课件：痛风课件.ppt

,谢永欣 风湿血液科主任医师 龙岩市第二医院风湿血液科主任 福建省风湿病学会委员 福建省血液病学会委员 龙岩市风湿病学会副主任委员 龙岩市血液病学会副主任委员,痛风诊治进展 风湿血液科 谢永欣主任医师,疼痛之冠 来去如风,定义 是由嘌呤代谢的终末产物尿酸钠或 尿酸结晶从超饱和的细胞外液沉积于组 织而引起的一组代谢性疾病。 关节痛的形象大使非“痛风”莫属 疼痛剧烈，难以忍受，堪称“疼痛之冠” 但第一次发作时，即使不治疗也会在3-7 天内自然痊愈，来去如风，故曰“痛风”,人体的“垃圾” 尿酸,自身炎症性疾病：多基因+内环境 易感基因染色体定位:染色体4q25 区 10%-25%有家族史，1%-2%有先天性酶缺陷 人体的“垃圾”尿酸 尿酸是人体内嘌呤核苷酸分解的代谢终产物。 人体内有一个可以容纳1200毫克尿酸的“漏斗”，每天新生成600毫克，同时排泄掉600毫克。 但一旦“漏斗”中的尿酸过多，或者“漏斗”出现问题，没办法通过肾脏及时排泄尿酸，尿酸就会被带到血液中。当血液中的尿酸浓度超过正常，在临床上就会被诊断为“高尿酸血症” ，出现关节痛诊断为“痛风”。,尿酸生成过多,尿酸排泄障碍,外源性嘌呤,内源性嘌呤,饮食限制,别嘌呤醇,肾衰,苯溴马隆,肾小管,尿酸,加入血清尿酸,高尿酸血症:嘌呤代谢紊乱使尿酸生成增多和（或）排泄减少所致的代谢性疾病,四大危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,沉积于血管壁,沉积于胰腺B细胞,痛风性关节炎,痛风性肾病 尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重 糖尿病,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病 高血压,我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升,高尿酸 血症发病率（%）,痛风发病率,朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805； 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.,中国目前：高尿酸血症1.2亿，痛风1700万,痛风的历史回顾,痛风是人类最古老的疾病之一： 公元前2640年古埃及人认识到相应症状 公元前4世纪希波克拉底曾描述痛风典型 发作的情况，多见于社会上层人士 由于病因和发病机制不清，直到 13世纪人们对痛风仍然束手无策， 甚至认为是魔鬼啃咬脚趾所致,帝王之病,显微镜下针样结晶体,公元1679年，荷兰著名生物学家列文霍克用显微镜观察痛风患者关节腔积液时，发现了大量针样结晶体 1899年德国Freudweiler发现，如果将尿酸钠结晶注入动物关节腔内，将引起急性关节炎； 1961年McCarty&Hollander应用 偏光显微镜观察痛风石时发现， 痛风石的主要成分为尿酸钠结晶,尿酸盐晶体在关节沉积,激活NALP3炎症复合体,激活caspase-1,IL-1增加,IL-8,IL-4,IL-6等炎症因子释放,痛风性关节炎发作,高尿酸血症,嘌呤代谢紊乱、尿酸产生过多,尿酸排泄减少(90%),发病机制的现代认识,发作一次 纠缠一生,血尿酸水平越高,痛风发生率越高,患者越年轻,高尿酸血症是痛风发作的根本原因 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 高尿酸血症程度越高,痛风发作年龄越年轻 420mmol/L （7mg/dL）:发作平均年龄55岁 540mmol/L（9mg/dL）:发作平均年龄39岁,高尿酸血症 = 痛风,？,高尿酸血症,是指370C时血清中尿酸含量超过416mol/L (7.0mg/dl) （1mg/dl=59.45mol/L）（小册子P5） 此为尿酸在血液中的饱和浓度，超过则可沉积在组织中，造成痛风组织学改变,痛风性急性关节炎 高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石,高血压、动脉粥样硬化、糖尿病,无症状性高尿酸血症,痛风,高尿酸血症痛风,高尿酸血症5%-18.8%发展为痛风 1/3痛风患者急性发作时血尿酸不高 1%痛风患者血尿酸始终不高 高尿酸血症既不能确诊痛风也不能排除痛风,临床表现,95%痛风发生于男性，起病一般在40岁以后 女性患者大多数出现在绝经期以后 患病率随年龄而增加，但呈现年轻化趋势； 小伙伴惊呆案例： 17岁 厦门一中高三学生 10岁 武汉小孩帆帆 国内目前年龄最小的痛风 患者,重男轻女,痛风性关节炎3种表现,急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期,急性发作期诱因,无诱因/有诱因各占50% 诱因 外伤、感染、手术、 减肥、饮水不足、 剧烈运动、饮食、药物、 精神压力、疲劳、消化道 出血等 手术使热量代谢中的三磷酸腺苷剧增，其代谢产物次黄嘌呤、 黄嘌呤剧增。 