课件：急性胰腺炎诊治进展.ppt

急性胰腺炎,暨南大学附属第一医院消化科 汤绍辉,一、概念 六、影像学检查 二、病因 七、诊断与鉴别诊断 三、发病机制 八、治疗 四、临床表现 九、预后 五、实验室检查,一、概念 急性胰腺炎(AP)是指多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。 临床上，大多数患者的病程呈自限性（轻症急性胰腺炎），20-30患者临床经过凶险（重症急性胰腺炎）。总体病死率为5-10。 二、病因 常见病因：胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症、特发性。 其他少见病因：壶腹乳头括约肌功能不良，药物和毒物，逆行性胰胆管造影术(ERCP)后，十二指肠乳头旁憩室，外伤性，高钙血症，腹部手术后，胰腺分裂，壶腹周围癌，胰腺癌，血管炎，感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，获得性免疫缺陷病毒，蛔虫症)，自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)，1-抗胰蛋白酶缺乏症等。,三、发病机制 1. 胰腺消化酶：淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、弹力蛋白酶原、磷脂酶原A、激肽释放酶原、胰舒血管素原等。 2. 胰酶激活 3. 病理生理变化：胰蛋白酶原催化胰酶系统、激活补体及激肽系统，引起胰腺组织的局部炎症反应，严重导致全身的病理生理变化，包括白细胞趋化、活性物质释放、氧化应激、微循环障碍、细菌易位等。 磷脂酶A2分解细胞膜磷脂产生溶血卵磷脂及溶血脑磷脂，后者使胰腺组织坏死及溶血；弹力蛋白酶水解血管壁弹性纤维，使胰腺出血和血栓形成；脂肪酶参与脂肪坏死与液化；激肽释放酶使激肽酶原转变为激肽及缓激肽，引起血管扩张和通透性增加，导致休克。,补体系统激活使活化的单核巨噬细胞、多核中性粒细胞释放细胞因子、蛋白水解酶和脂肪水解酶等，从而增加血管通透性，引起胰腺坏死及血栓形成。激活的消化酶和活性物质共同作用，造成胰腺实质及临近组织的自身消化，又进一步促使有害物质释放，形成恶性循环。 消化酶、活性物质和坏死组织液，经血循环、淋巴管转移至全身，引起全身多脏器损害。 全身性炎症反应综合征（SIRS）的发生与炎症因子、激活的胰酶进入血循环有关。 ARDS多继发于微血管血栓形成。 血管活性肽和心肌抑制因子引起心衰和休克。 肠道缺血使肠道屏障受损，细菌在胃肠道繁殖、上移，肠道细菌进入血循环，细菌易位。,四、临床表现 （一）症状 腹痛 特点：多为急性发作，呈持续性 ，位于上腹部 ，疼痛性质多样化（钝痛、绞痛等）；弯腰抱膝或前倾坐位可能减轻疼痛；少数（5%-10%）无腹痛 ，突然休克或昏迷，甚至猝死；胰腺分泌物扩散后，可引起腹膜炎，发生下腹痛或全腹痛；MAP腹痛3-5天缓解，SAP持续更长时间。 其他症状 恶心、呕吐 ，发热 ，低血压及休克。 （二）体征 MAP：上腹部轻压痛，多无腹肌紧张及反跳痛，可有腹胀及肠鸣音减弱。 SAP：有压痛、反跳痛及肌紧张，明显的腹胀及肠鸣音减弱或消失，严重时全腹肌紧张、压痛，全腹胀气，并可有大量炎性腹水，可出现移动性浊音。肠鸣音消失，出现麻痹性肠梗阻。血液、胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入到腹壁时，两侧胁腹皮肤呈灰紫色斑 （Grey-Turner征），而脐周皮肤呈青紫（Cullen征）。,（三）并发症 局部并发症 1.急性液体积聚：发生于病程早期,胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜。 2.胰腺坏死：增强检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。 3.假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于起病4周以后。 4.胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚,外周为纤维囊壁。,全身并发症 1.急性呼吸衰竭：即急性呼吸窘迫综合征，突然发作、进行性呼吸窘迫、发绀等。 2.急性肾功能衰竭：表现为少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐增高等。 3.心力衰竭与心律失常：心包积液、心律失常和心力衰竭。 4.消化道出血：上消化道出血多由于应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致。 5.胰性脑病：表现为精神异常（幻想、幻觉、躁狂状态）和定向力障碍等。 6.败血症及真菌感染：早期以阴性革兰氏杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常与胰腺脓肿同时存在；严重病例机体的抵抗力极低，加上大量使用抗生素，极易产生真菌感染。 7.高血糖：多为暂时性。 8.慢性胰腺炎：少数演变为慢性胰腺炎。 9.水电解质、酸碱平衡紊乱：脱水，代谢性酸碱中毒，低钙血症。,五、实验室检查 1.血清淀粉酶升高 正常值上限的3倍，具有重要的诊断意义。 消化性溃疡穿孔、肠梗阻、阑尾炎、胆道感染等血清淀粉酶升高，但不超过3倍。 巨淀粉酶血症（血清淀粉酶升高，尿淀粉酶正常）、腮腺炎和某些肿瘤,血清脂肪酶仍保持正常。 