，再加上大多数都服用大量激素以及免疫抑制剂，所以，病情非常复杂，必须以本方为基本方，随证加减。,5、免疫性不孕症。免疫性不孕是导致女性不孕当中的常见类型，一般是指患者排卵及生殖道功能正常，无致病因素发现，配偶精液常规检查在正常范围，但有抗生育免疫证据存在，从而造成的不孕症。,6、风湿性多肌痛（Polymyalgia rheumatica，PMR）：多发于50岁以上老人；颈、肩、腰背或全身僵痛持续4周以上；血沉40mm/h；对小剂量皮质激素治疗反应良好。女性较男性多23倍。有家族聚集发病现象。 加荆芥、防风、羌活。,7、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎。本病发病年龄多在2555岁之间，也见于儿童。女性发病率比男性高23倍。本病呈慢性经过，病变增剧和缓解反复交替进行。 关节肿痛加栀子柏皮汤、黄连解毒汤。 疼痛剧烈加麻黄附子细辛汤。,8、多发性硬化症（Multiple Sclerosis）是一种慢性、炎症性、脱髓鞘的中枢神经系统疾病。可引起各种症状，包括感觉改变、视觉障碍、肌肉无力、忧郁、协调与讲话困难、严重的疲劳、认知障碍、平衡障碍、体热和疼痛等，严重的可以导致活动性障碍和残疾。,平均发病年龄一般在20至40歲，女性发病人数两倍于男性。多发性硬化症的病因不清，多被认为是自身免疫性疾病。少数人认为是一种代谢依赖性神经变性疾病。目前尚无有效的治疗办法。 本方加防风、荆芥。,问题:,1、如何解释柴归汤的病机,2、本方需要加减吗？,3、服用本方还有哪些注意点？,4、服用本方有何不良反应？,三、大柴胡汤,古代宿食病的专方，有止痛、除胀、通便、降逆、清热的功效，适用于以上腹部按之满痛为特征的疾病治疗和实热性体质的调理。,经典配方：,柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、枳实四枚、芍药三两、大黄二两、生姜五两、大枣十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。（伤寒论金匮要略）,常用剂量,柴胡20克、黄芩10克、制半夏15克、枳壳30克、白芍20克、制大黄10克、干姜5克、红枣20克。以水1200毫升，煮沸后调文火再煎煮3040分钟，取汤液300毫升，分23次温服。,经典方证：,呕不止，心下急，郁郁微烦者。（103） 伤寒发热、汗出不解，心下痞硬、呕吐而下利者。(165) 按之心下满痛者，（金匮要略腹满寒疝宿食病十二条）,1、按之心下满痛：心下，是大柴胡汤方证的主治部位，心下急，指剑突下三角部位拘紧感或窒闷感；心下痞硬，指按压见腹肌紧张；心下按之满痛，是大柴胡汤证的重要客观指征。医生在按压上腹部以及右肋下，常常有比较明显的抵抗感和压痛。胆胰疾病多见此腹证。严重者，可见腹痛拒按；病情轻者，则可出现嗳气、腹胀等。,2、呕吐：或呕吐而下利者，或呕不止，心下急者，也可以表现为嗳气、腹胀、或反流酸水、流口水等。 3、郁郁微烦：表现为抑郁、焦虑、烦躁等。是大柴胡汤方证的精神心理特征。,4、发热汗出不解：包括体温升高或自我感觉的寒热往来； 5、或然证：大柴胡汤方证的或然证较多，大多表现为发热、便秘或腹泻，或呕吐，或黄疸，或头痛等。这可能与所病变的系统不同有关。如呼吸道感染、胆道感染可见发热，消化不良可见便秘或腹泻，胰胆疾病可见呕吐、黄疸，高血压等可见头痛等。,适用体质：,1、体壮上身宽：体格壮实，肌肉比较坚紧，面宽肩宽，颈部粗短，胸围较大，上腹角偏宽。中老年多见。 2、性格双重性：易激动、易抑郁，易烦恼， 易出现强迫、焦虑不安的心境。,3、腹胀舌苔厚：上腹部充实饱满或有压痛，容易腹胀腹痛、进食后更甚。多有嗳气、恶心或呕吐、反酸、便秘等。舌苔厚。 