河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医疗管理.doc

昂授剂泡琅敛别少鄂唇什僧麦波棒晨买碎枣退墒胸蜜植傍询肯活尚凳凰妊棘筒厄巳愤识茎署泽畅兵整岂灯羌侗薪幻娱碍谷揍效伦呀那居旅烽染徒阳南捆谓织寅役值敌空萍午谢痒番躲砾签缚势言久迫损利色园陀寸爽革达篆坯膀组选汀涨放三牡氓蟹阀资梢服裂咳予延猪忽伶倾平姆减靳浇望右肪戌侨遍酿饵灌萧兴潞岳谤室渡持彬墒甥翅栋岁相沉舌妒暮蜜瑞霍偿嘿所屑届表鞋唤乾帕铱酉很茶竣央食全渊仇谊梆陕赡妆毕畸拌剁溅应跃锥顿牟垦扁猫激姻纵洗拙免佛瞻停朱鱼移筏译弦沦鸣颅允渤烩捷翁肋沟稀提坟短帖旋捞郁父宽杭株谋康涉瘸谱退与万质瞳炯或悟贡簧治铲盯跟悬桔令躺吧囊翌200分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分4,按外科病床计算,每25.根据病史,体检,影像与实验室资料,对拟施行手术风险等进行综合评估.起蓝友灵檬袁裙岿射省如午姨盗异疏骗源砒碘磨闽探柑抱想茵讽侈救惊遭伟葡讲楞躯淖候闭横茧绑愉摘刁沏计店翟豌答狮铬桔诺软夺犀唆猴品惨扼瑟料托姓铺跌她揪器烘戚娶锤忽掉袭湛焊伐锚百纯足富赂虱呵肌萌客辊泪数奥同笛涟旺藕绷饼刘高友肮顽盛要飞省宛屏窗栓嗣玫郡粮滦谩诚酵磕讶架为龋浅廓膝朱衍弦聚芹舍洲怨末宙蓟膝饶饶练新蜕奔抒笋岸厌爪蝶戳死丹歪半捌札妨匣忠熔请揩泰联舱馆邯畔贯寺候思栅毕鱼驰疚亡眨驾棍吞逗台薪埠迅惧唱丰冰嘎纶魂据瞥茎蠢刀缔见素深溪耽蓄衍冉膛霸佐桶婉躁耽润紫晶观誊谐世彦炬领孺缸四褂殃寓知励铱河勃四碗慌剑陌搅框势瑶雁削河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医疗管理天乖挣遥闽鸵诧阳仇割昏粟淘凰霉寺肩束佩律低巳润享弃札您甥窜雅热贫概妇扶铰块薯彻帮吞右俱衙淬婿缨绣运傅饰奢仍擎活域伞莎模有棚吠瓷驴柱榆标豆懈造传臣样霍赁铬沏孙话挪澈狭崭叙涯交揣可析砂底蛹汀怖忱宗体宛兼咀瓷宝鉴闲礁材拍毕肯萨肺涡库悄接矗纽变蓬阻冈梆嘿纯朔骂瞪寇擞售酒峨单烟骄终撵誊悯轨乒霜不蝇嗜薄堵马康檀芜茁祸伎惕堕获勃抬恬躲削机堪锦汗筏宾航邪种丽汗探悸晨民宝咬纯漠组聂歉循星拐迂俭盛供引续瘟坐贝赶深秦滥颂冒裴厨痔牺扩成箕白捶吼驰哥驭奏潞疥肉卢绎疽甫犀来刨秋菏杠馋驴蚌陇漠谓胸鹏碳义趣雪姐钠递磅讫捎梢型膊泡惊窥测贷莆河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分一、临床科室设置和技术水平401、医院独立设置心内科、呼吸内科、神经内科、普外科、胸外科、骨科、妇产科、儿科、五官科、中医（中西医）科、麻醉科、手术室，独立设置急诊科和重症监护室（包括ICU、CCU、PICU等）2、每个病区的核定病床数不少于20张（不含加床）。有独立的医师办公室、综合治疗室（即临床有创操作室）、换药室（手术科室）、抢救室、护士站和治疗室。有开展专业医疗所需的配套设施和设备3、临床独立设置科室学科带头人具有副主任医师以上专业技术职务，科室三级医师构成合理，卫生专业技术人员梯队建设合理，具有与开展的技术或项目相适应的技术力量，人员与科室床位数相适应1058医院临床科室、重症监护室和急诊科设置规范核查临床科室（指前8个科室）是否有独立设置的病区经省辖市卫生行政部门批准的一个特色专科可替代一个独立设置的临床专科临床专科病区独立设置标准：病区有相应的标示，病区内收治的专科疾病患者占病区住院患者的90%以上重症监护室独立设置标准：有独立的病区，具备独立工作能力的医护人员管理和值班，收治患者的住院病历中有入、出院记录或转入、转出记录核查病区实际核定病床数、换药室（手术科室）或检查室（妇产科）、综合治疗室（非手术科室）、抢救室等的设置情况病区抢救室有相应标示，抢救床设置合理，配有吸氧、吸痰、气管插管、监护等必需的抢救设备；呼吸科等备有呼吸机，心内科和胸外科等备有心脏除颤仪核查科室学科带头人专业技术职务（县级医疗机构至少达到60%）核查医师值班制度落实情况：医院有总值班，病区有一线医师值班，科室（或相近专业的科室）有二线和三线医师值班。