麻醉前准备课件

1,第二章 麻醉前对病情的评估,临床麻醉工作涉及整个围手术期，亦即包括麻醉前、中、后各个阶段。临床麻醉工作的好坏或对麻醉的考虑和处理是否合适，关键在于能否密切结合病人的病理生理状况并对其病理生理改变予以合理的调控。,2,第一节 麻醉前访视（Preoperative Visit ）,一、麻醉前检诊（访视）的重要性 1. 麻醉前的病人除患有需行手术治疗的外科系统的疾病或情况外，往往还有其他并存症或某些特殊情况，这必然引起机体相应的病理生理改变。 2. 病人的精神状态如焦虑、恐惧等也会影响其内环境的稳定。 3. 各种麻醉药和麻醉方法都可影响病人生理状态的稳定，某些麻醉操作还可造成病人一定程度的应激反应，而手术创伤和失血则无疑可使病人处于应激状态。,3,麻醉和手术的安危或风险程度，除与疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血多少等因素有关外，在很大程度上主要决定手术前准备是否充分、麻醉方面的考虑和处理是否切合病人的病理生理状况。 麻醉前对病人的检诊和评估还有助于提高病人的满意度。,4,二、麻醉前检诊的目的 1获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。 2指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任。 3根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何相互配合与手术医师取得共识。,5,三、麻醉前检诊的基本内容 1阅读病历，了解其病史、体格检查和化验结果以及特殊检查的结果，了解拟施行的手术，发现漏检或尚未报告结果的必须检查的项目，以便能予以弥补。然后接触病人，和病人交谈，追询某些认为重要而病历无记载的病史，亲自重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱等），注意观察病人的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。必要时需作进一步的检诊。,6,2根据所获资料，分析其病理生理情况、具体病情特点。先进行粗略评估（通常用病情和体格情况分类法）。一般将手术分为择期手术（或限期手术，如肿瘤病人）及急症手术，后者无充裕的麻醉前或术前准备时间。麻醉难度及风险偏高。对器官系统的疾病或功能也应作出相应评价。 3根据评估结果，采取对策，制定合适的麻醉方案。,7,ASA的标准,l级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险。 2级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。 3级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险。 4级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大。 5级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。,8,表21手术病人病情及体格情况分级,9,第二节全身情况和各器官系统的检诊,一、全身情况（发育、营养、体重） 肥胖使肺-胸顺应性和肺泡通气量降低，肺活量、深吸气量减少和功能余气量增加，肺泡通气血流比值失调，麻醉后易并发肺部感染和肺不张等。 肥胖者血容量和心排出量均增加，左心室容量负荷增加，又常伴高血压、冠心病、糖尿病、肝细胞脂肪浸润等，需认真予以对待 对体重过轻者，麻醉剂量需适当减少。在近期内体重显著减轻者，对麻醉的耐受一般均较差。