素食时蛋白质摄入不平衡，促使蛋白质分解代谢加快，引起 内源性尿酸大量产生,药物对尿酸的影响,华法林、环孢素、他克莫司等 抓主要矛盾 非用不可根据尿酸调整用法用量,急性发作期诱因,急性发作期,常于夜间出现，急性发作，在6-12小时内快速达最大程度 第一跖趾关节受累最常见，局部红肿热痛,受累关节的分布,第一跖趾关节58.7% 90%最终累及 跖趾关节11.7% 掌指、指间关节8.9% 踝关节8.7% 膝关节3.9% 腕关节2.8% 其他：不禁止,间歇发作期,仅表现为血尿酸增高，无明显临床症状 间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短,慢性痛风石病变期,痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志 痛风石形成：耳廓；关节附近,患者，陈某，78岁,痛风石破溃并感染（治疗前）,治疗中期,治疗后期,痛风性肾病3种表现,慢性高尿酸血症肾病：尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、尿比重下降、小分子蛋白尿、轻度血尿等；晚期可发展为肾功能衰竭 急性高尿酸肾病：短期内血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管-集合管，造成急性尿路梗阻；出现少尿、无尿，急性肾功衰竭； 尿酸性泌尿系结石：多发结石，在痛风患者中发生率2025，可有肾绞痛、血尿、尿路感染、肾盂积水等,实验室检查,血尿酸，相关血脂、血糖 尿尿酸、PH值 关节液鉴别晶体、炎性 组织学检查尿酸盐结晶 X线/MRI骨质破坏 B超受累关节、肾脏 双能CT晶体沉着,尿尿酸,24小时尿尿酸排泄量： 低嘌呤饮食5天后： 600mg为尿酸生成过多型（约占10%）； 600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%）， 但不能除外同时存在两方面缺陷的情况 在正常饮食情况下： 以800mg进行区分,X线,早期正常 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损,B超,受累关节：关节积液、滑膜增生、关节软骨和骨质破坏、痛风石等 肾脏：结石、肾脏损害,双能CT,具备以下三项中一项者可以诊断 关节液有尿酸盐结晶 痛风石 典型的临床表现,Wallace Sletal. Arthritis Rheuma,1977,20:895-900,痛风的治疗,最难治的可治愈性疾病 尿酸不达标,治疗目的,迅速有效地控制痛风急性发作,一般治疗,间歇期及 慢性期治疗,急性期治疗,预防急性关节炎复发、痛风石沉积；促使已沉积的晶体分解溶化。减少甚至终止痛风发作。防止关节改变 纠正高尿酸血症，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病,适用于所有痛风患者 患者教育，饮食指导，提倡良好的生活方式 处理可导致高尿酸血症的合并疾病 避免非必需可导致高尿酸药物的应用 评估痛风的严重度（痛风石、发作频率、急慢性症状体征）,肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数（BMI） 提倡健康的饮食 戒烟 适当运动 保证充足的水分摄入,药物对尿酸的影响,环孢素、他克莫司等,碱化尿液,大量饮水，保持尿量2000ml 碱化尿液，增加尿酸盐溶解度；尿pH6.5-6.9为宜 碳酸氢钠、枸橼酸氢钾钠颗粒,急性期治疗,NSAIDs 秋水仙碱 糖皮质激素 2012美国ACR指南首次提出，在有效抗炎药物“保护”下，降尿酸治疗并非禁忌 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药,秋水仙碱药物相互作用,肾功能不全患者，秋水仙碱副作用增加 和大环类抗生素合用，增加致命性血细胞减少危险 和环孢素同服，加重神经肌肉副作用 秋水仙碱和降脂药（他汀和氯贝特），引起肌病发生,秋水仙碱剂量调整-预防复发,Terkeltaub RA. Clinical practice. Gout. N Engl J Med 2003;349:1647-55.,Ottaviani et al. Arthritis Research & Therapy 2013, 15:R123,阿那白滞素治疗痛风-40例回顾性分析,间歇期及慢性期治疗,需不需要降尿酸治疗？指征？ 什么时候开始降尿酸治疗？ 药物选择？ 治疗目标？,降尿酸药物应用指征,痛风石形成（临床或影像证实） 每年急性发作在2次以上者 肾功能受损 既往肾结石病史,降尿酸 药物,抑制尿酸生成黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：别嘌醇,非嘌呤类：非布司他（优立通）,促进尿酸排泄,促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,别嘌呤醇 超敏反应,所有中国汉人应行HLA-B*5801检测,痛风就像一盒火柴,非甾体类熄灭火 秋水仙碱-预防火 非布司他-移除火源,兼具降尿酸的药物（一箭双雕） 降压药：氯沙坦、氯氨地平、 降脂药：非诺贝特、阿托伐他汀 作用较弱需与其它 降尿酸药并用,在调整降尿酸药物过程中，每25周测定一次 降尿酸目标是要将血尿酸水平维持在结晶饱和点(6 mg/dl或360 mol/L)以下; 对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl以下 达标后，每6月测定一次,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每