外科营养课件_1

外 科 营 养,营养支持治疗是21世纪临床医学的重大发展之一,由于外科治疗的发展，用外科手术干予的病种和情况日渐增多，手段也愈益复杂，因而病人的营养需要和补充就成为一个突出的问题，因为病人的营养状态直接影响病人手术的安全性，对手术和感染的耐受力，术后恢复过程等。,对外科营养支持的研究是近半个世纪发展起来的，一些专家做出了划时代的供献。,1952年 Robert Aubaniac解决了胃肠外营养的途径：锁骨下V插管上腔V 1959年 Francis Moore提出 热：氮=150大卡：1g奠定了静 脉营养供给能量蛋白质理论。 1961年 Arvid Wretind将脂肪乳安全的应用于临床。,1967-1969年 费城医学院学者Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Harryvars, Jonathan Roaols 解决： 1TPN成功的由动物研究用于临床 2提出人工胃肠概念 1969年 Henry Rendall设计出无渣饮食“要素饮食”,一、正常人每日所需：,（一）能量：7.535kj（1800kcal） （30-50kcal/kg） （二）水： 2000-2500ml （三）营养物质：,营养物质：,1供能物质： 碳水化合物：胃肠吸收后经三羧 酸循环氧化为CO2，水而释放能量（部分经胰岛素调节转化为糖元） 脂肪（1-2g/kg.日）：经三羧酸 循环释放能量，8.4cal/g,2蛋白质：1g/kg.日需氮量0.2-0.24g/kg，1g氮=7.5g氨基酸； 6.25g蛋白。 3微量元素： 铜 0.3mg 碘 0.12mg 锌 2.9mg 锰 0.7mg 硒 0.118mg 铁 1.0mg,4电解质： 钠 100-126mEq 2-3mEq/kg 钾 60-80mEq 1-2mEq/kg 镁 15-25mEq 0-1mEq/kg 钙 10-20mEq 0.5-1mEq/kg 氯 2-3mEq/kg 磷 0.5-1mEq/kg,5维生素： A 25000iu B1 1.5mg C 500mg B2 5-10mg D 100iu B6 6mg E 5mg B12 10-15g K3 10mg 叶酸 2.5mg,二、人体储备：,（一）糖原：500g 1肝糖原：200g（禁食24h耗尽） 2肌糖原：300g（仅被肌肉利用、 不能变成葡萄糖被机体利用）,（二）蛋白质： 1没有单纯做为能源储备的机 体蛋白。 2饥饿24h后被动用于：体内蛋 白质糖元异生葡萄糖，日耗 蛋白75g。,蛋白质作用： 1组织修复 2身体生长 3酶 4氧化供能，补充身体不可避免的消耗（细胞脱落、肌肉活动、消耗肌Pr）1g蛋白质提供4.3kcal,（三）脂肪： 1最大的储能 2最后被动员应用,三、外科病人机体 代谢的改变,（一）禁食的影响：,1禁食24h肝糖元耗尽 2体内蛋白糖异生（葡萄糖供能， 每日消耗75g，体重下降） 3脂肪：甘油葡萄糖；酮体供 能 通过三羧酸循环，有助于减少氮消耗（蛋白质）。,（二）创伤感染的代谢改变,特点：1能量代谢增高 2蛋白分解加速 3糖代谢紊乱 4动员体内的能量储备 5. 水盐代谢改变 6. 负氮平衡,因为：1机体能量消耗增加，100- 200% 2组织分解氨基酸异生糖 （血糖） 3胰岛素反应不足处理糖能力 下降,4创伤感染经过分解期、体内蛋白分解加速负氮平衡（尿氮） 体重下降 5脂肪组织消耗增加（供能）,其中尤为值得重视的是创伤、感染后早期即可出现负氮平衡，（组织分解）；下面是一些手术后氮丢失的情况：Dcudrick Sj，1981年报导。,术式 平均氮丢失（g） 时限（天） 乳腺Ca手术 15 10 疝修补术 18 10 阑尾术后腹腔感染 49 10 胃次全切除 54 5 胆囊切除 114 10 溃疡穿孔修补术 136 10 全胃切除 175 10,术 后 氮 丢 失,一、 营养支持的目的,维持氮平衡 保持瘦肉体 维护细胞代谢 改善与修复组织器官的结构 调整生理功能，促进病人康复,营养的补充应该适当,不宜过多或过少,营养过少不能满足机体的需要,过多则将加重器官的负担而产生不良反应。