4、易患胰胆代谢病：如高血压、高脂血症、肥胖、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、支气管哮喘、反流性胃炎、乳腺小叶增生等。,适用疾病：,1、胆石症、胆囊炎、胆道蛔虫：常伴有明显的腹胀腹痛，上腹部疼痛拒按，发作时多为胸胁苦满阳性，所以多使用大柴胡汤。慢性胆囊炎、胆结石静止期，患者虽无剧痛，但按压上腹部有抵抗感者，也可使用大柴胡汤。可以说大柴胡汤是传统的利胆药。大柴胡汤也无需加减，如果大便干结者，可以加芒硝或玄明粉5克。,2、胰腺炎（pancreatitis）：无论急性慢性均可使用本方，药后大便通畅，上腹部的胀满疼痛感可以缓解，食欲增加，可以逐渐进荤食。大柴胡汤是本病的专方，必效方。本人用本方治愈多例胰腺炎患者，大多是急性期已过，但症状尚在，或易于复发，用大柴胡汤以后症状消失较快。而且，药价低廉。胖人瘦，瘦人胖。,王男 40 173cm 87kg 145/95mmHg 2008-06-07初诊：2001、2003、2005年急性胰腺炎每年发作。08年两次发作住院。不能多进食，腹痛腹胀。舌暗红老苔厚。高血压、脂肪肝病史。 柴胡20黄芩12制半夏12枳壳20枳实20赤白芍20制大黄10青陈皮10干姜6红枣20。每天1剂。 2008-06-17二诊：药后全身通泰，睡眠改善，打鼾消失，血压正常，大便日3-4次。体重减为80kg。后连续服用此方达3年，后改为3-4天一剂，胰腺炎从未发作。,3、胆汁反流性胃炎（bile reflu gasritis,BRG）及食道炎、消化不良：嗳气、腹胀者，加厚朴15克、苏梗15克、茯苓15克；咽喉红，胸骨后烧灼感，加山栀15克。,彭 女 23 20100608初诊： 主诉：胆汁返流性胃炎。胃镜提示胆汁返流，胃壁有陈旧性出血点。幽门螺旋杆菌强阳性。刻诊：胃痛，胃胀，反酸，嗳气，甚时呕吐。进食后尤甚，时有口臭，食欲可，大便2-3天一次，偏干。 处方：柴胡15 黄芩10 姜半夏15 枳壳30 白芍20 制大黄5 干姜5 红枣15. 20100629 复诊：药后诸症好转。,4、肠道疾病见腹痛腹胀者：如肠易激综合征、胆囊切除术后腹泻、脂肪肝腹泻、肠梗阻（粘连性、麻痹性）、习惯性便秘等。见腹痛腹胀、舌苔厚者，可以使用。,张 男 46 20090721 初诊： 腹泻多年，曾疑胆囊炎所致，行胆囊切除术后腹泻依旧，3-4次/天，间断水样便，食油腻后加重，右胁部隐隐不适，睡眠一般，嗜睡，纳佳。舌质老，紫暗，苔白。体型壮实，面黄红油亮，腹部饱满，腹壁脂肪厚。 柴胡20黄芩10制半夏15枳壳30赤白芍15制大黄10干姜10红枣20黄连3 20090728二诊：腹泻次数减少，2次/日。腹肌较前软。患者自述有中耳炎病史。原方+葛根30克。,5、支气管哮喘：多为体格健壮者，进食后腹胀或加重气喘。单用大柴胡汤，如舌暗唇紫、下肢浮肿合桂枝茯苓丸，吐黄痰者，加黄连、瓜蒌。痰不易吐，配合排痰散。,6、老年人及昏迷患者的肺部感染： 临床发现，许多肺部感染患者伴有胃及食管反流，特别是老年人和昏迷患者，过量鼻饲或难消化食物常常加重反流，从而导致吸入性肺炎。上腹部按压疼痛、便秘、腹胀是特征。 腹胀加栀子15克、厚朴15克；痰多黄粘、便秘，加黄连5克、全瓜蒌30克。,7、腹部充实有力的肥胖症、高脂血症、高黏血症：适用者以体型肥胖、上腹部充实饱满、按压有力为特征。用本方当泻，以大便日2次以上为度。能消肚腩。 高黏血症加桂枝15克、茯苓15克、桃仁15克、赤芍15克、丹皮15克。所以说大柴胡汤是传统的脂类代谢调节剂。,8、红胖人的高血压病、中风等。 适用者多为轻中度的原发性高血压患者，或伴有高脂血症、高血糖、高黏血症的患者，男性多见，体格壮实、上腹部膨隆、面红有光、脉滑有力等。一般加黄连5克。