,10,营养不良者对麻醉和手术的耐受力均低 对贫血、脱水等术前均应适当纠正。成人血红蛋白不应低于80gL 对血红蛋白含量过高者，应分析原因予以放血或（和）稀释以改善微循环和避免出现梗塞。血细胞比容以保持在30 35较有利于氧的释放,11,对年龄小于3个月的婴儿，本前血红蛋白宜超过100gL，大于3个月的婴儿其术前血红蛋白也不应低于9.0g/L 如病人有急性炎症，其对麻醉的耐受能力降低，急性炎症愈严重，对麻醉的耐受愈差 基础代谢率（BMR）可明显影响病人对麻醉的耐受性。BMR%=0.75(脉率+0.74脉压)72。正常值：1010,12,二、呼吸系统,(一)掌握对呼吸系统检诊的内容 呼吸次数、深度、胸或腹式呼吸、通气量 呼吸道通畅否、胸廓有无畸形， X片及查体阳性发现、有无炎症、 气管有无移位、 肺功能及血气检查， 有无哮喘、肺结核等疾病。,13,急性呼吸系统感染（包括感冒）期间，忌于此时行择期性手术，一般可在感染得到充分控制12周后施行 如系急症手术，应切实加强抗感染措施，且应避免吸入麻醉。 对慢性呼吸系统感染者应尽可能使感染得到控制,14,肺结核（特别是空洞型） 慢性肺脓肿 重症支气管扩张症 警惕在麻醉过程中感染沿支气管系统在肺内扩散或造成健侧支气管堵塞，或出现急性大出血而引起窒息。对这类病人施行全麻时一般均采用双腔导管行支气管插管将健、患侧肺分开，以进行有效的呼吸管理。,15,慢性支气管炎、肺气肿和哮喘的病理生理变化 小气道阻塞肺气肿有效呼吸面积肺活量功能余气量最大通气量和用力肺活量肺泡通气血流比值失调 PaCO2 PaO2、A-aDO2 肺动脉高压右心负荷肺原性心脏病 麻醉处理应注意合理的呼吸管理，适当地控制或不加重肺动脉高压，维护心功能。,16,哮喘:单独存在或由呼吸道感染所引起或作为慢阻肺的症状而出现。 麻醉、手术中的应激因素易引起其发作或导致严重支气管痉挛。 气道炎症气道反应性气道水肿分泌物、气道平滑肌收缩气道阻力PaCO2严重时PaCO2 ,17,麻醉前适当控制呼吸道感染 停止吸烟降低气管、支气管的反应性 适当使用解除支气管痉挛的药物（2-肾上腺素受体激动药、茶碱类药物、肾上腺糖皮质激素、抗胆碱药等）亦即平喘药作麻醉前准备可降低气道的反应性 选择合适的麻醉方法和药物 应准备处理可能出现的危象,18,肺功能的评估 肺活量低于预计值的60、通气储量百分比70 、第1秒用力肺活量与用力肺活量的百分比（FEV1.0/FVC）60或 50术后有发生呼吸功能不全的可能。 当FVC15ml/kg时，术后肺部并发症分发生率明显增加。 最大自主通气量（MVV）40L或占预计量的5060作为手术安全的指标，低于30者一般为手术禁忌症。,19,(二)简易的床旁测试肺功能和换气方法：,1.屏气试验（憋气试验）：屏气时间在30s以上为正常。 2.吹气试验：呼气时间不超过3s 3.吹火柴试验 ： 4.呼吸困难程度： 0级无呼吸困难症状，如行走短距离、轻微活动、短时谈话即气急为，静息也出现呼吸困难为级。,20,（三）对气道的评估（airway evaluation） 1.病史 有无气道处理困难的病史 是否患有可影响或累及气道的疾病，有无特异症状,21,2.体格检查 （1）气道处理困难的体征 不能张口：颈椎活动受限； 劾退缩；舌体大； 门齿凸起；颈短； 病态肥胖。,22,（2）面罩通气困难的因素： 年龄55岁 体重指数26kg/m2 多胡须 牙齿缺失 有打鼾史 （3）检查面、颈或胸部的损伤。,23,（4）头颈部： 双测鼻孔及鼻道通畅程度及鼻中隔偏移程度: 张口度、舌体、牙齿及牙龈情况，了解扁桃体及鄂部有无异常: 测劾甲距离： 颈椎活动度: 有无气管造口或已愈合的气管造口瘢痕:,24,（5）Mallampati气道分级评定：病人取端坐位，尽可能张大口并最大限度地将舌体伸出进行检查。 