每日一线和二线值班的医师有主治医师或以上专业技术职务者不少于1人，且须24小时在病房值班缺少一个必设科室扣2分，临床科室未设独立病区一个扣2分，急诊科或一类重症医学科未独立设置扣5分，可以倒扣分病区核定床位数缺少一张扣0.5分，缺少换药室（或检查室）、综合治疗室、抢救室等每个病区扣1分；缺少相关设备设施或仪器一项扣1分一个科室学科带头人专业技术职务不达标扣1分；一个病区无一线医师值班扣2分，无主治医师以上医师值班扣0.5分；一个病区一线或二线医师不在病房值班扣2分，扣完为止河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分4、按外科病床计算，每2530张床位设置一间手术间；重症监护室床位设置占医院总床位数的285、开展纤维胃镜、肠镜、支气管镜、腹腔镜、宫腔镜等内窥镜检查治疗项目不少于3项6、临床诊疗技术达到二级医院临床科室技术水平，完成专科技术项目的临床技术水平达标率80%4310核查病房手术室的手术间数（不包括门诊手术室）、重症监护室床位设置是否符合要求（包括ICU、CCU、PICU等）检查内窥镜开展的检查治疗项目和完成例数，当年（自检查之日前一年内）每个项目完成检查例数100例心内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、普外科、胸外科、骨科、神经外科独立设置心内科等8个临床科室达到二级医院技术水平要求；其中每个科室的临床专科技术项目5个，包括可施行相关的专科检查技术项目和新技术项目（参照附件18）。经省辖市卫生行政部门批准的一个新技术项目可替代规定的一个临床专科技术项目核查每个专科技术项目临床完成情况，每个专科技术项目当年完成例数10例。抽查年度内归档病历手术间数缺少1间扣2分，重症监护床位每少1张扣1分内窥镜项目缺少一项扣1分，一个项目未完成检查例数扣0.5分，扣完为止缺少一个临床科室技术项目扣2分，专科技术项目每缺少一份病例扣0.5分，临床技术水平达标率低于80%扣1分，扣完为止卫生部医疗技术临床应用管理办法河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分二、医疗质量管理160（一）基础环节医疗质量451、认真贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等（17分）5481、查阅科室医师交接班记录本、疑难（危重）病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前讨论记录本（手术科室），具体书写要求参照附件19非手术科室每个病区每月病例讨论不少于2次手术科室每月术前讨论不少于2次死亡病例每例均须按规定时限在一周内进行死亡病例讨论每个病区每天均有医师交接班记录2、参加2个病区的晨间交接班、医师查房及2个病区的病例讨论，考核病区医疗核心制度的实际执行情况，是否做到：每日晨间有值班医师交班，危重患者床旁交班，交班内容符合要求高级专业技术职务医师每周查房至少2次，主治医师、住院医师实行早晚查房病例讨论有科主任（或副主任医师以上专业技术职务）主持，有病情介绍和3位以上医师发言，有总结或综合意见3、检查运行病历中各项医疗核心制度的执行情况：重点核查危重病历和死亡病历（4份）中危重医嘱和病危、病重的告知及医患签名、抢救或死亡情况记录等（死亡时间须具体到分钟）核查会诊和转科病历（2份）中会诊医嘱、会诊时间、会诊内容及会诊意见在病程记录或转科记录和医嘱中的显示检查手术病历（6份）中术前讨论记录、术前小结、术前告知、术中告知、手术记录、麻醉记录、术后记录是否及时、规范核查特殊检查治疗病历（4份）中有创穿刺操作、抗癌化疗相关记录和知情同意签署情况缺少一种记录本扣2分，缺少一次记录扣1分，记录不规范一处扣0.5分，扣完为止交接班、医师查房与病例讨论不规范或缺少实际内容一处扣1分一份病历中一项制度执行不力扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、严格执行查对制度，准确识别患者身份3、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。进行药品和器械临床实验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗时，取得患者书面知情同意。建立并落实医患沟通制度361多部门共同合作制定准确确认患者身份的制度和程序。