高血压讲座课件

高血压治疗的个体化思维,曹 政,太和医院心血管内科,我国高血压病现状,三高高患病率、高致残率、高死亡率 三低低知晓率、低治疗率、低控制率 2004年 知晓率30.2%； 治疗率24.7%； 控制率6.1%,高血压病的诊断,诊断标准:,上述诊断标准适于男女两性任何年龄的成人 高血压诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日 多次重复血压测定所得出平均值为依据,诊断流程, 标准化测量血压 达诊断标准 高血压 寻找病因排除 继发性高血压 诊断高血压病 评估危险因素 和靶器官损害 高血压病危险度分层,危险因素,1、男性大于55岁,女性大于65岁 2、吸烟 3、高血脂:胆固醇 5.0mmol/L;LDL3.0mmol/L 4、糖尿病、糖耐量异常 5、早发心血管病家族病史:男性55岁,女性65岁 6、腹型肥胖,靶器官损害表现,心脏疾病 ： 左室肥大、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭 脑血管疾病： 脑卒中、TIA 肾脏疾病： 蛋白尿、血肌酐 周围动脉疾病 ： 间歇性跛行、雷诺氏综合征、肢体坏疽 高血压眼底病变 ： 视网膜渗出、出血，视乳头水肿,高血压病的治疗,高血压病的治疗,治疗目标 降低血压，使血压降至正常范围(一般至少140/90mmHg,糖尿病或肾病者130/80mmHg 防止或减少心、脑、肾并发症，降低病死率和病残率,目标血压,高血压病治疗,非药物治疗 Nonpharmacologic treatment/Lifestyle Modifications 降压药物治疗 Pharmacologic Treatment,降压治疗的基本原则,根据高血压病危险度分层选择治疗方式 低度危险组以改善生活方式为主，如6 个月后无效,再予药物治疗 中度危险组改善生活方式药物治疗 高度危险组必须立即给予药物治疗 极高度危险组必须立即给予强化治疗,高血压病治疗,非药物治疗 意义：所有高血压病的治疗基础 措施：低盐含盐6g/天），限酒whisky 60ml/d ; wine 240ml/d ;beer 720ml/d） 戒烟 运动减肥、放松,药物治疗原则,自最小有效剂量开始 推荐长效制剂24小时平稳降压 单一药物疗效不佳时的联合用药 一旦确诊应坚 持终身治疗,降压药物治疗,降压药物 一、利尿剂 二、受体阻滞剂 三、钙通道阻滞剂 四、血管紧张素转换酶抑制剂 五、血管紧张素受体阻滞剂 六、受体阻滞剂,降压药物 利尿剂（Diuretics） 降压机制 （1）细胞外液，心排血量 （2）长期应用，小动脉平滑肌细胞内Na+Na+、Ca+2交换机制使平滑肌内Ca+2血管平滑肌细胞膜受体对去甲肾上腺素收缩反应 适用于容量依赖性的高血压患者,降压药物 利尿剂种类,利尿剂应用的注意事项,不良反应： 电解质紊乱（尤其多见于老年患者） 尿酸 （痛风患者应慎用）,受体阻滞剂（beta blockers） 作用机制 阻滞心肌受体心肌收缩、心率 心输出量血压 抑制肾素分泌抑制RAS血压 通过血脑屏障，在中枢神经发挥阻滞作用中枢交感神经冲动释放减少血压,降压药物,降压药物,受体阻滞剂临床评价,1、受体阻滞剂降压作用缓慢，1-2周内起作用，适用于轻中度高血压 2、对年轻人高血压、心输出量高及肾素活性高的疗效较好 3、伴冠心病心绞痛或心肌梗死后的高血压， 受体阻滞剂同时具有抗心绞痛、抗心律失常及降低猝死发生的作用,受体阻滞剂临床评价,4、对有心率偏快、偏头疼，焦虑的高血 压尤其适宜 5、原来把慢性心功能不全作为受体阻 滞剂的禁忌，现代观点认为慢性稳定性心功能不全可以从小剂量使用受体阻滞剂，逐渐加量，可减少心衰死亡，提高心功能,降压药物,受体阻滞剂的副作用和临床疗效,1、对心肌的抑制作用 2、使周围动脉收缩和支气管平滑肌收缩 3、抑制糖尿病低血糖反应，升高甘油三酯 4、受体阻滞剂不宜与维拉帕米联用 5、不宜突然停药，易发生撤药反应,降压药物,钙通道阻滞剂（Calcium channel blocker,CCB） 作用机制 阻滞L型钙通道，抑制血管平滑肌和心肌CA2+内流血管平滑肌细胞松弛，心肌收缩力血压,降压药物,CCB药物列表,种类 药物 剂量及用法,Diphenylalkylamine 维拉帕米 Verapamil 40-80mg 2-3次/天 Benzothiazepine 硫氮卓酮 Diltiazem 30mg 3次/天 Dihydropyridine 硝苯地平 Nifedipine 5-20mg 3次/天 尼卡地平 Nicardipine 40mg 2次/天 尼群地平 Nitrendipine 10mg 2次/天 非洛地平 Felodipine 2.5-10mg 1次/天 氨氯地平 Amlodipine 5-10mg 1次/天 拉西地平 Lacidiping 4-6mg 1次/天,降压药物,CCB临床评价,1、维拉帕米和硫氮卓酮对心脏抑制作用强。 