级：可见咽峡弓、软腭和鄂垂。 级：可见咽峡弓、软腭，但鄂垂被舌根部掩盖。 级：仅见软腭。 级：仅见硬鄂。,25,三、心、血管系统,(一)心功能测定 心血管功能正常或基本正常 非紫绀或紫绀型先天性心脏病 心脏瓣膜病 冠心病 心肌病或大血管疾病 有的需进行心脏、大血管手术 有的需行非心脏手术 同为心脏病，其严重程度不同，对麻醉和手术的耐受也各异。,26,表22 心功能分级及其意义,27,（二）心律失常 临床意义主要在于引起心律失常的原因及其对血流动力学的影响。 窦性心律不齐： 儿童：一般无临床重要性 老年人：与冠心病有关 原因：自主神经对窦房结节奏点的张力强弱不匀所致，迷走神经张力较强时容易出现窦性心律不齐,28,窦性心动过缓,分辨其原因，注意有无药物（如-肾上腺素受体阻滞药、强心甘类药）的影响。多见于迷走神经张力过高，如无症状，多不需处理。 病态窦房结所致作好应用异丙肾上腺素和心脏起搏的准备。 实性心动过缓时出现的室性早搏可在心率增快后消失，不需针对室早进行处理。 主动脉瓣关闭不全的病人如出现心动过缓则可增加血液返流量而加重心脏负担。麻醉过程中直保持窦性心律于适当水平。,29,窦性心动过速: 临床意义:决定于病因，如精神紧张、激动、体位改变、体温升高、血容量不足、体力活动、药物影响、心脏病变等。 应分析其引起的原因予以评估和处理。,30,室上性心动过速: 原因：较多见于无器质性心脏病者，亦可见于器质性心脏病、甲状腺功能亢进和药物毒性反应。 处理：对症状严重或有器质性心脏病或发作频繁者，除病因治疗外，在麻醉前宜控制其急性发作，在发作控制后宜定时服药预防其发作。,31,房性早搏或室性早搏： 一过性或偶发性不一定是病理异常， 如发生于年龄较大（如 40岁以上）的病人，尤其是其发生和消失与体力活动量有密切关系者，则病人很可能有器质性心脏病，应注意对原发病的治疗，一般不影响麻醉的实施。 如室性早搏系频发（5次/分钟），或呈二联律、三联律或成对出现，或系多源性，或室早提前出现落在前一心搏的T波上（R on T），易演变成室性心动过速和心室颤动，需对其进行治疗，择期手术宜推迟。,32,阵发性室性心动过速： 一般认为属病理性质，常伴有器质性心脏病 如发作频繁且药物治疗效果不佳者，麻醉时需有电复律和电除颤的准备。,33,心房颤动： 原因：最常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病和慢性肺心病等心脏疾病，可导致严重的血流动力学紊乱、心绞痛、昏厥、体循环栓塞和心悸不适。 处理：如果不宜进行或尚未进行药物复律或电复律治疗，麻醉前宜将心室率控制在 80次分钟左右，至少不应超过 100次分钟。,34,右束支传导阻滞：多属良性，一般无弥漫性心肌病变，麻醉可无顾虑。 左束支传导阻滞：多提示有弥漫性心肌损害，常见于动脉硬化高血压、冠心病患者，一般在麻醉中并不致因此而产生血流动力学紊乱。,35,双分支阻滞：包括右束支传导阻滞合并左前分支或左后分支阻滞，左束支传导阻滞，多数情况系指前者。 左前分支较易发生阻滞，左后分支较粗，有双重血液供应，如出现阻滞多表示病变较重。 双分支阻滞病人有可能出现三分支阻滞或发展成为完全性房室传导阻滞，对这类病人施行麻醉宜有进行心脏起搏的准备，不宜单纯依靠药物。,36,第I度房室传导阻滞：一般不增加麻醉方面的困难。 第度房室传导阻滞I型（或称莫氏I型）：较多见，但较少引起症但较少引起症状。,37,度型（莫氏型）：几乎均属于器质性病变，易引起血流动力学紊乱和阿-斯综合征。对第度房室传导阻滞宜防止其转变为更严重的心律失常。对莫氏型病人和莫氏I型其心率50次/分钟者，宜有心脏起搏的准备。 第度房室传导阻滞：的病人施行手术时应考虑安装起搏器或作好心脏起搏的准备。