,营养过低的危害： 缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞免疫受抑制。 缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减少， 影响免疫调控。 能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降。 微量元素缺乏导致T和B细胞增生障碍。 肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障受损，致肠道菌群移位。,营养过高的危害： 严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高渗性非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。 大量脂肪沉积于肝，引起脂肪肝、肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。 过高营养消耗更多的O2，产生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。 加重循环系统负担，导致心功能不全。,四、外科病人营养状况判定：,目前对病人营养状态的估计尚缺乏公认的，方便而又准确的统一标准，一般仍有赖于病史，体格检查和某些测试方法来做出判定。,（一）病史： 进食少，腹泻，呕吐，慢性出血 营养不良（贫血、水肿）,（二）体重对比：病前、后的体重 对比。 条件：在没有水肿前提下 体重减轻30%重度营养不良 体重减轻20%中度营养不良 体重减轻15%营养不良,（三）血浆蛋白测定 白蛋白35g/L营养不良 白蛋白21g/L重度营养不良 变化较慢，一般经达二周以上才显著。,（四）特定检查： 1三头肌皮皱厚度：测定机体脂 肪贮存的一个指标 *2上臂中部周长：代表全身骨胳肌肉情况。 *3肌酐/身高指数：判断肌肉量 （机体）,*4血清转轶蛋白：反应内脏蛋白 情况 5淋巴细胞总数：周围血液淋巴 细胞总数 6细胞免疫状态的测定：用多种抗 原皮内注射24-48h后观察风团大 小，5mm者为营养不良反应低下。,7氮平衡试验：观察病人营养摄入 情况和分解代谢的演变。 氮平衡：24h摄入氮量-24h总氮丢失 量（如为负数即负氮平衡）,以上各项检查P149表11-1营养指标的正常值和营养不良时的数值，目前国内尚无正常值的研究所以其值欠准确性。目前常用的指标为体重、血浆蛋白测定和氮平衡。,检查项目 正常值 营养不良 轻度 中度 重度 三头肌皮皱厚度 男10mm 20%50% 30%39% 13mm 上臂中部肌周长 男20.2cm 40%50% 30%39% 18.6cm 肌酐/身高指数 1 60%80% 40%59% 2,000 12002000 9001200 -15g,营 养 指 标,五、营养支持的途径,肠内营养（enteral nutrition, EN）与肠外营养（parenteral nutrition, PN )是营养支持的两大途径。 两者各有优缺点，实际应用时往往根据不同的病人或同一病人的不同病程选择EN、PN或EN+PN。,全胃肠外营养,Total parenteral nutrition Support,一、定义,通过静脉途径给予适量的蛋白质，脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。,二、作用：,1提供足够的热量，氨基酸和各种必须营养物质。 2防止、减少体内蛋白质的消耗。 3重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。,4使机体得到： 正常的生长发育； 氮正平衡 伤口愈合 体重增加,三、适应症：,1不能从胃肠道进食 2严重烧伤、感染 3消化道需要休息 4特殊病情：肝、肾功能衰竭,四、途径：,上腔V插管经：1颈外V 2头V 3颈内V 4锁骨下V：多用 5. 