课件：第三十二章卵巢肿瘤.ppt

卵 巢 肿 瘤,主讲：王丽,Tumours of the Ovary,卵巢肿瘤概论,3,2006-11-29 本科生,卵巢肿瘤,近20年发病率上升20倍 诊断和治疗研究进展缓慢 工业化发展+节制生育-潜在病因 卵巢组织复杂，各种肿瘤均可发生 2/3患者，就诊时已是晚期 5年生存率20-30%,现 状,卵巢是女性生殖器好发肿瘤的器官,第一节 卵巢肿瘤概述 （the sumary of ovarian tumours）,卵巢恶性肿瘤发生率占女性生殖器 恶性肿瘤的第2或第3位，但死亡率 居首位,复杂，类型最多，很大差异,一 发病相关因素,内分泌因素:激素依赖性 遗传和家族因素：家族性卵巢癌占全部5 遗传性乳腺卵巢癌综合征 部位特异性卵巢综合征 环境及其它因素,二 卵巢肿瘤的组织学分类 （Histologic classifications of Ovarian Tumours）,（一）上皮性肿瘤 Epithelial tumours,（三）生殖细胞肿瘤 Germ cell tumours,（二）性索-间质肿瘤 Sex cord stromal tumours,（四）转移性卵巢肿瘤 Matastatic ovarian tumours,组织学分类 (WHO2003),9,卵巢肿瘤,三 组织学分级,参照细胞分化程度而分为3级： 分化1级：为高度分化 分化2级：为中度分化 分化3级：为低度分化,上皮性肿瘤（Epithelial tumours）,浆液性肿瘤 粘液性肿瘤 子宫内膜样肿瘤 4. 透明细胞中肾样瘤 纤维上皮瘤（勃勒纳瘤） 混合性上皮瘤 未分化癌 未分类癌,良性 交界性 恶性,性索间质肿瘤(Sex cord stromal tumours),1. 颗粒细胞间质细胞肿瘤 （1）颗粒细胞瘤 （2）卵泡膜细胞瘤纤维瘤 卵泡膜细胞瘤 纤维瘤 2. 支持细胞间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤） 3. 两性母细胞瘤,生殖细胞肿瘤(Germ cell tumours),无性细胞瘤 内胚窦瘤 胚胎性癌 多胚瘤 5. 绒毛膜癌 6. 畸胎瘤 7. 混合型,未成熟型 (2) 成熟型 实体性 囊性 (3) 单胚性和高度特异性 卵巢甲状腺肿 类癌,A 皮样囊肿 ( 成熟囊性畸胎瘤） B 皮样囊肿恶变,四 恶性肿瘤的转移途径,直接蔓延及腹腔种植 淋巴道转移 沿着卵巢血管的走行 从卵巢门淋巴管达髂内、外淋巴结 沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结,卵巢恶性肿瘤的转移途径 (the route of metastasis),转移途径主要是直接蔓延扩散 转移特点是：外观局限的肿瘤即已在腹膜、 大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位出现 亚临床转移(subclinical metastasis) 淋巴道转移有三种方式 血行转移少见,腹主动脉旁 髂内外 髂外，腹股沟,15,卵巢肿瘤,卵巢癌转移途径,腹主动脉旁淋巴结,髂总淋巴结,髂内淋巴结,腹股沟淋巴结,16,2006-11-29 本科生,卵巢肿瘤,卵巢癌转移途径,转移性结节,转移性结节,脾,肾动脉,卵巢动脉,卵巢,子宫,肠系膜下动脉,五 卵巢恶性肿瘤的临床分期 (clinical stages),六.临床表现(Clinical Manifestations),（一）卵巢良性肿瘤(Benign tumours of the ovary),腹部逐渐胀大，腹胀，腹围增加 盆腔压迫症状：尿频(frequent micturation) 腹腔压迫症状：便秘(constipation)，气急(out of breath)，心悸(palpitation) 患者偶然可自己触及腹部包块 妇检在子宫一侧或双侧触及球形肿物,（二）卵巢恶性肿瘤 (malignant Tumours of the Ovary),1. 早期无症状，多在妇检或体检时偶然发现 2. 晚期,腹水(ascites)、腹胀(abdomina distention)、腹部包块(abdominal block) 贫血(anemia)、消瘦(marasmus)、乏力(weakness)、食欲不振(loss of appetite) 腹痛(abdominal pain)、腰痛(lumbago)、下肢疼痛或水肿(pain or edema of lower extremity) 有时在腹股沟、腋下、锁骨上触及肿大淋巴结,七.