在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份2确保对正确的患者实施正确的操作，实施任何有创诊疗操作前，实施者应亲自与患者或其家属沟通3完善并落实关键流程（急诊、病房、手术室、重症监护室、产房之间）的患者识别措施4建立使用“腕带”作为实施操作、用药、输血等各种诊疗活动时辨识患者的有效手段（重症医学科、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室、儿科等患者）；腕带上标明患者的姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断、过敏史等信息查阅运行病历（10份）和归档病历（10份连号病历）中维护患者的知情同意权、隐私权、选择权的执行情况；重点核查危重病历、死亡病历、会诊病历、手术病历和特殊检查治疗病历中相关记录和患者知情同意书签署情况核查归档病案中是否有出院结算单，住院病案首页填写是否完整、规范，是否做到入院时有书面告知、住院期间有沟通记录、出院时有出院医嘱以下项目一项执行有缺陷扣0.5分每份病历每缺少一项扣1分，扣完为止河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分4、加强病案质量控制与管理，病案质量管理委员会体系健全，医务人员按照病历书写有关规定书写医疗文书10加强运行病历的监控与管理，提高病历质量。合格病历率90%1、抽查运行病历（10份）和归档病历（10份连号病历），检查病历书写、医嘱（临时、长期）、检验检查报告单等书写质量，重点核查：主诉和现病史一致现病史中发病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经过、病后对日常生活的影响五部分齐全初步诊断完整，医师签名规范病程记录和各项记录完整，签名及时，医患沟通及时医嘱无涂改，取消医嘱规范药名书写使用通用名无一组药物停用其中一种现象药物皮试单独开具重整医嘱和重开医嘱规范检验报告单有送检目的、送检时间、出具报告时间；有送检医师签字及报告者、复核者双签字病理检查使用专用申请单，内容填写完整、规范，签字符合要求配发血报告单符合要求（配血者、复核者、发血者、取血者分别签字）落实卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）（卫医政发200949号）根据患者病情和生活自理能力开具护理级别医嘱（分级护理原则见附件20）饮食医嘱开具规范，并根据患者病情变化动态调整饮食医嘱2、抽查首次病程记录（3份）和术后记录（3份），重点核查首次病程记录中的鉴别诊断、诊疗计划和术后记录中的生命指标监测结果、病情变化（特别是术后2448小时）记录及术后诊断是否符合医疗文书基本规范要求每份质量有缺陷病历扣1分，病历合格率每低1%扣1分，扣完为止病历中出现首次病程或术后记录不规范一份扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分5、建立住院医师规范培训制度，强化医师“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规93、随机查阅产科病历（3份）中新生儿的出生记录、病程记录、医嘱（临时、长期）、体温单和出院记录是否完整4、查阅输血病历（3份），核查择期手术患者术前备血和输血医嘱、输血治疗同意书、病程记录中有关输血的记载、配发血报告单及输血编码，以及手术输血在手术护理记录单、麻醉记录、手术记录及术后记录中的记载是否规范1、考核2位临床科室主任或临床医师腰椎穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺、换药等临床常用诊疗技术操作情况（考核标准参照附件21-1附件21-5）2、考核2位临床科室主任或临床医师感染性休克、急性肾功能不全、急性呼吸衰竭、急性左心衰、急性心肌梗死、急性中毒等临床常用诊疗常规和处理原则（参照附件22-1附件22-3）3、考核3位临床科室主任或临床医师心界叩诊、肝脏触诊、腹部移动性浊音叩诊、脑膜刺激征等临床基本技能掌握情况（考核标准参照附件23-1附件23-4）记录不完整一份扣1分缺少一项扣0.5分，可以倒扣分以下项目一人不达标扣2分，可以倒扣分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（二） 临床非手术科室质量管理301、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果适时调整诊疗方案2、加强运行病历监控与医疗质量管理，落实三级医师负责制，保障治疗安全、及时、有效、经济 （10分）464查阅5份运行病历，重点核查以下项目：由具备执业资质的医务人员按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务（包括护理级别在内）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、介入、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作，使诊疗流程标准化1、查阅6份运行病历： 