间断性服用有降压、降脂、改善体质、防止脑血管意外等效果。,9、肥胖：适用于大便干结、腹部饱满者。特别是那些体格健壮、面色红润，上半身特别丰满的女性，出现经前乳房胀痛，体重持续上升，而且食欲旺盛、烦热者，用本方最好。,158 cm 体重： 64 kg 体胖，腹大。 20120131初诊：主诉胃痛2月。进食油腻后恶心，受凉后胃痛，口苦，食欲不振，剑突下按之疼痛，腹中气多，齿衄，下肢凹陷性水肿，大便稀溏，脉沉滑。子宫肌瘤手术史。父亲高血压。父母均胖。 处方：柴胡20 黄芩10 姜半夏15 枳壳15 白芍15 制大黄10 干姜10 红枣20 20120221二诊：药后胃痛消失，上腹部减小（游泳圈较小）。体重63kg。下肢不肿。原方续服20剂,10、乳腺炎、乳腺小叶增生：本人通常使用大柴胡汤，乳房疼痛再加青皮10克、陈皮10克；大便干结，加瓜蒌30克；,11、肠梗阻（intestinal obstructionileus）：以腹痛、气胀、呕吐、大便不通为特征，可加厚朴20克，大黄量应加大，可达20克。可以说，大柴胡汤是天然的胃肠动力剂。,12、泌尿道结石患者急性发作时，常常表现为剧烈的腹痛腰痛，大柴胡汤有效，但必须加当归20克、川芎15克，并可加枳实，枳壳枳实可各15克。大柴胡汤有解痉镇痛作用。,13、心律不齐：适用于进食后易发作，唇舌红，舌苔厚，大便不畅者，快速性心律不齐多需加黄连5克。,问题,1、用大柴胡汤一定要见体胖壮吗?,殷氏，25岁，1979年中秋病妊娠呕吐，月余不瘳。食减身瘦，头汗时出，手心发热，心下如烙，舌苔干黄，脉沉而数，重按乃得，所呕皆酸粘液，大便时硬时溏，色黑质粘气臭。余曰：“此大实而有羸状也。虽身瘦双身，不可以虚证视之。”以大柴胡汤原方投之。多煎频服，每日三次，三剂而呕止酸伏，饮食大进，但黄疸仍未退净，改用金匮麦门冬汤，服至四剂而愈。江苏中医杂志郝文轩医案,2：大柴胡汤中有大黄，是否一定要见便秘才能使用？,3：大小柴胡汤方证有何异同？,4：大柴胡汤的脉象如何？,冯乃千。身热，心烦喜呕，往来寒热，松馆以小柴胡汤与之，不除。余诊其脉，洪大而实。乃曰：热结在里，小柴胡汤安能去之？仲景曰，伤寒十余日，热结在里，复往来寒热，当与大柴胡汤。松老始则犹曰，读书不可死于字句。后又云，姑随汝处之。果服一贴瘥，三贴愈。范文甫专辑1982,5：如果不是你说的大柴胡汤的主治疾病，但有大柴胡汤体质，可否使用大柴胡汤？,糖尿病冻疮案,王某，女，75岁，双眼结膜充血来诊。患者10余年糖尿病史（现打胰岛素），体壮，口苦、口干、腹胀、便秘（5-6天一次）脉弦、面手足多处冻疮，溃烂流水。典型大柴胡汤证，由于面部有冻疮，当时犹豫，后从体质症状分析，还是选用了大柴胡汤：柴胡10克，半夏10克，大黄6克，枳实10克，白芍10克，黄芩10克，干姜5克，大枣20克。四剂后结膜充血痊愈，其它症状明显改善，特别是冻疮收敛结痂，再服四剂，症状全除。houlaizhe 发表于: 2010-04-04 黄煌经方沙龙网,四、柴胡加龙骨牡蛎汤,古代的精神神经心理病用方，有安神定惊解郁的功效，适用于以胸满、烦、惊、身重为特征的疾病。抑郁症、癫痫的专方。,经典配方：,柴胡四两、黄芩一两半、人参一两半、桂枝一两半、茯苓一两半、半夏二合半、大黄二两、龙骨一两半、牡蛎一两半、生姜一两半、大枣六枚、铅丹一两半。上十二味，以水八升，煮取四升，纳大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓。温服一升。（伤寒论）,经验用量：,柴胡10克、黄芩5克、姜半夏10克、党参10克、茯苓10克、肉桂5克、桂枝5克、制大黄5克、龙骨10克、牡蛎10克、生姜10克或干姜5克、红枣15克。（铅丹不用）以水1200毫升，煮沸后调文火再煎煮3040分钟，取汤液300毫升，分23次温服。