高血压课件_6

原发性高血压,病例分析题1： 女性，35岁，2年前有反复发热史，左上肢血压110/70mmHg，右上肢170/110mmHg，肾区可闻及血管杂音 1、最可能的诊断为 A 主动脉缩窄 B 高血压病3级高危 C 多发性大动脉炎 D 神血管性高血压 E 肾性高血压 （解析：正常人两上肢血压可有5-10mmHg差别；下肢较上肢高20-40mmHg）,2、以下检查应首选 A 肾脏B超； B 肾功能及尿常规； C 肾上腺CT； D 动脉造影；E 心电图 3、该患者应选择以下何种 A 钙拮抗剂； B ACEI； C血管成形术； D 受体阻滞剂；E 脱水降压,病例分析题2： 男性，30岁，发作性血压增高，最高达220/120mmHg，伴头痛、面色苍白、出汗、心动过速，每次发作持续半个小时左右，平时血压正常 1、初步诊断为 A 嗜铬细胞瘤 B 恶性高血压 C 高血压脑病 D 肾动脉狭窄 E 原发性醛固酮增多症,2、常用实验室检查 A. PRA（血浆肾素活性）测定； B. 血儿茶酚胺及尿VMA测定； C. 尿17-羟皮质类固醇检测； D. 肾动脉血管造影； E. 尿、血醛固酮测定 3、定位诊断用 A. PRA测定； B. 肾上腺CT； C.肾动脉血管造影； D. 静脉肾盂造影； E. 地塞米松,病因 发病机制 临床表现 实验室和辅助检查 诊断标准和分类 鉴别诊断 治疗,考试大纲,概念和分类,体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压持续升高为主要特点的全身性疾病。140/90mmHg,原发性,继发性,基本病因,遗传 环境：体重超重； 膳食中高盐；中度饮酒,发病机理,交感神经系统活性亢进 RAAS激活 肾性水钠潴留 血管重构 内皮受损 胰岛素 抵抗 免疫因子,病理,心脏： 左心室肥厚和扩大； 冠状动脉粥样硬化和微血管病变 脑： 脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血； 脑动脉粥样硬化， 发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞,病理,肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化,2004-51.下列关于高血压所致靶器官并发症的叙述,错误的是 （ ） A.血压急剧升高可形成脑部小动脉的微动脉瘤 B.高血压脑病的临床表现在血压降低后可逆转 C.高血压是促使冠状动脉粥样硬化的病因之一 D.长期持久高血压可致进行性肾硬化 E.严重高血压可并发主动脉夹层 解析：微小动脉瘤的形成是一慢性过程，并非血压突然升高所致,临床表现,症状：早期缺如或不明显；后期出现并发症表现,体征： 1、腰部肿块提示多囊肾或嗜铬细胞瘤； 2、股动脉搏动延迟出现或缺如，并且下肢血压明显低于上肢，提示主动脉缩窄； 3、向心性肥胖、紫纹与多毛，提示Cushing综合征可能；,实验室检查,诊所偶测血压（诊断和分级的标准方法） 自测血压 动态血压监测,动态血压监测 夜间血压均值低于125/75mmHg 低谷：夜间2-3时 高峰：上午6-8时；下午4-6时,眼底检查,小动脉狭窄、硬化、痉挛、变细 出现动脉交叉压迫征，视网膜静脉阻塞 视网膜有棉絮状渗出、出血和水肿 视乳头水肿 （一狭二压三渗出四乳头）,A 高血压病眼底级改变；B 高血压病眼底级改变 C 高血压病眼底级改变；D 高血压病眼底级改变 1、患者女性，60岁，血压升高17年，眼底检查为出血、渗出物伴视盘水肿，符合（D） 2、患者男性，65岁，高血压病史6年，眼底检查为眼底出血，棉絮状渗出，符合（C）,高血压危象,短期内血压急剧升高，舒张压超过120或130mmHg，并伴一系列严重症状，甚至危及生命。 高血压急症（血压升高伴靶器官损害）： 高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗死伴严重高血压、心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左心衰、肺水肿、急性主动脉夹层。 高血压亚急症（不伴靶器官损害）： 围手术期高血压、受体阻滞剂所致的撤药综合症、药物引起,高血压脑病硝普钠 蛛网膜下腔出血收缩压180mmHg，首选尼莫地平或尼卡地平 颅内出血血压230/120mmHg,静点拉贝洛尔；舒张压140mmHg，用硝普钠 急性主动脉夹层迅速降压，首选硝普钠 不稳定心绞痛、急性心梗首选硝酸甘油静点，无效改为硝普钠,2011-163 高血压病可引起的脑内病变是 A 脑水肿 B 脑梗死 C 脑出血 D 脑内微小动脉瘤,诊断,1、女性，65岁，高血压病史5年，多次测血压170-190/90-110mmHg，眼底级，该患者诊断为 （ ） A 高血压病2级，中危； B 高血压病2级，高危； C 高血压病2级，极高危； D 高血压病3级，高危； E 高血压病3级，极高危；,2、女性，76岁，血压160/95mmHg，确诊心肌梗死，诊断为 A 高血压病1级，高危； B 高血压病1级，极高危； C 高血压病3级，极高危； D 高血压病2级，高危； E 高血压病2级，极高危；,鉴别诊断,肾性高血压： 早期有肾病临床表现 病史、尿常规和尿沉渣计数鉴别 肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎 多次尿细菌培养和静脉肾盂造影有助于诊断慢性肾盂肾炎 糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史,（2011执业医第二单元58）男，35岁。发现蛋白尿、镜下血尿3年，血压升高1个月，BP160/100mmHg，尿RBC3035/HP，尿蛋白1.8g/d，血Cr130mol/L，该患者首选的降压药是：E A. 受体阻滞剂 B. 利尿剂 C. 钙通道阻滞剂 D. 受体阻滞剂 E.