妊娠糖尿病研究进展课件

妊娠糖尿病,妊娠期糖尿病定义,妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常称为妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus GDM),流行病学调查,GDM发生率各家报道自1% 14%不等 糖尿病孕妇中8090%以上为妊娠糖尿病 美国GDM发生率4%,每年约超过135,000 GDM,GDM 4%,Non-diabetes 96%,流行病学调查,国内1997年调查结果为2. 9%, 2004年北医大资料GDM与GIGT的总体发病率逐年升高,达61% 波兰的研究显示, 1997年GDM的发生率为3. 7% 墨西哥资料显示GDM的发生率为6. 9% GDM发病率与种族相关,欧美白种人患病率较低,为0. 2% 2%,黑人或加勒比海地区为其3倍; 经济状况、空腹血糖水平、GDM家族史、肥胖者体重指数超过25kg/m2、年龄超过35岁等方面对GDM发生率的影响均有显著性。 妊娠糖耐量出现异常主要发生在妊娠未3个月,GDM病因与发病机理,GDM是遗传因素与环境因素共同作用的结果 与型糖尿病有许多类同点 遗传因素：GDM遗传易感性 候选基因如:KCNJ11, Glucokinase GCK, Hepatocyte nuclear factor-1alpha HNF1A ，变异的MODY 等 环境因素: 年龄增加、肥胖、高脂饮食 、妊娠 GDM产妇将来发生型糖尿病的危险性增加,型糖尿病的危险也增加,妊娠期高血糖的机理研究 Mechanism of high blood sugar during pregnancy,胎盘激素增加Placental hormones increase 孕20周开始胎盘泌乳素（Placental lactogen HLP）分泌增加，血循环中浓度升高，促进脂肪分解。 孕30周后血浆中黄体酮(Progesterone) ，绒毛膜泌乳激素(Chorionic prolactin)及雌激素(estrogen)水平均明显升高，持续至分娩。这些激素的增加，使靶细胞对胰岛素的敏感性降低(reduced tissue sensitivity to insulin)。 母体的皮质醇、PRL增加,妊娠期高血糖的机理研究 Mechanism of high blood sugar during pregnancy,将上述胎盘激素应用于非妊娠个体如男性，亦可引起胰岛素抵抗。 取大鼠脂肪组织或骨骼肌，置于上述激素 中，胰岛素介导的葡萄糖摄取率明显降低。 糖尿病妊娠期胰岛素剂量增加，分娩后剂量减少 (Diabetes during pregnancy dose of insulin increased,after delivery agent reduced )。 妊娠期糖尿病需胰岛素控制高血糖，一旦分娩即可停用胰岛素，表明胎盘的产物可使母体产生胰岛素抗体。,胚胎胰腺内分泌发育 Pancreas Development,首次检测到胰腺内分泌细胞约在胚胎78 wk ( The first pancreatic endocrine cells are detected around 78 wk of human development ) 胰岛形成约在周，周血管化(Islet formation begins at 12 wk and becomes vascularized from the 16th week) 孕中期，有神经支配，细胞种类分化，合成单一的激素(Innervation starts around half-gestation, and individual cell types differentiate to synthesize a single pancreatic hormone ) 在孕未三月的早期出现成熟的胰岛，正常新生儿出生时在胰腺中占 (Mature islets are achieved by early third trimester and account for about 4% of the total pancreas in the normal human infant at birth). 孕晚期胎儿的细胞能对糖和氨基酸水平迅速作出变化 During late gestation, the fetal -cells respond readily to changes in the glucose and amino acid levels,宫内糖尿病环境对胎儿发育的影响 Abnormal organ development in offspring exposed to a diabetic intrauterine environment,新生儿并发症的程度依赖母亲发生糖尿病时胚胎细胞所处的分化时期。 孕前血糖水平与胎儿畸形、自然流产的发生率增高相关，HbA1C接近10%时,胎儿畸形发生率高达20% 25% 孕前血糖高可引起神经管缺陷、心、肾、胃肠畸形等。 可有胰岛功能缺陷( -cell 减少很可能发生在妊娠中期，因为这期是胰内分泌增殖分化的关键时期) 影响血管发生 这可影响胰腺发育 高胰岛素血症 影响长期的代谢 ,不同种系可能不同 亲本印记改变：代谢程序性控制（ The concept of metabolic programming ） 宫内改变和出生后环境在后来的生命中易发生某些异常,也可能为代谢程序性控制的结果,Glucose,Insulin,Mother,Fetus,Placenta,Fetal Hyperglycemia,Fetal Hyperinsulinemia,Stimulates fetal pancreas,妊娠糖尿病对胎儿的影响 The infants of women with GDM,25%85% 的 GDM 患者会出现各种母婴并发症,妊娠糖尿病的新生儿 The infants of women with GDM,新生儿体重超过4kg谓之巨大儿(macrosomia) ，在妊娠糖尿病中较为多见。 母体血循环中，葡萄糖、氨基酸及酮体可自由通过胎盘，胰岛素及胰高血糖素是不能通过胎盘的。 母体血糖较高，20周以后的胎儿胰岛细胞相应合成与分泌适量胰岛素， 细胞亦肥大，胎儿生长较快，皮下脂肪较多。 新生儿低血糖症，低钙血症，红细胞增多症，肺透明膜病及高胆红素血症的发生率均较正常多。