甲状腺功能亢进症课件_1

甲状腺功能 亢进症,定义 多种原因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素（TH）过多所致的临床综合症。 下丘脑 垂体 甲状腺 TRH TSH T4、T3、rT3 TH,甲亢的分类,一、甲状腺性甲亢 1. Graves病 2. 多结节性甲状腺肿伴甲亢 3. 自主性高功能甲状腺结节 4. 甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌） 5. 新生儿甲亢 6. 碘甲亢,二、垂体性甲亢（TSH甲亢） 1. 垂体瘤（TSH瘤）致甲亢 2. 非垂体瘤致甲亢（垂体型TH抵抗症） 三、伴肿瘤甲亢 1. 绒毛膜上皮癌伴甲亢 2. 葡萄胎伴甲亢 异位TSH 3. 肺癌和消化系（胃、结肠、胰）癌等 综合症 伴甲亢,四、卵巢甲状腺肿伴甲亢 五、仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者 1. 甲状腺炎 （1）亚急性甲状腺炎 （2）桥本甲状腺炎 （3）放射性甲状腺炎 2. 药源性甲亢,临床上以弥漫性甲状腺肿伴甲亢（ Graves病）最常见，约占所有甲亢患者的85%，其次为结节性甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎。其它少见的疾病有垂体性甲亢、碘甲亢等。,Graves病,Graves病 又称毒性弥漫性甲状腺肿式Basedow病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。 临床表现 除甲状腺肿大和高代谢症群外，尚有突眼、胫前粘液性水肿、指端粗厚等。,病因和发病机制,免疫功能紊乱 甲状腺刺激抗体 （TSAb） 甲状腺刺激受体 （TSHR） T4、T3、rT3 ( TH ),病理,一、甲状腺 外观：弥漫性肿大，血管增生、充血 镜下：腺泡细胞增生增大，间质中有大量淋巴细胞和浆细胞浸润。 二、眼 浸润性突眼有球后组织脂肪浸润，眼肌水肿、变性、纤维组织增多，粘多糖沉积与透明质酸增多，淋巴细胞和浆细胞浸润。,三、胫前粘液性水肿 可见粘蛋白样透明质酸沉积，伴多数带有颗粒的肥大细胞、吞噬细胞和含有增大的内质网的纤维母细胞浸润。,临床表现,多见于女性，女性:男性4:1，以20 - 40岁多见。 一、甲状腺素过多的表现 交感神经兴奋性增高 高代谢状态 神经系统： 1. 中枢神经兴奋性增高 神经过敏、精神紧张、抑郁、狂燥 2. 手指震颤、舌震颤、膝反射亢进,心血管系统： 1.心动过速 2.收缩压升高，脉压差增大 3.心律失常，房早多见 4.心脏扩大，心功能不全,消化系统： 1.多食善饥，体重减轻 2.肠蠕动加快 其它： 体温升高，甲亢性肌病如肌无力及肌肉萎缩，骨质疏松，骨痛，胫前粘液性水肿,二、甲状腺肿大 弥漫性、对称性肿大，质软，左右叶上下极可有震颤或血管杂音。,三、眼症 1）良性突眼、非浸润性突眼 交感神经兴奋上睑肌 挛缩、眼裂增宽、少瞬、凝视、双眼聚合欠佳 2）恶性突眼、浸润性突眼 占甲亢6 - 10%，自身免疫性反应突眼度大于18mm，除上述现象，眼内异物感，畏光，眼外肌麻弊出现复视，球结膜外翻，闭合困难，引起角膜炎和溃疡。,实验室检查,1.基础代谢率BMR 清晨卧床条件下：脉率 + 脉压差 - 111 正常范围 -1010 %，甲亢15% 2.甲状腺吸碘率 I131 吸入人体，用盖革计数器测定3h、24h甲状腺部位 I131浓聚强度，正常值 3h25% 、24h 45% 3.T3、T4、FT3、FT4、TSH、TSAb、TB、TM,诊断,1.病史：交感神经兴奋、高代谢状态 2.体征：甲状腺肿大、手震颤等 3.实验室诊断：T3、T4、FT3、FT4、TSH、TB、TM,鉴别诊断,1.单纯性甲状腺性肿 1）无甲亢症状 2）甲状腺肿大 3）实验室检查正常 2.神经管能症 1）有甲亢症状 2）无体征 3）实验室检查正常 3.以消瘦低热为主要表现，需排除结核、肿瘤,治疗,一、一般治疗 1. 适当休息 2. 补充足够热量和营养 3. 镇静,二、药物治疗 （一）抗甲药物治疗 硫胺类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶 咪唑类：甲硫咪唑（他巴唑） 机理： 1.影响酪氨酸残基碘化 2.抑制形成各种碘甲状腺原氨酸抑制甲状腺素生成。 （PTU在外周组成抑制T4转化为T3，故首选用于严重病例甲状腺危象）,适应症 剂量与疗程： 初剂期：他巴唑 10mg tid 丙基硫氧咪啶150mg tid 减量期：症状缓解或T3、T4恢复正常即可减量 每2 - 4周一次 每次：他巴唑 5-10 mg tid 丙基硫氧咪啶50-100mg tid,维持量：症状完全消除，体征明显好转 最小维持量： 他巴唑 5-10mg qd 丙基硫氧嘧啶 50-100mg qd 维持 1.5 - 2 年,副作用： 1.粒细胞减少白细胞小于3000/m3需停药 2.药疹：主要为皮疹 停药与复发： 复发系指完全停药半年以后又有反复者。停药、T3、T4、rT3和TSH、临床表现正常，血TSAb浓度明显下降或阴转是减少复发的关键。,（二）其他药物治疗： 1. 复方碘溶液：仅用于手术前准备和甲状腺危象。 机理：减少甲状腺充血，阻断TH释放，也抑制TH合成，但一般为两周内。 2.心得安： 1）缓解症状 2）阻断T4 T3 3）与碘剂合用于术前准备 三.放射性 I131 治疗 四、手术治疗,甲亢特殊表现,一、甲状腺危象 病机 1.甲状腺激素大量进入血液 2.肾上腺皮质负荷过重，诱发肾上腺皮质功能不全 诱因 感染、劳累、创伤、外科手术 临床表现 高热、脉率快、心房纤颤或扑动、恶心、呕吐、嗜睡或谵妄、昏迷,治疗原则： 1.对症 2.控制诱因 3.抑制甲状腺机素的释放，口服或静脉滴注剂 4.抑制甲状腺激素的合成、他巴唑、丙基硫氧嘧啶 5.降低组织对甲状腺激素的反应、利血平 6.补充肾上腺皮质激素,二、淡漠型甲亢 多见于老年人，病程隐藏，症状不典型，眼症甲状腺肿及高代谢症群均不明显。,三、T3型甲亢 临床表现与寻常型同，但一般轻，血清、T3、FT3均较高，而总T4、FT4均正常或偏低，甲状腺摄 I