急性胰腺炎但淀粉酶不升高的情况：极重症急性胰腺炎；极轻症急性胰腺炎；急性胰腺炎恢复期；慢性胰腺炎急性发作；高脂血症相关胰腺炎：甘油三酯升高可使淀粉酶抑制物升高 淀粉酶升高的程度与急性胰腺炎的轻重并不直接相关。 胰原性腹水或胸水淀粉酶显著身高，可作为诊断依据。 2.血清脂肪酶升高 正常值上限的3倍，有认为血清脂肪酶诊断急性胰腺炎的敏感性和特异性一般优于淀粉酶。 3.其他标志物：反应蛋白(CRP)：发病72CRP150/提示胰腺组织坏死。白细胞介素6、胰腺相关蛋白（PAP）、尿胰蛋白酶原活性肽（TAP）等 4.血白细胞升高，血糖升高，血钙降低等。,六、影像学检查 1. CT检查 CT扫描作为AP诊断与鉴别诊断最重要的检查，可行增强CT或动态增强CT检查。根据炎症的严重程度分级为-级。级:正常胰腺。级:胰腺肿大。级:级+胰周围炎症。级:级+单区液体积聚。级:多区液体聚集。-级:临床上为MAP;-级:临床上为SAP。 A-级得分依次为0-4分。 CT坏死范围评分：无坏死：0分； 1/3：2分；1/3-1/2：4分； ：6分。 CT严重程度指数（CTSI）是指CT分级+死范围评分。 2.超检查 在发病初期2448行超检查,可以初步判断胰腺组织形态学变化,同时有助于判断有无胆道疾病,但受AP时胃肠道积气的影响,对不能做出准确判断。,七、诊断与鉴别诊断 1.诊断标准 诊断急性胰腺炎一般需以下3点中的2条:(1)具有急性胰腺炎特征性腹痛；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶正常值上限3倍；(3)急性胰腺炎特征性的CT表现。本定义允许淀粉酶和(或)脂肪酶150/提示胰腺组织坏死；24小时后IL-6升高提示SAP;TAP升高应考虑SAP。,4)分型： 轻症AP(MAP):具备AP的临床表现和生化改变,而无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。Ranson评分3,或APACHE评分8,或CT分级为A、B、C 或CTSI 2。 重症AP(SAP):具备AP的临床表现和生化改变,且具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson评分3;APACHE评分8;CT分级为D、E或CTSI 3。 重症AP分级：重症AP无脏器功能者为I 级；伴有脏器功能障碍者为II级；其中72小时内经充分液体复苏，仍出现脏器功能障碍的II级重症AP为爆发性急性胰腺炎。 3.鉴别诊断 1）各种急腹症：包括肠系膜血管栓塞、溃疡病穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻、脾破裂、脾栓塞、阑尾炎、肾绞痛、异位妊娠破裂等。 2）发生于其他器官的急性腹痛：主动脉夹层、心绞痛、下壁心肌梗死、肺栓塞等。,八、治疗 （一）发病初期的处理和监护 目的是纠正水、电解质紊乱,支持治疗,防止局部及全身并发症。 内容包括:血、尿常规测定,粪便隐血、肾功能、肝脏功能测定;血糖测定;心电监护;血压监测;血气分析;血清电解质测定;胸片;中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24尿量和出入量变化。常规禁食,对有严重腹胀,麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食,开始以糖类为主,逐步过渡至低脂饮食,不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。 （二）补液 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素，SAP患者每天5-10L。,（三）镇痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下,可注射盐酸哌替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂,如阿托品,654-2等,因前者会收缩奥狄括约肌,后者则会诱发或加重肠麻痹。 （四）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用,主张在SAP治疗中应用。2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌,除此之外,还可以预防应激性溃疡的发生,主张在SAP时使用。蛋白酶抑制剂（加贝酯）主张早期、足量应用。 （五）血管活性物质的应用 由于微循环障碍在AP、尤其SAP发病中起重要作用,推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物,如前列腺素1制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等。,（六）抗生素应用 对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP,或SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循:抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药,疗效不佳时改用其他广谱抗生素,疗程为714,特殊情况下可延长应用。