,GDM子代发生糖尿病危险性 a greater risk of T2D present in offspring of women with GDM,GDM妇女子代成年后, 出现肥胖、糖耐量异常及糖尿病的危险增加 Pima Indian中研究报告： 1519岁52%体重超过40% 妊娠期DM妇女子代2024 岁患DM约 45%，相对9%个体母亲妊娠后发生DM (At age 2024 yr, 45% of individuals whose mothers were diabetic during pregnancy developed diabetes compared with 9% of subjects for whom the mothers became diabetic after pregnancy) 宫内糖尿病环境中出生者2534岁糖尿病发生率达70% ，非糖尿病母亲的子代不到 妊娠未个月的小时血糖（）与其子代的型糖尿病的危险性相关，既使为的母亲,孕未个月的小时血糖水平与其子代型糖尿病的累积发病率关系,Gestational Glucose Tolerance and Risk of Type 2 Diabetes in Young Pima Indian Offspring,Diabetes 55:460-465, 2006,Pima Indian Offspring 研究,妊娠未个月的小时血糖水平与新生儿体重关系,Diabetes 55:460-465, 2006,Pima Indian Offspring 研究,血糖水平与发生巨大胎儿macrosomia的风险,BG 1 hour after beginning the meal (mg/dL),% Risk of Macro-somia,Jovanovic L et al. Maternal postprandial blood glucose levels and infant birth weight: The Diabetes in Early Pregnancy Study. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:103.,80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180,60 50 40 30 20 10 0,体重与2型糖尿病风险的关系: The U-Shaped Curve,0,5,10,15,20,25,1500,2500,3500,4500,Birthweight (grams),Percent,宫内代谢因素在成年后糖尿病发生中的作用研究,成年后发生糖尿病除基因因素，宫内糖尿病环境增加了肥胖和型糖尿病的危险 GDM妇女子代发生糖尿病危险较其母亲出现之前出生的同胞增加3.7倍 动物模型的研究：Intrauterine growth-retarded (IUGR) rats develop diabetes,Gestational Diabetes Leads to the Development of Diabetes in Adulthood in the Rat,Diabetes 51:1499-1506, 2002,GDM动物模型研究,妊娠天大鼠诱发子宫胎盘机能不全 出生的子代生长迟缓，在周龄与雄鼠繁殖育种 这些动物妊娠期渐渐出现高血糖、高胰岛素血症并糖耐量和胰岛素抵抗 妊娠糖尿病的鼠崽 (IDMs)后来发展为糖尿病,AC: Blood glucose levels during an intraperitoneal glucose tolerance test performed sequentially at 1 week (A), 7 weeks (B), and 15 weeks (C) of age in IDM and control rats. Values are the means SE from eight animals from each group. *P 0.05 vs. control.,妊娠糖尿病的大鼠子代（）糖耐量的变化,Gestational Diabetes Leads to the Development of Diabetes in Adulthood in the Rat,Diabetes 51:1499-1506, 2002,GDM动物模型研究,at 1 week (A) and 15 weeks (B) of age in IDM and control rats,insulin tolerance tests.,GDM动物模型研究,妊娠糖尿病的大鼠子代（）胰岛素耐受试验 胰岛素抵抗,Diabetes 51:1499-1506, 2002,妊娠糖尿病的大鼠子代（）从出生到周龄的体重变化,Diabetes 51:1499-1506, 2002,GDM动物模型研究,the rate of -cell proliferation was significantly reduced in IDM animals and continued to decline as the animals aged,GDM动物模型研究,妊娠糖尿病的大鼠子代（） -cell 增殖率,Diabetes 51:1499-1506, 2002,Glucose uptake in isolated epitrochlearis muscle from IDMs and controls at 5 weeks of age,妊娠糖尿病的大鼠子代（）骨骼肌葡萄糖摄取率,GDM动物模型研究,Diabetes 51:1499-1506, 2002,糖尿病与妊娠恶性循环,GDM妇女中2型糖尿病发生的预测,Cheung文章荟萃分析发现GDM远期发生糖尿病的总的相对危险度是6. 0 GDM在产后的516年内约有17% 63%发展为2型糖尿病 种族差异:印第安人最高 孕期空腹血糖5. 8mmol/L未来发生2型糖尿病的危险是空腹血糖26. 4kg/m2、GDM发生的孕周早及孕期需要胰岛素治疗未来糖尿病的发生率增高 GDM孕妇的年龄和产次在与糖尿病发病的关系在不同的研究中显示不同的结果,妊娠糖尿病筛查,目前临床上,最广泛应用的GDM筛查方法为50 g GCT ADA及第四届GDM国际会议均建议： 筛查对象：对于年龄25岁或年龄25岁但肥胖、一级亲内有糖尿病者或为高危种群的孕妇必需在妊娠2428周 中进行糖尿病筛查。 筛查方法：任意时间进行50g葡萄糖筛查试验1小时， 大于7.8（7.2）mmol/L者应进行75g葡萄糖诊断试验 。,妊娠糖尿病筛查及诊断标准,GDM的诊断标准:符合下述任何一项标准,即可诊断为GDM。 妊娠期两次或两次以上FPG58 mmol/L; 50 g GCT 1 h血糖111 mmol/L同时伴一次FPG 58 mmol/L OGTT各点血糖两项或两项以上达到或超 过异常的标准。目前国内外应用的OGTT标准不一致。,妊娠糖尿病筛查及诊断标准(ADA),妊娠糖尿病诊断标准,WHO诊断标准,75g 葡萄糖 OGTT, FPG 7.0mm