并发症(complications),（一）蒂扭转(pediculotorsion),（二）破裂(rupture),（三）感染(infection),（四）恶变(malignant transformations),并发症(complications),（一）蒂扭转(pediculotorsion),常见的妇科急腹症,约10%的卵巢肿瘤发生蒂扭转,好发于瘤蒂长，中等大小，活动度好，重心 偏于一侧的肿瘤 其基本病理变化是：静脉回流受阻 瘤内高度充血水肿 瘤体增大， 瘤内出血 动脉血流受阻 坏死(necrosis)、破裂(rupture)、感染(infection),其典型症状是突发一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐 甚至休克 妇检可触及张力较大的肿块，有压痛 并伴有腹肌紧张 B超检查有助于诊断 一经确诊，尽快剖腹探查, 将扭转的瘤蒂和肿瘤 一并切除,（一）蒂扭转(pediculotorsion),35,2006-11-29 本科生,卵巢肿瘤,蒂扭转,骨盆漏斗韧带 卵巢固有韧带 输卵管,36,2006-11-29 本科生,卵巢肿瘤,破裂可能是自发性的或是外伤性的,蒂扭转导致破裂,双合诊导致破裂,37,2006-11-29 本科生,卵巢肿瘤,妊娠过程中受到挤压,自发性破裂,多由肿瘤蒂扭转或破裂引起 临床表现为发热，腹痛，肿块及腹膜刺激征 治疗原则为先控制感染而后手术，若感染短期 内不能控制则尽快手术,（三）感染(infection),八.卵巢肿瘤的诊断 (The diagnosis of ovarian tumors),30岁以上妇女定期体检 盆腔B超列为常规检查项目 直径5cm的盆腔包块，在排除瘤样病变 (tumor like conditon)后应及时手术切除 诊断不清的盆腔包块，应及早行腹腔镜检 或剖腹探查(laparoscopy or exploratory laparotomy),1.卵巢肿瘤的诊断(early diagnosis),2.妇科检查：可触及盆腔或腹部包块,5. 腹水或腹腔冲洗液细胞学检查(cytological examinations),4.肿瘤标志物检查 CA125 上皮性卵巢癌增高(epithelial ovarian carcinoma) AFP 内胚窦瘤(endodermal sinus tumor)及未成熟畸胎瘤 (immature teratoma)等 HCG 原发性卵巢绒癌(primar choriocarcinoma of the ovary) 性激素水平测定 功能性肿瘤(functional ovarian tumors),3.影象学检查 B超检查：诊断符合率90%， 电子计算机体层扫描(computerized tomography, CT) 磁共振成象(magnatic resonace images, MRI),九.鉴别诊断(differential diagnosis),（一）卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断,病史：恶性肿瘤生长快，病程短(the growth is quick and the course of disease is short) 体征：恶性肿瘤肿块固定，双侧多见，伴有腹水或血性腹水 一般情况：恶性肿瘤逐渐出现恶病质(dscrasia) B超检查：恶性肿瘤常为半实性或实性，肿块界限不清,鉴别诊断,（二）卵巢良性肿瘤的鉴别诊断,卵巢瘤样病变(ovarian tumor like condition)：滤泡囊肿(follicular cyst)，黄体囊肿(lutein cyst) 等（BUS，避孕药） 输卵管卵巢囊肿(tubo-ovarian cyst) 浆膜下子宫肌瘤或肌瘤囊性变 妊娠子宫(gestational uterus) 腹水(ascites),（三）卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断,1.盆腔子宫内膜异位症(endometriosis in the pelvic cavity) 2.结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis) 3.盆腔结缔组织炎或严重的慢性盆腔炎(inflammation of connective tissue in pelvic cavity) 4.后腹膜肿瘤、直肠及乙状结肠癌 5.转移性卵巢肿瘤(matastatic ovarian tumors),十.卵巢肿瘤的治疗原则,1.首选手术治疗，良性肿瘤术前须排除 瘤样病变 2.手术方式视患者的年龄、对生育的要求、 肿瘤的性质、临床分期、患者的全身状况 等综合考虑决定 3.必须将肿瘤完整取出 4.巨大囊肿可穿刺放液后取出，但须注意 保护切口周围组织,盆腔包块手术指征（早期诊断及处理） 1.