重症心肌炎护理查房课件

一例ECMO救治重症心肌炎患者的护理查房,2,重症心肌炎定义,由于局灶性或者弥漫性心肌间质炎症渗出，心肌纤维水肿，变性，坏死，在发病24内病情急剧进展，恶化，出现心源性休克，急性左心衰，急性充血性心力衰竭，恶性心律失常，阿斯综合征等,3,病理特征,心肌弥漫性炎症细胞浸润 大量心肌细胞坏死 或伴有浆液纤维素性心包炎,4,临床特点,1. 起病急骤，病情发展迅速。数小时或1-2天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作，可发生猝死。 2. 多以心外症状为首发表现。国内外相关报道，重症心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥等为首发症状者。,5,临床特点,3. 急性心力衰竭：咳粉红色泡沫痰、两肺满布满湿罗音 4. 心源性休克：面色苍白、皮肤花斑样改变、肢端凉、脉搏细弱、血压降低 5. 阿-斯综合征：面色苍白、突然意识丧失、抽搐,6,实验室检查,心肌酶谱显著增高 肌钙蛋白阳性,7,心电图改变,1.ST-T改变，心肌梗死样改变，QRS波低电压等 2.快速心律失常:早搏(联律,多源或RonT室早)、心动过速(室速,室上速)、心室颤动 3.缓慢心律失常:房室传导阻滞(高度、三度)窦性停搏、窦房传导阻滞、显著的窦性心动过缓,8,心电图：心肌梗死,9,心电图：室早二联律,10,心电图：三度房室传导阻滞,11,心电图：室性心动过速,12,心电图：室颤,13,辅助检查：心脏彩超,左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下降 左室射血分数 （LVEF）下降 （正常75%） 左室短轴缩短率（LVFS）下降 （正常30%）,14,临床诊断标准,1.病史与体征：上感、腹泻等病毒感染的病史 乏力、胸闷头晕、舒张期奔马律等 2.心电图变现：窦性心动过速、房室传导阻滞、多源或成对期前收缩、室速、室颤 3.心肌损伤参考指标：肌钙蛋白I或T、CK、CK-MB增高 4.病原学依据：心内膜、心肌活检或心包积液检测 出病毒 血清病毒抗体滴度较前4倍升高 同时具备1、2、3中任何两项可诊断,15,治疗,一般治疗：心电、血压监护 记录24小时出入量吸氧烦躁时镇静，告知病危 营养心肌治疗：大剂量维生素C，磷酸肌酸钠、 辅酶Q10 心功能不全的治疗：多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂如米力农，洋地黄，利尿剂,16,治疗,心源性休克的治疗：适当的补液，多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素 严重心律失常的治疗：利多卡因，可达龙等 人血丙种球蛋白治疗,治疗,肾上腺皮质激素治疗:氢化可的松，甲强龙 抗病毒治疗：利巴韦林 机械通气 机械辅助支持：人工起搏器，IABP,ECMO,病例介绍,姓名：任慧 年龄：28岁 性别：女 民族：汉 职业：销售 籍贯：江苏溧水 入院日期：2015-03-28,一般资料,现病史,主诉：患者因“晕厥一次伴心慌胸闷2天，加重伴尿少半日”入院 3-27凌晨无明显诱因下出现黑曚晕厥、自觉心慌、胸闷，全身乏力，至当地医院就诊，查BP 80/50mmHg，查AST 104U/L，CK-MB 39U/L，BNP 201pg/ml，心电图示：窦性心动过速，完全性右束支阻滞，II、III、aVF、V1-6导联ST段压低，I、aVL ST段抬高。拟诊“心肌炎”。,现病史,于21:38转至我院急诊，查BP 94/60mmHg、HR 120bpm、cTnT 2381ng/L，NT-proBNP 6567pg/mL，予以无创呼吸机辅助通气、“磷酸肌酸钠”营养心肌、“甲强龙”80mg缓解炎症反应、“肝素钠”抗凝等治疗， 3-28 10时起出现血压下降需血管活性药物维持，伴尿量减少，为进一步诊治转入EICU继续治疗。,入院诊断,1、重症心肌炎 2、心源性休克 3、肝功能不全,入院评估,生命体征：HR 105次/分 RR 28次/分 BP 105/54mmHg SPO2 100% T 37.8 神志：清楚、精神萎 瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，直径2.5mm 肌力:四肢肌力4级 营养：发育良好 BMI 23 皮肤：完好 Braden评分15分 低危险 其他：面色皮肤苍白、肢端湿冷、大汗,入院治疗,“丙种球蛋白”20g冲击治疗 “甲强龙”120mg q12h及“乌司他丁”抗炎治疗 “依诺肝素”抗凝 “生脉”抗休克 “磷酸肌酸钠、辅酶Q10、门冬氨酸钾镁”营养心肌改善心肌代谢 “维生素C”抗氧化 “利巴韦林”抗病毒 “头孢地嗪”抗感染 “泮托拉唑”抑酸保护胃粘膜 “天晴甘美”保肝等治疗,相关因素 1病毒性重症心肌炎。 