,38,（三）高血压 首先应明确其为原发性高血压（高血压病）或继发性高血压（症状性高血压） 特别要警惕是否为未经诊断的嗜铬细胞 收缩压升高比舒张压升高危害更大，故更重视对收缩压的控制。对多年的高血压，不要求很快降至正常，应缓慢平稳降压。 麻醉危险性主要决定于重要器官是否受累以及其受累的严重程度,39,（四）其他 心肌梗死：主要应评价病人目前的心肌缺血和心功能情况 不稳定型心绞痛：麻醉的风险增大，应加强术前准备 心脏明显扩大：注意对其心功能的维护、支持 肥厚性心肌病（一般有左室流出道梗阻、心肌缺血）的麻醉危险性却比较大,40,四、肝,手术对肝功能分影响比麻醉更显著 重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象）则危险性极高，不宜行任何择期手术 肝病急性期 ： 除急症外禁忌手术,41,肝功能检查的重点为凝血机制和解毒功能。 胆红素浓度明显增高迷走神经的张力有害的迷走神经反射如胆道手术时的胆心反射，严重时可致心脏停搏；黄疽病人术后也较易出现急性肾功能衰竭,42,肝功能不全或功能低下时，药物（麻醉药、镇静药、镇痛药、安眠药等 ）的降解和消除速率减慢，药物时效延长 在血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白的结合量减少而有活性的部分增多，药效增加，通常剂量甚或较小剂量可引起药物逾量反应或高敏反应（hypersusceptibility）,43,五、肾 椎管内麻醉比全麻对肾功能 的影响小且较短暂 全麻对肾功能的影响其直接作用 远较间接作用为小 直接作用包括对肾小管钠主动运转 的影响和产生不同程度的氟离子浓度等 间接作用主要指由于其所致低血压、肾血管收缩等所致的肾血流量异常,44,如肾功能原已受损，或存在某些损害肾功能的因素如严重创伤、大量使用某些抗生素等，则麻醉和手术对肾功能的影响将更为显著、严重，甚至出现少尿、无尿 对老年人，或伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、严重肝病、前列腺肥大等病人应特别注意，因其较易并发肾功能不全,45,肾功能检测： 血浆肌酐：132.6lL以下，肾小球清除率大都正常。血浆肌酐浓度上升1倍，示肾小球滤过率约降低一半 血尿素氮（BUN）： 尿浓缩和尿稀释试验：,46,肾是最重要的排泄器官 有些药物的降解产物仍然具有某种程度的生物活性 麻醉药、镇痛药、镇静催眠药、安定药、肌松弛药、强心苷类药以及抗生素等，在药物的选择和剂量上都需根据具体情况予以认真的考虑，否则便有可能因为药物或（和）其降解产物在体内的堆积或过度堆积，造成药效显著延长或出现某些严重副作用,47,慢性肾疾病： 常伴有其他脏器、系统的病变，如高血压、动脉硬化、冠心病、贫血、心包炎、凝血机制异常、代谢和内分泌紊乱等，术前均应正确诊断，予以适当治疗,48,慢性肾小球肾炎与肾病综合征: 临床表现: 全身总体液积滞（水肿） 血管内容量减少 低蛋白血症（特别是白蛋白） 钠储留 长期使用利尿药者更可使血容量进一步下降和加重电解质紊乱（如低钾血症）,49,注意事项： 应衡量其体液和血浆蛋白状况予以调整或纠正 病情严重者则以在有监测（如中心静脉压、肺毛细血管楔压）的条件下进行此种调整为宜 注意其使用肾上腺糖皮质激素和其他免疫抑制药的情况，以作为术中处理的参考。 术前对病人的体液状态调整得当或适当水化（hydration）有助于防止术中、术后出现急性肾功能衰竭，术中直保持适当尿量。