血管紧张素转换酶抑制剂,嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质肿瘤 释放儿茶酚胺 持续性或阵发性高血压 多表现为阵发性血压骤升，伴头痛、面色苍白、出汗、心动过速等儿茶酚胺增高的表现 血和尿儿茶酚胺及其代谢产的测定有助鉴别,原发性醛固酮增多症 高血压患者若伴以下情况应采取醛固酮/肾素活性比筛选： 1、难治性高血压； 2、高血压伴无法解释的低血钾； 3、多尿或夜尿增多、口渴、尿比重降低、碱性尿或蛋白尿； 4、直系亲属有早发高血压和脑卒中病史； 5、伴有肾上腺偶发瘤 确诊金标准是氟氢可的松抑制试验,2010-174 下列选项中，符合原发性醛固酮增多症的诊断指标有( ) A 高肾素；B 高血钠；C 高尿钾；D 血中HCO3-浓度升高 解析： 原醛-保钠排钾，致高血压、高血钠、低血钾、高尿钾、碱血症；反馈性抑制肾素分泌,2011-60 患者，男，32岁，发现血压高1年 ，最高达170/100mmHg，口服硝苯地平片治疗。近半年出现头晕、发作性全身乏力，手足发麻，口渴，夜尿增多。查尿糖（-），尿蛋白（+-），尿比重1.010，血钾3.01mmol/L。最可能的诊断是( ) A 原发性高血压 B 原发性醛固酮增多症 D 肾血管性高血压 E 肾实质性高血压,库欣综合症： 由肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素所致，高血压为常见合并症。特点：向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤变薄、痤疮和骨质疏松等典型表现，24h尿游离皮质醇测定或24h尿17-羟皮质类固醇测定高于正常。,（2011-74）早期Cushing综合征主要的临床表现是( ) A 高血压 B 向心性肥胖 C 满月脸 D 多血质,睡眠呼吸暂停综合症: 不明原因的白天重度嗜睡，响亮鼾声，睡眠时窒息、憋气、夜间频繁觉醒，睡眠不解乏 整夜睡眠呼吸监测,肾血管疾病： 多发性大动脉炎、动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄； 突发高血压；腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，伴周围血管疾病 不能解释的或ACEI应用后的氮质血症 不能解释的低血钾 金标准：肾动脉造影,主动脉缩窄： 躯体上半部分高血压、下肢低血压 胸片上可见特征性主动脉结部的“3”字征 主动脉造影明确,药源性高血压： NSAIDS 肾上腺皮质激素 拟肾上腺素药物 三环类抗抑郁药 环孢霉素和免疫抑制剂,治疗,1、降压目标水平 140/90mmHg，以减少心脑血管病合并症；糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值130/80mmHg 2、正确实施 降压并非降得越低越好、越快越好； 基本原则：患者能够耐受，不会出现靶器官灌注不足,3、 非药物治疗 戒烟 适当运动 减轻体重 合理膳食（钠2.4g） 保持心理平衡等,4、药物治疗 高血压2级或以上患者(160/100mmHg)； 高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者； 凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者； 从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。,（1）利尿剂 包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类 适用于轻、中度高血压 能增强其他降压药物的疗效 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时,2011-169：利尿剂作为治疗高血压病的药物，下列提法不正确的是 A 过度肥胖患者禁用 B 不适用于老年患者 C 伴发心衰者可选用 D 主要适用于高血压病3级患者,（2）受体阻滞剂 包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病,（3）钙通道阻滞剂（CCB） 二氢吡啶类和非二氢吡啶类 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 起效缓慢，34周达最大作用； 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用 血肌酐超过3mg/dl患者慎用,（5）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） 起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效 治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,（北医题库）A 氨氯地平；B 卡托普利；C 双氢克尿噻；D 美托洛尔；E 哌唑嗪 1、高血压伴高血钾的禁用药物为（B） 2、高血压伴低血钾的禁用 药物为（C） 3、高血压伴痛风的禁用药物为（C） 4、高血压伴双侧肾动脉狭窄的禁用药物为（B）,（2012-61）.关于高血压病患者的降压治疗，下列提法正确的是：D A.血压控制越低越好，减少靶器官损害 B.尽量应用单种药物，降低药物副反应 C.血压控制达标后，药物需及时调整减量 D.有并发症患者，药物及治疗方案应个体化,2010-64 下列关于治疗高血压常用的ARB类药作用特点的叙述，错误的是（ ） A 降压作用持久、平稳 B 治疗剂量窗的范围较窄 C 最大降压作用在服药后6-8周出现 D 与药物直接相关的不良反应少,（2006-53、2000-49）关于高血压病药物治疗的选择，下列哪项不正确? A. 无并发症高血压病患者利尿剂 B.轻中度高血压病伴周围血管病者受体阻滞剂 C伴糖尿病并有微量蛋白尿者ACEI D伴有妊娠者钙通道拮抗剂 E伴有痛风者ARB(血管紧张素受体拮抗剂),2005-141高血压患者长期应用噻嗪类药物可引起下列哪些临床表现? A、血胆固醇增加 B血糖增高 C血尿酸降低 D血钾下降,利尿剂为基础的二药合用； CCB为基础的二药合用； 二氢吡啶类钙拮抗剂与阻滞剂也可连用； 三药连用必须以利尿剂为基础,特殊人群的降压问题,糖尿病： 通常在改善生活行为基础上需要2种以上降压药物联合治疗。ARB或ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择。ACEI或ARB能有