卵巢囊性包块，观察6-8周没有消退 2.卵巢任何实性病变 3.囊壁有菜花样乳头的任何卵巢病变 4.任何直径大于10cm（书：8cm）的附件包块 5.腹水 6.初潮前或绝经后患者可触及附件包块 7.怀疑扭转或破裂 8.生育年龄正在口服避孕药,（二）卵巢癌的治疗(treatment of ovarian carcinoma),总的原则是手术为主辅加用化疗(chemotherapy)或放疗(radiotherapy)的综合治疗(combined treatment),1. 手术治疗(operative treatment),全面探查（包括腹水细胞学检查）确定临床分期， 根据分期确定手术范围(to determine the clinical stage and the operative range) a、b期行全子宫及双侧附件切除术 (hysterosalpingo-oophorectomy) c期以上同时行大网膜切除术(omentectomy)及 后腹膜淋巴结清扫术(clearance of retroperitoneal lymph nodes) 晚期患者行肿瘤细胞减灭术，尽可能使残余病灶2cm,十一.预 后,十二.随访与监测,随访时间 检测内容,术后1年内：每3一次 术后第2年：每4-6月一次 术后第5年：每年一次,临床症状、体征、全身及盆腔检查 B超、CT、MRI 肿瘤标志物（CA125,AFP,HCG),十三.预防,高危因素的预防 开展普查普治 早期发现及处理,十四、妊娠合并卵巢肿瘤,1.妊娠分娩与卵巢肿瘤的相互影响 (the interrelation between pregnancy, labor and ovarian tumors) 早期妊娠时可引起流产(abortion) 中期妊娠时易并发蒂扭转(pediculotortion) 晚期妊娠时可导致胎位异常(abnormal fetal position) 分娩期可导致难产(dystocia)及肿瘤破裂(rupture of tumor) 妊娠可促使卵巢肿瘤迅速增大及恶性肿瘤转移扩散 (promoting metastasis and diffusion of malignant tumors),早孕合并卵巢肿瘤(ovarian cyst complicated by early pregnancy)于孕3个月后切除肿瘤 孕晚期合并卵巢肿瘤，可待分娩时一并处理 妊娠合并卵巢恶性肿瘤应尽早手术 (performing operation earlier),2.妊娠合并卵巢肿瘤的处理,卵巢肿瘤,60,卵巢上皮性肿瘤,61,卵巢肿瘤,概述,最常见的卵巢肿瘤 发病年龄多为3060岁 有良性、交界性和恶性之分 交界恶性又称潜在恶性，病程发展相对较慢，预后较 好，介于良性、恶性之间 生物学行为特点： 肿瘤生长相对缓慢 转移率低 复发迟,卵巢上皮性肿瘤,来源于卵巢表面的生发上皮，后者来自原始体腔上皮 具有向各种苗勒氏上皮分化的潜能 重演了苗勒氏管来源的各种上皮分化 向输卵管上皮浆液性肿瘤 向宫颈内膜粘液性肿瘤 向子宫内膜子宫内膜样肿瘤,63,卵巢肿瘤,发病高危因素,遗传和家族因素 环境因素和生活习惯 内分泌因素 持续排卵,遗传乳腺-卵巢癌综合征 BRCA1 BRCA2 部位-特异性卵巢癌综合征 家族遗传 II型Lynch综合征 内膜、乳腺、卵巢、结肠 染色体显性遗传特性,石棉、滑石粉 高剂量乳糖 动物脂肪 全脂奶粉 咖啡、低碘,激素 月经 婚姻 生育 哺乳 避孕药,应用促排卵药物,浆液性囊腺瘤 交界性浆液性囊腺瘤 浆液性囊腺癌,浆液性肿瘤,浆液性肿瘤,卵巢肿瘤,浆液性囊腺瘤,常见。占卵巢良性肿瘤的25 多为单侧，表面光滑，囊性，囊内充满淡黄色清澈液体。,卵巢肿瘤,交界性浆液性囊腺瘤,为中等大小，多为双侧。乳头状生长在囊内较少。 镜下上皮复层不超过三层，无间质浸润。 5年存活率达90以上。,卵巢肿瘤,浆液性囊腺癌,最常见的卵巢恶性肿瘤（75%） 多为双侧，体积较大，半实质性。 切面多房，腔内充满乳头。 细胞异型明显，并向间质浸润。 5年存活率2030,粘液性囊腺瘤 交界性粘液性囊腺瘤 粘液性囊腺癌,粘液性肿瘤,70,卵巢肿瘤,粘液性囊腺瘤,常见，占卵巢良性肿瘤的20 多为单侧，圆形或卵圆形，表面光滑，体积较大或巨大。 切面为多房，囊腔内充满胶冻样粘液。,71,卵巢肿瘤,交界性粘液性囊腺瘤,切面囊壁增厚，实质区和乳头形成，乳头细小，质软。 镜下见上皮不超过三层，细胞轻度异型 无间质浸润。,72,卵巢肿瘤,粘液性囊腺癌,囊壁可见乳头或实质区，切面半囊半实 细胞明显异型，并有间质浸润 5年存活率4050,粘液性肿瘤,卵巢子宫内膜样肿瘤(endometrioid ovarian tumors),良性少见，恶性居多，多为单侧，中等大小，囊性或实性，有乳头生长。 