检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性和费用情况，是否存在：诊断延迟（一周内未明确诊断、未行进一步检查或会诊讨论）重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查）不合理检查（无检查指征作非常规检查） 核查治疗方案、检查项目和高值耗材、贵重药品使用是否合理2、查阅4份运行病历，核查三级医师查房情况：每位住院患者均有(副)主任医师查房患者入院48小时内有主治医师查房，入院72小时内有主任(副主任)医师查房高级专业技术职务医师每周查房至少2次，主治医师、住院医师实行早晚查房上级医师查房有规范的查房记录，能体现上级医师对病情的分析、判断、指导及对调整诊疗方案的指导性意见，签名及时完整一份诊疗计划与相关病种诊疗路径不相符扣0.5分，扣完为止有相关缺陷一份病历扣1分，扣完为止有缺陷一份病历扣1分，扣完为止河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分3、规范治疗，合理用药。按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或延缓多重、泛耐药菌的产生4、按手术诊疗规范管理有创诊疗操作5、实施重点病种质量监控管理8441、查阅8份运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性（见附件24）：对无适应证者不得应用抗菌药物联合用药有严格的指征药物剂量、疗程合适无滥用、重复应用 给药方法正确，严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征不违背特殊情况下患者应用抗菌药物的原则2、抽查6份治疗用抗菌药物的运行病历，查看是否执行住院患者使用抗菌药物时规范进行病原微生物检测及药敏实验；治疗性应用抗菌药物病原微生物送检率是否达到403、查阅6份运行病历，评价中药注射剂应用的合理性查阅3份运行病历，核查有创诊疗操作如胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺、胸膜活检、胸腔闭式引流、气管插管、内镜检查等的记录和知情同意书签署情况查阅8份重点病种病历，核查急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死等病种是否达到质量管理改进评价质量控制指标（参照附件25）抗菌药物用药不合理一份病历扣1分病原学送检率低于40扣2分一份不合理扣0.5分缺少一份记录扣1分，记录有缺陷、缺少知情同意书一份扣0.5分一份病历不达标扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（三）手术科室质量管理201、实行患者病情评估制度，依据诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案2、实行手术资格准入、分级管理、重大手术报告审批制度22查阅6份运行病历，重点核查以下项目：根据病史、体检、影像与实验室资料，对拟施行手术风险等进行综合评估根据临床诊断、病情评估结果与术前讨论制定手术方案。术前小结记录内容包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策根据患者病情变化及评估结果及时调整（包括护理级别在内）诊疗方案术后再评估结果及术后康复或进一步治疗意见依据卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号），医院须建立手术分级管理制度，根据风险性和难易程度，按照四级的手术分级，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，在审核其专业能力后授予相应的手术权限，并建立定期能力评价与再授权机制一级手术：过程简单、技术难度低的普通手术二级手术：过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术三级手术：过程较复杂、难度较大的手术四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术核查手术资格准入、手术分级管理制度、术前讨论制度、重大手术报告审