2、二氢吡啶类激活交感作用较强。其缓解、控释 制剂或长效其副作用较少 3、CCB对脂、糖代谢无不良影响 4、尼膜地平能透过血脑屏障扩张脑血管，而硫氮卓酮则选择性扩张冠状动脉,降压药物,血管紧张素转换酶抑制剂（ACE Inhibitors）,作用机制 ACEI与AI或缓激肽竞争ACE，与ACE结合并抑制其活性,A I,A ,扩管,ACE,+,+,ACEI,缓激肽,缓激,NO,扩管,降压药物,ACE Inhibitors,药 名 用法及用量,卡托普利(Captopril) 12.5-50mg 2-3次/日 依那普利(Enalapril) 5-10mg 2次/日 贝那普利(Benazapril) 10-20mg 1次/日 赖诺普利(Lisinopril) 10-20mg 1次/日 雷米普利(Ramipril) 1.25-10mg 1次/日 福思普利(Fosinopril) 10-40mg 1次/日 培哚普利(Perindopril) 4-8mg 1次/日,降压药物,ACEI临床评价,1、不影响心率、血脂和尿酸的水平 2、ACEI能逆转左室心肌的肥厚及血管平滑肌细胞的肥大增生，减少细胞外基质增生（重构） 3、ACEI扩张肾脏出球小动脉，使肾小球内压降低，改善肾小球损害，推迟糖尿病肾病的进展 4、禁忌：双侧肾动脉狭窄或严重的肾功能衰竭、高钾血症、过敏,降压药物,血管紧张素受体拮抗剂,1、对高血压及心衰的治疗作用与ACEI相似 2、无咳嗽等副作用 3、常用药物Losarlan(芦沙坦)25-100mg qd Valsartan(缬沙坦)80mg qd Irbesartan(厄贝沙坦)150mgqd,降压药物,1受体阻滞剂,1、选择性1受体阻滞剂通过对突触后膜1受体阻滞，对抗NE的动静脉收缩作用，使血管扩张，血压下降 2、对血脂、血糖代谢无影响 3、体位性低血压,1受体阻滞剂,4、膀胱、前列腺及尿道均有受体，该类药物因此可改善前列腺增生病人排尿困难的症状 5、常用药物 哌唑嗪（prazosin 0.5-5mg 2-3次/日)； 特拉唑嗪（Tetrazosin t1/212h 2-20mg 1次/日）,高血压联合治疗的原理,干预多种机制 个体遗传差异 为什么要联合治疗？ 添加/补充药理作用 改善依从性 降低剂量 减少副作用,联合治疗的必要性,减少单一药物剂量 中和代偿机制 将副作用减至最小,联合治疗的原则,药代动力学和药效学上可以互补 避免联合应用降压原理相近的药物 （ACEI和B、ARB和B） 较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用 减少及抵消不良副作用 联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物 简化治疗方法，尽可能降低费用,有效的联合用药： 利尿剂受体阻滞剂； 利尿剂ACEIAA； 二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂； 钙拮抗剂ACEI；,高血压急症治疗,指短期内血压中度升高（DP130mmHg和/或SP200mmHg）伴有重要组织器官损害，需紧急处理。,高血压急症治疗,治疗原则： （1）.迅速降压：静脉用药并监测血压 （ 2）. 控制性降压：24小时内降低20-25%，48小时内不低于160/100mmHg （3）.合理选择降压药：起效迅速.持续时间短.不良反应小.硝普钠首选 （4）.避免使用的药物：利血平，强力利尿 药物,常见高血压急症处理,脑出血：原则不降压，200/130mmHg时在监测下降压，但不低于160/100mmHg 脑梗死：一般不降压 急性冠脉综合征：血压控制目标是疼痛消失，DP100mmHg 急性左心衰：硝酸甘油，硝普钠，利尿剂是最佳选择。,全科医生处理,1、非药物治疗 2、抗高血压药物治疗 3、针对合并症和并发症的其他药物治疗 4、老年既单纯收缩期高血压 5、转诊指征 6、预