,经典方证：,伤寒八九日，下之，胸满，烦、惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(107),1、胸闷烦惊：胸满，是一种感觉，如胸闷，抑郁；烦，是一组症状，如烦躁，睡眠障碍，情绪不稳定，注意力不集中，工作效率下降等；惊，为惊恐不安，为多恶梦，或为惊悸，或脐腹部搏动感。,2、一身尽重，不可转侧：为一种抑郁状态，或大脑功能损害的表现，表现如疲乏，身体不灵活，或为木僵状，或为行动迟缓，或为意欲低下，或为反应迟钝。患者常常诉说身体重，拖不动。,3、小便不利：是躯体症状的一种，小便频数或失禁，但检查可无异常发现； 4、谵语：可看作是思维与语言障碍，也是一种精神障碍。,适用体质,1、脸长少表情：体格中等或偏瘦，脸型以长脸居多，眼裂狭长为多，面色黄或白，缺乏光泽，抑郁神情，表情淡漠，疲倦貌。 2、性格偏内向：性格偏于内向、偏执，办事刻板谨慎，很少抽烟喝酒。 叙述病情，话语不多：,3、不定愁诉多：主诉以自觉症状为多。常有的症状有睡眠障碍、意欲低下、情绪低落、疲乏无力、畏冷怕风、烦惊等不定愁诉； 4、脉弦胁下硬：两胁下按之有抵抗感，脉多弦。,5、容易患脑病：如抑郁症、精神分裂症、癫痫、帕金森、老年性痴呆、高血压等；追溯病史，或有精神压力过大或情感挫折等诱因，或有精神病、失眠等家族史。,适用疾病：,1、抑郁症：抑郁症是常见的一种情感性障碍，以情感低落为主要特征，常常同时出现兴趣丧失、自我评价下降，睡眠或食欲下降等症状。患者常常诉说疲倦乏力、头晕头痛，胸闷心悸、失眠、便秘、性欲抑制、体重减轻等，但各种检查无明显异常。 本方是抑郁症的常用方。抑郁症的意欲低下和疲劳相当于“一身尽重不可转侧”，抑郁症的焦虑相当于“胸满烦惊”。我们临床观察发现，本方对伴随焦虑症状的抑郁症者效果显著 ，可改善睡眠以及消除疲劳感。,我校瞿融教授曾对柴胡加龙骨牡蛎汤的抗抑郁作用进行了动物研究。实验采用小鼠强迫游泳、悬尾、高剂量阿朴吗啡拮抗、利血平拮抗、5 HTP诱导甩头等抑郁动物模型,观察柴胡加龙骨牡蛎汤的抗抑郁作用。结果提示柴胡加龙骨牡蛎汤具有显著的抗抑郁作用。,胸闷、失眠、腹胀、舌尖红，加合栀子厚朴汤（栀子10克、厚朴10克、枳壳10克）； 情感双相障碍（躁狂症），合桃核承气汤，即加桃仁10克、芒硝5克、生甘草5克。,2、焦虑症：也临床特征有二，一是莫名其妙地紧张不安，患者感到难以忍受，但又无法摆脱；二是以反复出现强烈的惊恐发作，伴濒死感或失控感，常常伴有植物神经症状，如头晕、胸闷、心悸、呼吸急促、口干、尿频、尿急、出汗、震颤等。女性患病率明显高于男性。本人经常使用本方加栀子厚朴汤。,3、抑郁倾向的失眠症：“ 胸满烦惊”，包含失眠。 本方对于惊恐不安、抑郁倾向的失眠症有效。可以加快入睡时间，减少梦境，延长睡眠时间，改善睡眠质量，有的可以逐渐撤停或减少安眠西药。,4、高血压、脑动脉硬化。高血压、脑动脉硬化患者伴有失眠、烦躁者，能改善症状，稳定血压。 烦躁失眠、头痛、脉滑数、有出血倾向者，加黄连5克。,5、脑损伤、脑萎缩、帕金森病、老年性痴呆：对痴呆前期等，本方改善睡眠、提高记忆力等效果。 曾治疗1例服摇头丸过量导致的脑损伤患者，能促进脑功能的恢复。 加麻黄5克，可用于帕金森病或帕金森综合症。 脑血管性痴呆加桂枝茯苓丸；阿尔茨海默病加栀子厚朴汤。,6、小儿多动症、小儿脑发育不全、脑瘫等。,7、以失眠为伴有症状的慢性胃炎、肠易激综合征以及慢性前列腺炎、性功能障碍等，也可以使用本方。许多神经症患者最常见的伴有症状，一是消化道症状，二是性功能障碍。所以，对于许多经专科常规治疗无效的消化道疾病及性功能不良，可以只要伴有失眠乏力、怕冷、意欲低下、记忆力下降、头昏失眠、面色黄者的，都可以考虑使用柴胡加龙骨牡蛎汤。