,50,慢性肾功能衰竭或急性肾病 原则上忌施择期手术 如配合进行血液净化措施如透析或（和）滤过，慢性肾衰可不再成为择期手术的禁忌，但病人对麻醉和手术的耐受能力仍然较低,51,尿毒症时，说明健存的肾单位已经很少，且病人伴有各种代谢紊乱和尿毒症的系统症状，只宜在局麻或部位麻醉下施行急症手术 尿毒症病人行血液透析而需行手术者，或为肾移植作准备而在行透析者，应了解血液透析的情况、效果、透析后的维持情况，以便配合得当，保持适当的血容量和电解质、酸碱平衡,52,无尿不一定就是急性肾功能衰竭 脱水 应激反应 尿路梗阻 对尿路的意外伤害 不可遇无尿即按急性肾功能衰竭处理，以致将原非肾衰的情况变成“医源性肾衰”,53,六、内分泌系统,甲状腺功能亢进 了解其使用哪些药物来控制甲亢 目前对甲亢的控制是否已达到可以接受手术治疗的水平（T4、T3血中的浓度） 病人情绪是否趋于稳定，心动过速、多汗、体重等是否明显改善、基础代谢率是否正常或接近正常等 如果术前准备欠妥或不够充分，仓促进行手术，则甲状腺危象便有可能出现,54,巨大的甲状腺腺癌或给节性甲状腺肿大 病人气管是否受压 受压时间长短和受压程度 有无气管环软化的可能 如病人已出现呼吸困难，应了解病人自己感觉于何种体位（特别是头、颈位置）呼吸最为通畅,55,糖尿病,胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型 所用控制血糖的药物和剂量 目前血糖是否已控制在合适水平 麻醉前应使血糖控制在稍高于正常的水平，以免麻醉时可能出现低血糖的威胁,56,营养状态不佳者，应改善营养，不予限制饮食 有无其他严重并发症，如酮症酸中毒、严重感染等 威胁糖尿病病人生命的最严重的病理为心血管（包括微血管）病变，对病人的心血管、肾、眼和神经系统的并发症情况应进行评估,57,胰岛素瘤,了解其低血糖的发作情况 控制情况 多肥胖，对心血管功能和肺功能进行评估 这类病人的应激反应能力多半不足 是否在使用抗胰岛素药物,58,肾上腺皮质醇增多症,向心性肥胖，周身各种组织疏松、虚弱，有显著的骨质疏松 不同程度地存在的高血压、高血糖、低蛋白血症、高血钠、低血钾、出血倾向、皮下水肿等情况应作出评估,59,麻醉前应注意改善其体液和电解质的紊乱，适当控制其高血压和高血糖，注意防止术中可能出现的肾上腺皮质功能不全 对麻醉操作和管理上的困难应有所估计,60,嗜铬细胞瘤,分泌过多的儿茶酚胺而引起一系列病理生理改变，如高血压、低血容量等 病程长或久未确诊者可有儿茶酚脓性心肌炎、营养代谢失调等 麻醉前应对肿物的功能、病情严重程度、手术难度作出估计，并特别注意术前准备的情况。除全身情况的改善外，术前准备的重点应放在控制高血压和改善血容量。,61,肾上腺皮质功能不全,长期使用激素治疗或自身免疫反应所致，也见于老年人或久病衰弱者 难以承受手术时较重的应激反应 注意合理使用替代疗法,62,妇女在月经期间，一般认 为不宜于此时行择期手术,63,七、中枢神经系统,（一）对病人的神志状态和有无颅内高压作出判断。 （二）颅内高压，昏迷，有惊厥及癫痫史等病症患者的术前检诊及准备。 昏迷病人有呼吸抑制、且对麻醉的耐受性较差,64,颅内高压 颅内疾患和颅脑外伤时常可遇到的 应避免麻醉前用药、麻醉以及血流动力学的波动使颅内高压进一步恶化,65,惊厥 锥体外系综合征 神经衰弱等病史或病症 注意解除病人对麻醉的顾虑 脊髓功能有无障碍,66,八、胃肠道,急症手术病人应注意有无“饱胃”或胃肠胀满，应采取措施避免发生误吸以保证呼吸道通畅和防止严重肺部并发症 胃肠道疾病病人易有营养不良和（或）水、电解质、酸碱失调，应了解治疗和纠正的情况如何，判断需否进一步处理,67,正在行完全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）的病人，应了解其血糖、血磷、血钾以及血渗透浓度等情况，并保持于正常范围，应于术前中断TPN治疗，以免术中或术后引起高渗性非酮性昏迷 