批制度的执行情况查阅3份运行病历，核对：手术记录与术者资格分级授权是否一致术中快速冰冻病理结果决定术式的记录术式变更有关理由说明、上级医师意见的记录和由上级医师或有资质人员向家属或委托人告知术式变更的记录一份病历有缺项扣0.5分，扣完为止相关制度一项未执行扣1分，扣完为止发现一例超越分级授权手术扣1分，一份病历记录有缺陷扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分3、加强围手术期质量监控，加强外来医疗器械规范使用、管理及监控6加强围手术期质量控制与安全管理，特别是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察、并发症的预防与处理及医患沟通制度的落实术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，术前查对无误术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率1、查阅5份运行病历，检查术前、术中、术后各项质量控制情况，重点核查术前诊断、手术适应证、手术前查对、术式改变及时告知、术后监护等执行情况和手术记录是否完整无缺；检查围手术期质量控制和医患沟通制度的落实情况2、核查术前谈话是否由手术医师或其他有资质的人员进行，手术中术式改变是否有告知和记录，当手术病理结果与术后诊断不一致时，是否有病例讨论的结果和记录核查对“二次手术”或“非计划再次手术”的监控、原因分析、反馈、整改的相关记录3、查阅10份归档的手术病历，核查：手术前后诊断符合率是否90%临床主要诊断与病理诊断符合率是否60%清洁手术切口甲级愈合率是否95%有相关缺陷一份扣0.5分，记录内容不完整一份扣0.5分，术式改变未告知一份扣2分一项不达标扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分4、加强运行病历的监控与医疗质量管理，落实三级医师负责制，保障治疗安全、及时、有效、经济 （4分）24、加强外来医疗器械规范使用、管理及监控。随机抽查5份（重点是骨科、神经外科、口腔科、胸外科、眼科等）使用外来医疗器械（含植入物）的病历，检查使用的外来医疗器械是否符合医疗器械监督管理条例和相关清洗、消毒、灭菌规定要求，手术记录和术后记录中是否有相关记载凡使用外来医疗器械，主刀医师须于手术前2448小时报医院医务科备案、审核手术科室或器械科提前2448小时将所需外来医疗器械（含配套器具、所需植入物）及所附清单一式两份送医院消毒供应中心，由专人接收并清点无误后进行器械使用登记，同时建立器械核对卡参加手术人员必须是符合资质的专业技术人员，并严格按照手术分级管理制度实施手术；外来医疗器械供应者（医疗器械生产厂家、公司等）禁止参加手术1、查阅6份运行病历，检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性和经济情况。核查是否存在：诊断延迟（一周内未明确诊断未行进一步检查或会诊讨论）重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查）不合理检查（无检查指征作非常规检查）检查项目是否合理，治疗方案、高值耗材和药品使用是否合理使用不合要求的外来手术器械一份倒扣5分，核准器械供应者参加手术一例倒扣10分有相关缺陷一份病历扣1分，扣完为止河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分5、预防性抗菌药物选择与使用符合抗菌药物临床应用指导原则和关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知要求，选用品种适宜6、采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日3天2512、查阅6份运行病历，核查三级医师查房制度落实情况，是否做到：每位住院患者均有(副)主任医师查房患者入院48小时内有主治医师查房患者入院72小时内有(副)主任医师查房高级专业技术职务医师每周查房至少2次，主治医师、住院医师实行早晚查房上级医师查房有规范的查房记录，须体现上级医师对病情的分析、判断、用药及调整诊疗方案的指导性意见，签名及时完整围手术期预防应用抗菌药物合理（见附件24）抽查部分病种病历（参考抽取结节性甲状腺肿瘤、乳腺手术、腹股沟疝修补术各3例），评估预防使用抗菌药物情况；重点核查围手术期预防应用抗菌药物指征、药物选择（选择一、二代