2、心源性休克 护理目标 及时发现患者心电图的变化,潜在并发症：恶性心率失常,入院时护理问题,护理措施 严密监测患者心电图的变化，及时发现心律失常样改变，床边备好抢救相关仪器及药物； 观察患者意识、神志的变化，注意观察有无呼吸困难； 严格控制患者输液量及输液速度，避免大幅度变化。 护理评价 3月29日10：47患者心率40次/分,相关因素 与心肌收缩力下降、组织供氧不足有关 护理目标 患者活动不出现气喘加重现象,活动无耐力,入院时护理问题,护理措施 嘱患者绝对卧床休息，取半卧位，以缓解呼吸困难； 保持环境安静，减少干扰,保证患者充分睡眠和休息时间。 患者卧床期间加强生活护理 护理评价 患者卧床休息、生活护理措施有效实施。,病情变化,血气分析示：ph6.7，PO2:28mmHg，Lac20,病情变化,血气分析示：ph7.3，PO2:130mmHg，Lac9mmol/L,病情变化,病情变化,病情变化,病情变化,病情变化,相关因素 1ECMO中使用肝素抗凝 2、ECMO中伴有凝血因子的消耗 护理目标 患者出血得到控制,出血（4-2）,护理问题,护理措施 密切观察股动脉渗血情况，及时更换敷料； 密切监测穿刺处腿围的变化； 密切观察其他部位（气道、静脉通路、消化道、泌尿系统、皮下等）有无出血； 遵医嘱调整肝素剂量。 护理评价 4-3停止ECMO治疗，拔除动静脉置管，股动脉处停止出血。,相关因素 1脑脓肿 2、颅内压增高 护理目标 尽量避免脑疝的发生,潜在并发症：脑疝,护理问题,护理措施 严密监测患者生命体征，瞳孔的变化 床头抬高30度，减轻脑水肿 及时发现脑疝前驱症状 遵医嘱及时使用脱水剂。 护理评价 患者目前未发生脑疝。,相关因素 1、侵入性诊疗操作多 2、疾病导致患者抵抗力下降 护理目标 患者住院期间感染得到控制。,感染（4-4）,护理问题,护理措施 遵医嘱使用抗生素（替加环素+美平+万古霉）控制感染； 患者有MRSA感染，予以呼吸道隔离，严格执行手卫生，床边隔离，定期留取痰培养； 加强侵入性置管的护理：严格无菌操作，及时更换敷料及引流袋； 护理评价 4-13至目前 WBC （7.1-12.3109/L）；T(36.3-37.1);PCT(0.16-0.86)。,相关因素 1、长期卧床 2、遵医嘱暂不翻身 护理目标 患者住院期间不发生压疮,有皮肤完整性受损的危险,护理问题,护理措施 使用气垫床，受压处予减压敷料保护 每两小时观察右下肢受压部位皮肤情况并调整受压 部位，做好交接班 及时清除排泄物，保持会阴部皮肤的清洁干燥 保持床单位的清洁、干燥、平整、无渣屑 护理评价 患者4-02右下肢发生散在水泡，其他部位未发生压疮,体外膜肺氧合（ECMO）,体外膜肺氧合是将血液从体内引到体外，经膜肺 氧合后再用血泵或体外循环机将血液灌入体内，对 一些呼吸或循环衰竭的病人进行有效的支持，使心 肺得到充分的休息，为心功能和肺功能的恢复赢得 宝贵的时间。,ECMO类型, VA-ECMO 模式：对双侧肺及心脏提供支持 VV-ECMO 模式：对肺提供支持,ECMO适应症,急性呼吸窘迫综合症 可恢复性的心脏病变 心脏手术后右心室衰竭，并发可恢复的肺动脉瓣高压 心脏手术后，暂时性左心室功能丧失 准备心脏重症手术或心脏移植前的桥梁,禁忌症,年龄70岁 无法恢复的心脏或肺脏的疾病 癌症病人或是相关的末期疾病 严重的多器官衰竭 中枢神经受伤,一般原则,禁忌症,VA-ECMO模式 主动脉瓣返流 主动脉夹层 VV-ECMO模式 心脏功能不全,ECMO并发症,出血,感染,溶血,ECMO 并发症,一、出血,手术创面大、脱管 肝素化 血小板耗竭 脏器衰竭 缺氧,因素,手术创面 插管处 消化道 头颅 胸腔,部位,观察插管部位出血，皮肤、口腔粘膜出血点,观察患者意识等 胸管引流量,尿液、粪便、胃液颜色及性状 尽量减少肌肉、皮下注射，以动脉管路采血 注意保护黏膜，减少气道及鼻腔吸引 准确记录出血量,根据化验成分输血,护理观察,二、栓塞,加强神志,瞳孔观察 注意肢体活动度,建立初期，每半小时监测足背动脉搏动及下肢皮肤颜色、温度； 运转期间，每小时监测上述指标并记录。,手触法,超声法,三、感染,ICU环境保持清洁 严格各项无菌操作，注意手卫生 及时进行病原学培养 置管处敷料随时更换 及时利用胃肠功能，预防细菌移位 加强皮肤护理，预防压疮,四、溶血,观察尿色 观察有无黄疸 观察游离血红蛋白 观察血常规 观察肝肾功 及时告知医师,初始阶段护理,血流动力学监护 呼吸、氧合的观察 ECMO参数的观察 创面及插管处出血 肢体血运的监测,SPO2升高 PO2升高 PCO2下降 酸碱 乳酸紊乱纠正 逐渐减少呼吸机参数,监测ACT 血常规（血小板、HB等） 加强临床观察 及时换药,末梢凉？暖？-保暖、 水箱调控？ 足背动脉搏动情况 末梢颜色：红润？灰暗？花斑？,支持阶段护理,ACT 血小板 血细胞比容 血气、生化,无活动出血 ACT160200s 有活动出血 ACT130160s,50109/L,应补充,Hb100g/L,HCT30%,应补入血细胞,有无低蛋白 水肿 有无黄染,氧合器氧合不良 氧合器支持时间过长，氧合能力将下降，需要更换氧合器 密切监测氧合能力,支持阶段-机械并发症,血栓形成,膜肺血浆渗漏,从氧合器出气孔