子宫内膜样癌，占原发性卵巢恶性肿瘤的10%24% 镜下特点与子宫内膜癌极其相似，多为腺癌或腺棘皮癌,常并发子宫内膜癌，难以鉴别何者为原发或继发， 5年存活率4050,透明细胞瘤,绝大多数为恶性 镜下有两种形态癌细胞 鞋钉状细胞： 大而园，突出于表面 透明细胞： 多边形，胞浆透亮,勃勒纳瘤（Brenner tumor）,由卵巢表面上皮向移形上皮分化而形成 良性多见，也有交界性和恶性 原发移形细胞癌恶性程度高，化疗敏感 预后相对较好,未分化癌（small cell carcinoma）,发病年龄轻，70合并高血钙 恶性程度极高，预后极差 病理： 大体：单侧多见，较大，表面光滑或结节 切面：实性或囊实性 褐色或灰黄色 多有出血和坏死 镜下：未分化小细胞,78,卵巢肿瘤,治疗,良性肿瘤：确诊后应手术治疗 交界性肿瘤： 早期：行全子宫及双侧附件切除术 晚期：治疗方法同晚期卵巢癌 恶性肿瘤：治疗原则是手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗。,治疗原则,1.首选手术治疗，良性肿瘤术前须排除 瘤样病变 2.手术方式视患者的年龄、对生育的要求、 肿瘤的性质、临床分期、患者的全身状况 等综合考虑决定 3.必须将肿瘤完整取出 4.巨大囊肿可穿刺放液后取出，但须注意 保护切口周围组织,恶性卵巢癌的治疗(treatment of ovarian carcinoma),总的原则是手术为主辅加用化疗(chemotherapy)或放疗(radiotherapy)的综合治疗(combined treatment),1. 手术治疗(operative treatment),全面探查（包括腹水细胞学检查）确定临床分期， 根据分期确定手术范围(to determine the clinical stage and the operative range) a、b期行全子宫及双侧附件切除术 (hysterosalpingo-oophorectomy) c期以上同时行大网膜切除术(omentectomy)及 后腹膜淋巴结清扫术(clearance of retroperitoneal lymph nodes) 晚期患者行肿瘤细胞减灭术，尽可能使残余病灶2cm,化学治疗(chemotherapy),（1）化疗常用药物,常用化疗方案,卵巢肿瘤,83,卵巢非上皮性肿瘤,卵巢非上皮肿瘤 (non-epithelial ovarian tumors),(一)卵巢生殖细胞肿瘤(ovarian germ cell tuours),特点：好发于儿童及青少年(be liable to onset in children and teen-agers)，青春期前发病者占60%90%。,一、非上皮性卵巢肿瘤病理 (pathology of non-epithelial ovarian tumous),未 分 化 者 无性细胞瘤(dysgerminoma) 胚胎分化多能者 胚胎瘤(embronal carcinoma) 向胚胎结构分化 畸胎瘤(teratoma) 向胚外结构分化 内胚窦瘤(endodermal sinus tumor) 原发性卵巢绒癌(primary ovarian choriocarcinoma or non-gestational ovarian choriocarcinoma),生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤的20%40%,生殖细胞有发生所有组织的功能,86,卵巢肿瘤,概述,常见的卵巢非上皮性肿瘤有生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤及转移性肿瘤。 恶性非上皮性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的10,87,卵巢肿瘤,卵巢生殖细胞肿瘤,成熟畸胎瘤 （良性） 腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿和骨骼 卵巢甲状腺肿-分泌甲状腺素-甲亢 未成熟畸胎瘤 （恶性） 主要为原始神经组织,畸胎瘤（teratoma）,常由2个或3个胚层组成 分成3种 成熟 未成熟 向单一胚层分化：称高度特异性畸胎瘤 卵巢甲状腺肿 卵巢类癌,成熟畸胎瘤,良性肿瘤，占85-97 大体：单侧多见，多数为囊性，表面光滑， 切面单房，壁厚，囊内有 “头节” 囊内容物：头发，牙齿，骨，油脂等 镜下：头节部位，包括三个胚层 恶变：约2-4，常发生于“头节” 鳞癌多见，预后较差,未成熟畸胎瘤,性质：属恶性肿瘤，由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，好发于青少年，5年生存率20%左右。 