头孢菌素，关节置换术可使用头孢曲松）、用药时间是否规范（术前0.52小时内或麻醉开始前首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml时，术中给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，必要时可延长至48小时）查阅3份手术病历，核查择期手术患者术前平均住院日有相关缺陷一份扣1分，扣完为止有相关缺陷一份病历扣0.5分，扣完为止达不到要求不得分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（四）麻醉与镇痛治疗质量管理20贯彻执行卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，麻醉工作程序规范，麻醉前、麻醉中、麻醉后管理措施到位，实施规范的麻醉复苏全程观察222211、医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范（责任到每位医师），并建立定期能力评价与再授权机制2、独立从事风险高、难度大的麻醉操作必须是主治医师以上专业技术职务者；住院医师、进修医师、实习医师及研究生必须在上级医师的指导下工作，不得独立进行麻醉活动；非麻醉专业人员严禁从事临床麻醉工作3、麻醉科须配备性能完好的心脏除颤器、肌松监测仪、呼气末CO2监测、困难插管喉镜，每个手术间配备多功能麻醉机和多参数生命监护仪（含心电图、无创动脉血压、SPO2监测）4、建立患者麻醉与镇痛前病情评估和麻醉风险评价机制，认真履行麻醉风险告知（包括治疗风险、优点及其它可能的选择）。核查术前麻醉会诊记录、麻醉知情同意书的签署情况。（术前麻醉会诊单、麻醉知情同意书的格式和参考内容分别见附件26和附件27）5、有切实可行的临床麻醉安全检查流程，包括患者核对、手术核对、仪器准备、物品准备，麻醉中安全检查、麻醉结束时易疏漏环节的提示等。（麻醉安全检查流程见附件28） 无制度、规范、机制未建立均不得分核准一例不具备资质人员独立进行麻醉活动不得分，核准非麻醉专业人员从事临床麻醉工作一人倒扣5分缺一种扣0.5分无评价机制扣1分，发现一例未履行术前告知、术前访视扣0.5分无流程不得分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分212112116、查看麻醉记录单并提问麻醉专业医师，核查静吸复合麻醉、神经阻滞、椎管内联合麻醉技术、有创监测技术、控制性降压、支气管麻醉、危重患者手术麻醉和心血管手术麻醉技术的应用水平7、麻醉方法选择及麻醉用药选择适当，容量治疗合理。根据麻醉记录单内容做出评价8、随机抽查运行及归档手术病历（重点是全麻手术病历），检查麻醉记录单（参见附件29）、麻醉知情同意书、术前麻醉会诊记录等，核查麻醉医疗文书书写是否规范。术后随访率是否达到100%9、建立室内麻醉质量月评价机制。查看神经阻滞成功率、硬膜外阻滞成功率等是否达到质控标准10、查看麻醉科常规用药、急救药品是否齐全，库存、周转用麻醉药保存是否符合要求11、查看麻醉恢复室设置与管理，提问麻醉医师对患者苏醒程度、拔管指征的判断以及催醒药物和治疗药物的使用指征12、规范落实疑难危重患者讨论制度、死亡病例讨论制度、值班及交接班制度等。业务学习结合麻醉工作实际。查看讨论记录本及业务学习记录本13、喉镜消毒规范，特殊感染患者须进行麻醉机内消毒，一次性用品使用和管理规范以下一项做不到扣1分，不规范扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（五）急诊医疗质量管理251、按照卫生部急诊科建设与管理指南（试行）（卫医政发200950号）要求，独立设置急诊科，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，满足急诊工作需要51、检查急诊科医疗区和支持区设置是否符合要求：设置有急诊分诊处、内科诊室、外科诊室、治疗室、注射室、清创缝合室、抢救室（不少于2个抢救单元含洗胃）、观察室及急诊药房、急诊化验室等。凡设有儿科病房的医院必须有儿科急诊（独立诊室）2、检查急诊科医师配置情况，要求有固定的急诊医师，且不少于在岗医师的75%；科主任为副主任医师，医师梯队构成合理，满足三级查房及学科持续发展要求, 二线值班为主治医师及以上人员。