停用TPN时不可突然中断，最好在2448h内逐渐减少葡萄糖用量，使胰岛素分泌的调节恢复正常，以免引起低血糖,68,九、水、电解质和酸碱平衡,应认真分析引起的原因或潜在的病情，尽可能结合病因治疗来处理 应注意电解质与电解质以及电解质与酸碱平衡之间的关系 慢性的电解质异常不是短时间内可以纠正的，不能操之过急,69,十、血液病,应着重了解病人异常出血的情况、凝血机制检查的结果，明确引起出血的原因及并存症情况，以便在术前准备中给予相应的病因治疗与全身支持疗法 在外科较常遇到的血液异常有：血小板减少性紫瘦、肝功能不佳或维生素K缺乏所致的凝血因子缺乏、血友病（甲型）,70,第三节 麻醉和手术的风险因素,手术方面 生命重要器官的手术 急症手术 估计失血量大的手术 对生理功能干扰剧烈的手术 新开展的复杂手术（或术者对之不熟悉、技术上不熟练的手术） 临时改变术式,71,麻醉方面： 麻醉前评估失误 临时改变麻醉方式 急症手术的麻醉 麻醉者缺乏相应的经验和技术水平 缺乏对必须的设备运转和药品供应等的可靠保障,72,第四节 对麻醉前治疗用药的评估,一、抗高血压药 术前服用何种或哪些药物，剂量大小，效果如何，有无副作用 不主张术前停用抗高血压药 避免使已稳定的血压重新波动，甚至出现心、脑血管意外 有些药突然停药可出现撤药综合征，可以根据情况适当调整剂量,73,二、肾上腺素受体阻滞药,1肾上腺素受体阻滞药 嗜铬细胞瘤的术前准备 控制高血压危象 改善前列腺肥大病人的排尿困难,74,-肾上腺素受体阻滞药 降低心肌氧需 降低心率 心房颤动等心律失常的治疗 以小剂量与强心药合用用于心力衰竭的病人,75,不主张于麻醉前停用-受体阻滞药 因长期应用-受体阻滞药后，体内-受体密度增加，突然停药后则增多的受体对内源性儿茶酚胺或-受体激动药的敏感性增加 解除了对血小板释放血栓素（TXA2）的抑制，致血小板聚集、粘附，可加剧心绞痛甚或诱发心肌梗死,76,对已用-受体阻滞药的病人 麻醉前可酌情适当调整剂量 应注意其与麻醉药的相互作用 选用对循环影响较小的麻醉药物或剂量 加强麻醉管理 并应注意在-受体阻滞药的作用下机体对失血、麻醉过浅等情况不会出现心率增快的反应,77,三、单胺氧化酶抑制药 和三环类抗抑郁药,单胺氧化酶抑制药（MAOIs）是儿茶酚胺、5-羟色胺和其他单胺物质（如酪胺）的主要灭活酶的抑制药，如帕吉林（优降宁）、异唑肼（闷可乐）、异丙异烟肼、苯乙肼。,78,药理作用,使儿茶酚胺类药物代谢减慢 伍用儿茶酚胺类药物或间接作用的拟交感药时加压反应可增强多倍，甚至出现高血压危象 对肝内药酶系也有抑制作用，伍用相应药物时都可增强毒性反应,79,服用MOAI者，必须于术前23周即行停药 急症手术只宜于部位麻醉下进行。用药要很慎重,80,三环类抗抑郁药：,主要作用为减少去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取，阻断乙酰胆碱毒蕈受体和组胺受体（H1和H2受体） 药物：阿米替林（amitriptyline）、多虑平（doxepin）、与普替林（maprotiline）,81,长期使用可引起肝肾上腺素受体（可能还有H2-受体）减少（下调） 主要副作用为阿托品样作用及对心肌的影响 服用者在吸入全麻时可引起惊厥或心律失常。其引起惊厥的原因可能是抑制了依赖GABA的氯化物离子载体致惊厥阈值降低，吸入安氟醚最易出现惊厥,82,心律失常-心动过速，尤易见于使用氟烷和（或）泮库溴胺等有抗胆碱能作用的药物时 间接作用的拟交感药如麻黄碱也可引起血压剧升 有抑制肝内药酶系的作用 对服用三环类抗抑郁药者，术前也最好能停药2周以上,83,体格检查,体检的一般要求 全面而有重点，特别应注意气道、心、肺和神经系统的检查 实施区域麻醉时，应仔细检查四肢和背部情况,84,必须检查的项目 1.