要注意真菌感染的诊断,临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时,应考虑到真菌感染的可能,可经验性应用抗真菌药,同时进行血液或体液真菌培养。 （七）营养支持 MAP患者,只需短期禁食,故不需肠道或肠外营养。SAP患者强调早期肠内营养：常先施行肠外营养,待病情趋向缓解,则考虑实施肠内营养。肠内营养容易供给、价廉,与胃肠外营养相比不仅较少发生并发症,而且可降低病死率,大多数研究采用鼻空肠管进行肠内营养,使营养液避开十二指肠,以免刺激胰腺分泌。,美国一项研究追踪126例胰腺炎肠内营养患者,均采用鼻空肠管将标准小肠营养液送至Treitz韧带以下,平均治疗时间为18.9(2.4-111.7)周, 获得极佳的临床效果。 Kumar等则使用鼻胃管与鼻空肠管对照,对两组随机分配的SAP持续缓慢注入营养液进行肠内营养治疗,结果显示,两组在病死率、手术率、腹痛复发或加重、腹泻等方面无统计学差异,目前类似研究不多,能否用鼻胃管替代鼻空肠管还需进一步临床验证。 输注能量密度为4.187/ml的要素营养物质,如能量不足,可辅以肠外营养,并观察患者的反应,如能耐受,则逐渐加大剂量。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者,应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时,应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重,并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等,以评价机体代谢状况,调整肠内营养的剂量。,（八）血液净化治疗 近年来,随着血液净化治疗技术的进展,在重症AP尤其是暴发性AP的治疗中血液净化治疗的作用越来越重要,早期高通量的血液滤过治疗较低通量的血液滤过改善血流动力学和生存率更明显,Mao等研究发现,根据患者情况如心率、呼吸次数来决定采用血液净化治疗的间隔时间的短程血液滤过(SVVH)与长程血液滤过(LVVH)比较效果更佳且费用较低。血液净化治疗可以清除炎性细胞因子、改善SAP的APACHEII评分,还通过纠正SAP出现的血管内皮功能障碍和进一步的血管内皮损伤,改善SAP预后,是治疗SAP的有效方法。 （九）免疫增强剂应用 对于重症病例,可选择性应用免疫增强制剂。 （十）中医中药 单味中药,如生大黄15g胃管内灌注或直肠内滴注每天2次；复方制剂,如清胰汤、柴芍承气汤等被临床实践证明有效。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。,（十一）预防和治疗肠道衰竭 对于SAP患者,应密切观察腹部体征及排便情况,监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物,包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等;给予微生态制剂调节肠道细菌菌群;应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药,如皮硝外敷。病情允许下,尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。 （十二）早期识别爆发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征 在早期进行充分的液体复苏和去除病因治疗的同时，应密切观察脏器功能变化，如脏器功能障碍呈进行性加重，即可判断为爆发性急性胰腺炎，应争取早期手术引流，手术方式尽量简单以度过难关。如无手术条件，应用机械通气及血液滤过等纠正内环境紊乱的危象。 腹腔内压（IAP）增加到一定程度，一般当IAP 25cmH2O时，就会引发脏器功能障碍，出现腹腔间隔室综合征（ACS）。,何谓腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome， ACS）？重症胰腺炎并发ACS的机制如何？ 腹腔是一个封闭式腔隙，正常情况下，腹腔内压力为零或接近零。在某些生理或病理状态下，腹内压升高，当其压力进行性剧烈升高到1.96-2.45 kPa时，称为腹内高压症，此压力若维持一定时间或继续升高，可导致心、肺、肾等多个器宫功能不全或衰竭，危及生命，临床上称之为腹腔间隔室综合征。 重症急性胰腺炎（SAP）是导致腹内压升高，引发ACS的主要病因之一，其发病机制为：SAP早期，严重的全身炎症反应综合征（SIRS）导致毛细血管通透性增加，胰腺、胰周、腹膜后组织水肿，大量坏死组织形成，腹腔内血性渗液增多引起腹腔内压升高；SAP中晚期，大量蛋白丢失等原因致使腹壁水肿、弹性下降、腹壁顺应性下降，腹腔内实质性器宫的病理性肿大使腹内压急剧升高；同时治疗或抢救过程中，由于大量输血、输液、细胞外液容量增加，加之肠麻痹，以及部分患者腹腔内大出血而使用纱布填塞止血或手术后的勉强关腹都可以升高腹内压，最终导致ACS发生。,腹腔内压测定：简便的方法是经导尿管膀胱测压发：患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴入100ml生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为IAP。 ACS的治疗原则：及时采取有效的措施缓解腹内压，包括腹