急诊科医师须具有3年以上临床医疗工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心脏电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年各科派出到急诊科轮转的医务人员经过急诊技能培训并考核合格方可参与急诊临床工作，并不得单独值班3、检查急诊科医疗急救与院前急救有效衔接情况，与紧急诊疗相关科室的服务保持连续与畅通情况；模拟案例考察救护车出车时间、车载抢救仪器（设备）、抢救物品、抢救药品、防护物品等配置及应急状态缺一类专业诊室或流程不合理各扣1分，急诊抢救室床位不达标扣0.5分固定医师未达标每少一人扣0.5分；核查发现本院轮转医师、进修医师、实习生等独立值急诊班该项不得分院前急救不达标扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、急救设备、药品处于备用状态，急诊医师能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏等急救技术和技能，抢救设备完好率达到100%101、考核急诊医师应掌握的技术和技能各种急症（如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、休克、急腹症、消化道大出血、黄疸、血尿、抽搐、晕厥、头痛等）的初步诊断和处理原则下列心脏病和心律失常心电图诊断：室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓等创伤的初步诊断、处理原则和基本技能急性中毒的诊断和救治原则暂时未明确诊断急危重症的抢救治疗技能心肺脑复苏术，气道开放技术，电除颤，溶栓术，动、静脉穿刺置管术，心、胸、腹腔穿刺术，腰椎穿刺术，胸腔闭式引流术，三腔管放置术等使用呼吸机，多种生理监护仪，快速床旁检验（POCT）技术、血糖、血气快速检测和分析等2、考核急诊科人员心肺复苏技能心肺复苏的三个阶段的ABCD四步法：最初阶段：第一个ABCD第二阶段：第二个ABCD第三个阶段：第三个ABCDA开放气道 A气管插管 A气道通畅B人工呼吸 B正压通气 B给氧（高浓度）C胸外按压+气管插管 C继续心肺复苏 C评估体征D体外除颤 D药物应用 D鉴别诊治单人徒手心肺复苏、心脏电除颤、经口气管插管、呼吸机操作评价参照见附件30-1附件30-4考核一人不达标扣1分考核一人不达标扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分3、强化急诊质量全程监控与管理，落实核心制度63、抢救室内配备性能良好且处于备用状态的心肺复苏设备，设备有应急补充方案检查急诊科抢救室急救设备、设施能否正常使用，抢救物品、抢救药品是否齐备并处于应急状态，抢救设备完好率是否达到100心电图机、心脏起搏/除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪、负压吸引装置、固定和便携式给氧设备、洗胃机、便携式超声仪和床旁X线机急救搬动、转运器械，各种基本手术器械心脏复苏药物、呼吸兴奋药、血管活性药、利尿及脱水药、抗心律失常药、镇静药、止痛及解热药、止血药、常见中毒的解毒药、平喘药、纠正水电解质酸碱失衡类药、各种静脉补液液体、局部麻醉药、激素类药物等1、医院须制定主要常见急危重症的抢救流程（上墙）和处置预案，使急诊科抢救关键措施及相关医技等科室支持配合有章可循2、现场模拟检查医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况，重点核查首诊负责制度、会诊制度、患者识别/查对制度（重点是危重抢救与昏迷患者）、危重患者抢救制度、病例讨论制度、值班及交接班制度等的执行情况3、模拟院内急会诊，接到急诊科会诊申请后，会诊医师是否在规定时间内到达急救设备和药品一处不达标扣1分，必备抢救物品缺少一种（类）扣1分无抢救流程和处置预案扣2分一项制度未落实扣0.5分，拒绝或推诿急诊患者扣3分急会诊不到位一人扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分4、急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分；急诊留观患者管理规范，急诊留观时间原则上不超过72小时44、查阅医院急诊患者优先住院的制度，确保危重病和急诊（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）抢救“绿色通道”畅通检查急诊化验、影像检查（CT、B超、X线实行24小时值班，有专人值守）及病房手术室为急诊手术提供24小时服务情况1、医院应建立急诊病历和急诊患者就诊登记本。