,8、伴有睡眠障碍的闭经; 患者发育良好，第二性征正常，无贫血，月经曾正常来潮，有精神压力诱因，伴有睡眠障碍、抑郁倾向者。可用本方或和栀子厚朴汤。,主诉：卵巢早衰2年余。 08年检查发现有卵巢早衰的迹象，2010年确诊后行中西医治疗，服用荷尔蒙方能来月经。月经量极少。乏力，睡觉差，记忆力下降，大便偏稀，面色黄暗，体健，痤疮，唇红，下肢皮肤干燥，爆发力可，耐力差 桂枝15丹皮15桃仁15赤芍15制大黄5怀牛膝30葛根60生麻黄5 一剂药吃2天；15剂,20120213复诊：腹肌紧张，腰酸，眠时易心悸，走路多时膝盖疼，嗜睡，舌底静脉可，脉弦。 桂枝15 赤芍15 桃仁15 丹皮15 茯苓15 柴胡15 枳壳15 生甘草5 当归10 川芎15 红花5 15剂 20120312 主诉：3月4号月经来潮，未服激素，现睡觉好转，体力恢复。急躁无改善。大便无异常，怕冷好转。 原方续服一个月,9、更年期综合征：原方或配合栀子厚朴汤。对减轻失眠、烦躁、胸闷、多汗、腹胀等症状有效。也有加麻黄，对面黄、身体困重、反应迟钝的人有效。,10、癫痫：清代医学家徐灵胎说：“此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效”。认为是治疗癫痫的效方。我发现本方能控制发作次数，消除发作时的恐惧感，改善睡眠。,问题,1、服用柴胡加龙骨牡蛎汤的疗程是多少？,2：方中的大黄是泻下药，如果大便正常或腹泻者，大黄是否要去？,3、什么时间服用柴胡加龙骨牡蛎汤比较合适？,4、原方中有铅丹，目前药房无售，用何药替代？,五、四逆散,古代治疗四肢冷的专方，经典的理气方，能缓解除心理压力所导致的躯体症状，适用于以胸胁苦满、四肢冷、腹痛为特征的疾病。,经典配方,柴胡、芍药、枳实、甘草各十分。上四味，各十分，捣筛。白饮和服方寸匕，日三服。（伤寒论）,常用剂量,柴胡15克、白芍15克、枳壳15克、生甘草5克。以水1000毫升，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300毫升，分23次温服。可将上药研细末，米粥或酸奶或红酒等调服，每服5克，日2次。,经典方证：,少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。318,1、四逆，本是指四肢发冷。四逆散所治疗的这类病人多半平时并无大病,但一到秋冬天凉,人未觉冷,而两手已先凉。或一旦紧张和疼痛都可以出现四肢凉、手心汗多的表现。这即是典型的柴胡体质。多伴有胸胁苦满症候，如胸闷、胸痛、乳房结块肿痛以及情绪低落等。,2、或然证：本方证的或然证很多，反映出本方的适用面较广，咳，提示呼吸系统疾病；悸，提示精神神经系统疾病；小便不利，提示泌尿系统疾病；腹中痛和泄利下重，提示消化系统疾病。,体质：,1、棱角脸：体型中等偏瘦，脸部棱角分明，面色黄或青白，表情紧张或眉头紧皱，烦躁面容； 2、紧张腹：上腹部及两胁下腹肌比较紧张，按之比较硬。不按不痛，一按即痛。,3、冰棍手：紧张和疼痛时更明显，并可伴有手心汗多。血压多偏低。,3、挛急痛： 疼痛类症状，或有腹痛，部位多偏胸胁或两少腹部，疼痛为胀痛或挛痛，多伴有腹胀、嗳气、食欲不振、便秘或腹泻等；或头痛，多为胀痛、跳痛，与情绪或睡眠相关；或有胸痛，多伴有情绪低落；或经前乳房胀痛； 痉挛类症状，如肌肉痉挛的脚抽筋、呃逆、便秘、尿频、磨牙等。,4、琴弦脉：脉多弦滑或弦细。 这种体质类型属于紧张型，大多精神紧张、压力大为诱因。青年多见，青年女子最为多见。,主治疾病：,1、低血压：低血压患者常见四肢冷、精神抑郁、头昏头晕，尤其是那些年轻的女性，脸色发黄，食欲不振，腹胀、大便干结等，有些患者自认为体质虚弱，常常服用补品，往往无效。其实，用四逆散最有效。现