大体：单侧实质性肿瘤，包膜不完整 表面结节状，切面似脑组织 镜下：分化程度不同的胚胎性组织构成 原始神经组织为主要成份 特点：恶性程度逆转现象，,恶性畸胎瘤,成熟畸胎瘤恶变 未成熟畸胎瘤（immature teratoma) 成熟和未成熟畸胎瘤合并,94,卵巢肿瘤,卵巢生殖细胞肿瘤,无性细胞瘤 为中等恶性的实性肿瘤。 好发于青春期及生育期妇女。 圆形或卵圆形，中等大，实性，触之如橡皮样。,无性细胞瘤(dysgerminoma),为中度恶性的实性肿瘤(solid tumor) 约占卵巢恶性肿瘤的5%，好发于青春期及生育年龄(be liable to onset in puberty and child-bearing age) 单侧居多，中等大小，实质性，触之如橡皮样 对放疗特别敏感(have very high sensitivity to radiotherapy),无性细胞瘤,性质：未分化的中度恶性肿瘤 大体：单侧，实质性，包膜光滑，质地似橡皮 镜下：圆形或大多角细胞，成簇，被纤维间质分隔 纯无性细胞瘤预后好，对放疗特别敏感 混合型预后差,97,卵巢肿瘤,卵巢生殖细胞肿瘤,内胚窦瘤 较罕见，恶性程度高 多见于儿童及年轻妇女 多为单侧，肿瘤大，圆形或卵圆形,内胚窦瘤，又名卵黄囊瘤(yolk sac tumor),较为罕见的高度恶性肿瘤，多见于儿童及青少年 切面部分囊性，组织质脆，易破 肿瘤可分泌甲胎蛋白（AFP） 生长迅速，易早期转移，预后差,性索间质肿瘤占卵巢肿瘤的5%,性索间质可向男女两性分化 向上皮分化颗粒细胞瘤或支持细胞瘤 向间质分化卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤,卵巢性索间质肿瘤具有分泌性激素的 功能，故临床又称其为功能性卵巢肿 瘤(Functional Ovarian tumors)。,卵巢性索间质肿瘤,占卵巢恶性肿瘤的5%8%,100,卵巢肿瘤,卵巢性索间质肿瘤,颗粒细胞瘤： 低度恶性，可分泌雌激素，Call-Exner小体，颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，菜花样排列 卵泡膜细胞瘤： 有内分泌功能，常与颗粒细胞并存，切面呈实性，灰白色,颗粒细胞间质细胞瘤(granulosa stromal cell tumor) （1）颗粒细胞瘤(granulosa cell tumor),低度恶性，占卵巢肿瘤的3%6%，占性索间质肿瘤的80%左右 可发生于任何年龄，高峰为4555岁,成年型颗粒细胞瘤,肿瘤能分泌雌激素(estrogen) 青春期前(before puberty)假性性早熟(sexual pseudoprecocity) 生育年龄(child-bearing age)月经紊乱(abnormal menstruation) 绝经后(postmenopause) 不规则阴道流血(abnormal vaginal bleeding) 子宫内膜增生过长(endometrial hyperplasia) 子宫内膜腺癌(adenocarcinoma of endometrium) 多为单侧发生，实性或部分囊性预后良好，5年生存率80%以上,幼年型颗粒细胞瘤,卵泡膜细胞瘤(theca cell tumor),多数良性，少数为低度恶性 单侧发生，大小不一，圆形或卵圆形，切面灰白色 常合并子宫内膜增生过长或子宫内膜癌,有分泌雌激素功能的实质性肿瘤 常与颗粒细胞瘤合并存在,104,卵巢肿瘤,卵巢性索间质肿瘤,纤维瘤： Meigs syndrome:常伴胸腹水 支持细胞-间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤） 含血性浆液和粘液体，具男性化作用 雌激素-瘤细胞,卵巢纤维瘤(ovarian fibroma),为较常见的良性卵巢肿瘤，占2%5% 单侧居多，中等大小，表面光滑或结节状 实性，坚硬，表面灰白色 少数伴有梅格斯综合征(meigs syndrome),支持细胞间质细胞瘤(sertoli-leydig cell tumor)，又称睾丸母细胞瘤(androblastoma),多数具有分泌男性激素(androgen)的功能 多发生于40岁以下妇女，可出现月经紊乱及男性化(masculinization)表现 肿瘤实性，体积小，不易诊断(the diagnosis is difficult) 多数良性，10%30%可表现出恶性行为,中等分化的睾丸母细胞瘤,107,卵巢肿瘤,卵巢转移性肿瘤,乳腺，肠，胃，生殖道，泌尿道 Krukenberg tumor