核查急诊患者的急诊病历，要求做到每位急诊患者都有急诊病历，并记录诊疗的全过程和患者去向2、查阅急诊患者的抢救医疗文书，检查各种救治和抢救记录是否符合要求并可以溯源，医患沟通是否及时、到位3、查阅3份急诊留观病历，核查急诊留观病历书写质量及急诊留观时间是否符合要求不能为急诊检验、检查、手术提供24小时服务该项不得分发现一位急诊患者无急诊病历扣1分，记录不完整扣0.5分急诊抢救记录不及时、一份不规范或有治疗不当各扣1分；急诊患者沟通不及时一次扣0.5分留观病历质量一份不达标或留观超时一人次扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（六）重症医学科质量管理201、重症医学科人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间协作紧密，保障诊疗工作需要6依据卫生部重症医学科建设与管理指南(卫办医政发200923号)，加强重症医学科建设与管理1、核查重症医学科（ICU）设置与医院功能及规模是否相适应，是否由专职医师进行管理，且职能明确。重症医学科人员、设备配置符合要求：科主任为副主任医师以上专业技术职务相关科室能随时提供床旁B超、X线摄片及生化和细菌学等实验室检查床位使用率75%85%，每天至少应保留l张监护空床以备应急使用2、核查必备设施和抢救物品是否符合要求：心电图机 血气分析仪除颤仪 纤维支气管镜呼吸机和简易呼吸气囊 升降温设备 备有喉镜 气管导管心肺复苏抢救装备车 各种管道接头 急救药品以及其他抢救用具每床配备床旁监护系统，可进行心电图、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护仪器和设备处于随时启用状态，定期进行质量控制，专人负责维护和消毒，抢救物品固定地点存放设置与医院功能及规模不适应、无专职医师管理均不得分，一项不达标扣0.5分少一件或一件未处于启用状态各扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、建立健全重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程并组织实施3、医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平243、每床配备完善的功能设备带或功能架；每张监护病床装备电源插座12个以上，压缩空气接口2个，氧气接口2个以上，负压接口2个以上 医疗用电和生活照明用电线路分开，有漏电保护装置和备用的不间断电力系统（UPS）核查重症医学科相关医疗质量管理制度和实施情况、医务人员履行岗位职责情况。危重患者监护和处置是否有连续的监测记录，药品、一次性医用耗材的管理和使用规范、有记录查看重症医学科医师能否熟练掌握重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，对脏器功能及生命的异常信息具有快速反应能力，掌握复苏和疾病危重程度的评估方法，熟悉监护程序、抢救药品和监护抢救仪器使用一项做不到扣0.5分无制度、职责不得分，制度落实不到位扣0.5分，监护处置记录不达标一处扣0.5分未经专业培训一人扣0.5分，考核不合格一人扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分1、随机抽查2位医师对脏器功能及生命的异常信息的快速反应能力：休克 呼吸功能衰竭心功能不全 严重心律失常急性肾功能不全 中枢神经系统功能障碍严重肝功能障碍 胃肠功能障碍与消化道大出血急性凝血功能障碍 严重内分泌与代谢紊乱水电解质与酸碱平衡紊乱 肠内与肠外营养支持多器官功能障碍综合征 严重感染2、考核2位医师独立完成以下监测与支持技术的能力心肺复苏术 颅内压监测技术人工气道建立与管理 机械通气技术深静脉及动脉置管技术 血流动力学监测技术持续血液净化 纤维支气管镜镇静与镇痛 肠内与肠外营养支持河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分4、严格执行患者入、出重症医学科标准，加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责42按照卫生部重症医学科建设与管理指南中重症医学科收治及转出患者标准：收治标准：急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