脑出血课件_1

脑出血,彭媛媛 2016.12.15,一、定义,脑出血：指原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中的20%30%。急性期病死率为30%40%。,二、病因,1.高血压并发小动脉硬化：是最常见病因（60%），多数在高血压和动脉硬化并存情况下发生； 2.颅内动脉瘤或脑动-静脉血管畸形破裂所致（30%）； 3.其他（10%）：包括脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗等。,三、临床表现,1.高血压性脑出血常发生于5070岁，男性略多，冬春季易发。 2.发病前常无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、激动兴奋、排便、活动用力时发病。 3.发病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压常明显升高，并有剧烈疼痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。,基底节区（内囊）出血 壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,基底节区（内囊）出血 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,脑桥出血 脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于48小时内死亡。,小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 重者发病时或发病后1224小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干之故）。,脑室出血 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激 征，多无意识障碍及局灶症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩 小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性 瘫痪而迅速死亡。,脑叶出血 顶叶出血最常见。 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 血破入珠网膜下腔）。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症 状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,五、实验室及其他检查,1.血液检查：可有白细胞计数增高；血尿素氮和血糖升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。 2.影像学检查：颅脑CT是诊断脑出血的首选方法 3.腰椎穿刺检查：脑出血不宜行腰穿检查，以免诱发脑疝。如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。,六、诊断要点,50岁以上有高血压病史者，在情绪激动或体力活动时突然发病，迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫、失语等体征，应考虑本病。,七、治疗要点,脑出血急性期治疗原则是：安静卧床、脱水降颅内压、防治继续出血、加强护理、防治并发症、以挽救生命，降低死亡率、残疾率，减少复发。,1.内科治疗,（1）休息及一般处理：急性期尤其是发病后2448小时内避免搬动，卧床休息24周，保持病室安静，避免情绪激动和血压升高；严密观察生命体征、瞳孔和意识变化；保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开；保证营养和维持水电解质平衡：有意识障碍、消化道出血者宜禁食2448小时，每日液体量按前一日尿量加500计算。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿；调整血糖，维持血糖在69mmol/L;明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情给予镇静止痛剂，便秘者可使用缓泻剂。,（2）血压处理：急性期脑出血患者的血压一般比平时高，是由于脑出血后颅内压增高为保证脑组织供血的代偿性反应。当收缩压超过200mmHg或舒张压超110mmHg时，可适当给予作用温和的降压药。急性期后，血压仍持续过高时可系统的应用降压药。,（3）降低颅内压：脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持35日后逐渐消退。可选用：20%甘露醇125250ml，快速静滴34次/日；病情比较平稳时可用甘油果糖250ml静滴，12次/日；呋塞米2040mg缓慢静注，12次/日；也可选用血浆白蛋白。,（4）止血药和抗凝药：仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，常用的有氨甲苯酸； （5）亚低温治疗：是脑出血的辅助治疗方法； （6）防治并发症：如预防感染、应激性溃疡、痫性发作、下肢深静脉血栓形成等。,2.外科治疗,目的是尽快清除血肿，降低颅内压，挽救生命，尽可能早期减少血肿对周围组织的压迫，降低残疾率。 3.康复治疗 病情稳定后宜尽早进行康复治疗，对神经功能康复和提高生活质量有益处。,八、护理诊断,1.意识障碍与脑血管破裂，血液溢出流入脑实质导致颅内压增高和脑水肿，或溢出血液形成血肿压迫脑组织，进而影响神经中枢有关。 2.语言沟通障碍与脑血管病变累及舌咽、迷走神经及大脑优势半球语言中枢有关。 3.躯体移动障碍与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损，导致肢体瘫痪有关。 4.生活自理能力缺陷与脑出血所致肢体瘫痪，活动障碍有关。,5.头痛与脑出血导致颅内压增高有关。 6.有皮肤完整性受损的危险与患者长期卧床皮肤受压、意识障碍、肢体瘫痪、营养不良、皮肤感觉减退有关。 7.感染的危险与昏迷、机体抵抗力下降、呼吸道分泌物排出不畅、尿储留、留置导尿管有关。 8.有失用综合征的危险与昏迷、肢体瘫痪而不能活动有关。 9.潜在并发症脑疝、上消化道出血、急性肾衰竭。,九、护理措施,1.病情观察 密切观察患者的生命体征、意识状态、头痛、呕吐及瞳孔的变化，并记录。 持续高热，可给予物理降温（头部置冰枕），以减少脑细胞耗氧量； 维持血压的稳定是防止再次出血的重要措施，避免各种刺激因素，限制探望，定期监测血压; 保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸入呼吸道； 严密观察意识状态、头痛、呕吐，发生病情变化立即报告医生配合抢救。,瞳孔：如单侧瞳孔散大，说明颅内压增高；两侧瞳孔针尖样缩小为脑桥出血的征象；如两侧瞳孔明显大小不等为脑疝的早期表现。 2.休息与活动 急性期应卧床休息24周，躁动者加床栏；限制探视，各项治疗护理工作集中进行。 3.生活护理 做好口腔护理、皮肤护理及大小便护理，保持肢体功能位置，指导协助被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。 4.饮食护理 给予高蛋白、高维生素清淡饮食。发病24小时内禁食，可进食后做好口腔护理，以促进食欲，进食过程中应保持坐位或头高侧卧位，以利食物下行。,5.肢体功能恢复的护理 肢体运动：帮助指导患者每日有规律的活动各个关节，采用牵拉法、旋转法等，用力由小到大、由轻到重，每个关节每次活动15分钟左右，每日34次。 鼓励并协助患者自主运动：鼓励患者在床上有意识的做翻身运动、伸髋抬臀运动，能坐起时练习握手、拉手、甩肢等运动。 器械辅助疗法 中医疗法,6.潜在并发症的护理,脑疝：脑疝是指颅内疾病引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的一种严重危象。一旦出现，应立即配合医生抢救。 上消化道出血：脑出血部位靠近丘脑或脑干区域者，既往有慢性胃炎病史是发生应激性溃疡的高危患者，重点观察患者腹胀、腹痛及呕吐胃内容物，忌刺激性食物、药物以保护胃粘膜。 急性肾衰竭的观察及护理：甘露醇应减半使用即125ml，用药期间，护士应每日记录尿量颜色，24小时出入液量，如出现少尿、无尿应及时停用，定期监测肾功能。,其他并发症的护理：a预防压疮，协助患者经常翻身，保持皮肤清洁干燥；b帮助患者养成定时排便的好习惯，多吃水果和蔬菜；c预防肺部感