贵要V,锁骨下静脉穿刺,五、营养液要求：,1应每日供氮0.2-0.24g/kg体重，供热40-50kcal/kg，氮：热=1g：150-200kcal（628-837kj） 2氨基酸与葡萄糖应同时进入，保证其为机体充分利用，否则做为热能浪费掉。 3氨基酸保证必需和非必需氨基酸含量：1：2,4应用葡萄糖时应同时应用胰岛素 1：8（g）（防血糖） 5定期补充脂肪乳剂，保证必需脂 肪酸的供给。 6含有适量的电解质、微量元素， 维生素。,六、并发症：,1穿刺副损伤：气胸、血胸、气栓、臂 丛神经损伤 2败血症：4-7% 1无菌操作不严， 2创口处理不当 3配液污染 治疗：拔管、换液，菌培养，抗生素,3高渗非酮性昏迷 原因：大量高糖应用 防治：改低浓度糖 给胰岛素 1：8g,七、注意事项：,1营养液配制严格无菌环境，无菌 操作。 2每日检创、消毒，更换敷料，固 定好。 3每日定时检查血糖、尿糖、离子、 肝肾功能及出入量。,4输液速度恒定。 5深V插管只用来输入营养液。输血、给药，输血浆等用周围V。,肠内营养（EN）：是指利用各种不同配方的商品营养制剂，以口服或管饲的方法通过胃肠道提供病人的全部或部分营养素的一种营养支持方法。,2.肠内营养,应用准则： “When the gut works, and can be used safely, use it ”,优点： 营养全面 易于消化吸收 抗原性弱 方法简便,价格低 比肠外营养并发症少 安全,缺点： 营养物质经肠道消化吸收，至少要有100cm以上吸收功能良好的小肠。 受消化吸收功能状态的影响，营养物质消化吸收可能不完善。 计算的营养不一定完全利用。,肠内营养的适应症： 胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如：昏迷病人(脑外伤等)、大面积烧伤、复杂大手术后及危重病症（非胃肠道疾病）等。 这类病人胃肠道功能基本正常，应尽量采用肠内营养支持。,胃肠道功能不良者。如：消化道瘘、短肠综合征等。EN的应用可避免肠外营养所致的并发症,可防止肠屏障功能损害及细菌移位的发生。 胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者。如：糖尿病、肝肾衰竭者。,肠内营养制剂： 要素制剂：单体物质的混合物。营养全面、无需消化即可吸收、成分明确、不含渣或少渣、不含乳糖、适口性差，以管饲为主。,氨基酸为氮源的要素制剂：如爱伦多(日本味知素)等。其特点为不需消化而直接吸收，适合于消化吸收功能有障碍的病人，如胰腺炎、胆道梗阻、广泛肠切除等； 水解蛋白为氮源的要素制剂：如百普素等，只需很小消化即可吸收，可用于具有基本的消化吸收功能并向正常饮食过渡的病人。,非要素制剂：以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适于口服，亦可鼻饲，适用于胃肠功能好的患者 匀浆制剂：适于肠道功能正常的患者。 整蛋白为氮源的非要素制剂：牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纤维的配方。常用的制剂有：安素，能全素等。可行管饲，亦可口服。,组件制剂：不完全制剂，仅以某种营养素为主，对完全制剂进行补充。 蛋白质组件 糖类组件 脂肪组件：LCT、MCT 维生素组件 矿物质组件,特殊应用制剂： 婴儿应用要素制剂 肝功能衰竭用制剂 肾功能衰竭用制剂 先天性氨基酸代谢缺陷症应用制剂（治疗苯丙酮尿症、槭糖尿症、组氨酸血症、酪氨酸血症、高胱氨酸尿症）,肺疾患用制剂 创伤用制剂,肠内营养的实施： 投给方法： 口服 分次投给 重力持续滴注 机械连续输注（推荐方法）-输液泵,管饲途径： 鼻胃管。 鼻十二指肠管。 鼻空肠管。 胃造瘘口。 空肠造瘘口。,肠内营养的并发症： 胃肠道并发症 腹泻 恶心、呕吐,代谢并发症： 水和电解质平衡紊乱 脱水、高血钾、低血钾、低血钠。 维生素缺乏 必需脂肪酸缺乏 肝功能异常：某些要素饮食可能发生转氨酶增高。,置管并发症： 经鼻置管并发症：鼻翼部糜烂、咽部溃疡、声嘶、中耳炎等 胃造口并发症：腹腔内感染 空肠造口并发