生命体征 身高、体重 双上肢血压 休息时的脉率、节律和饱和度 休息时的呼吸频率、深度和呼吸方式,85,2.头颈部 张口程度 甲颏间距 松动牙或残牙、牙套、义牙 颈锥屈曲、后伸和旋转的活动度 气管偏移、颈部包块和颈部杂音,86,3心脏：杂音、心包摩擦音 4.肺脏：喘鸣音、干湿罗音，呼吸是 否通畅 5.腹部：腹胀、包块、腹水 6.四肢：肌肉萎缩、杵状指、发绀、感染 7脊柱：畸形、感染 8.神经系统：意识状态、认知能力,87,第三章 麻醉前准备与麻醉前用药 Preanaesthetic preparations and Premedication,第一节 麻醉前准备的目的和任务 目的：使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的发生，减少麻醉后的并发症。,88,麻醉前准备的任务： 做好病人体格和精神方面的准备 给予病人恰当的麻醉前用药 做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备,89,第二节病人体格与精神方面的准备,一、体格方面的准备 1改善病人的营养状况 2纠正紊乱的生理功能与治疗并存症 3及时停用在术前应停用的药物 4严格执行临麻醉前的禁食、禁饮 5其他的一般准备（体位、肠道、膀胱） 6对急症手术病人的准备,90,二、精神方面的准备 解除病人对麻醉和手术的恐惧、顾虑 增强病人对战胜疾病的信心。 病人对麻醉医师的信任将比任何镇静药都有效。,91,第三节 麻醉选择的原则,总的原则是要在能够满足手术要求的前提下尽量选择对病人最为有利的麻醉方法和药物。,92,一、病人的情况年龄 拟手术治疗的疾病 并存症及其严重程度 重要脏器功能 情绪与合作程度 肥胖程度 病人意愿,93,二、手术方面 手术部位 手术方式 术者的特殊要求 技术水平,94,三、麻醉方面 麻醉者的业务水平 麻醉者经验或习惯 麻醉设备和药品方面的条件 更重要的是麻醉管理,95,第四节 麻醉前用药,一、麻醉前用药的目的 1使病人情绪安定、合作，减少恐惧， 解除焦虑； 2. 减少某些麻醉药的副作用，如呼吸道 分泌物增加，局麻药的毒性作用等； 3调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动、特别是迷走神经反射； 4缓解术前疼痛。,96,二、常用药物 （一）镇静安定药（tranquillizers, sedatives） 1苯二氮卓类（benzodiazepines） 具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥作用 中枢性肌肉松弛作用 顺行性遗志作用 不具镇痛作用，但可增强麻醉性镇痛药或全身麻醉药的作用 剂量过大或静脉注射过快可引起明显的呼吸、循环抑制作用,97,（1）地西泮（diazepam，安定）： 成人5l0mg/kg或0.10.15mg/kg于诱导前lh口服，不宜肌注 （2）氟硝西泮（flunitrazepam，氟硝安定）： 成人12mg于诱导前lh口服 （3）咪达唑仑（midazolam，速眠安）：0.050.1mg/kg于诱导前1h肌肉注射,98,2丁酰苯类（butyrophenones） 有较强的镇静、安定、解焦虑和制吐作用 对心肌收缩力无影响 有轻度的-肾上腺素受体阻滞作用 静脉用药时可致轻度血压下降，在低血容量者则降压显著 可出现锥体外系症状,99,氟哌利多（droperido）：,麻醉前用药:成人一般用2.55mg肌注 氟芬合剂:氟哌利多与芬太尼按50：1的比例混合（如氟哌利多5mg与芬太尼0.1mg混合）组成神经安定镇痛液,商品名英诺佛（Innovar）,100,3吩噻嗪类（phenothiazines）,异丙嗪（promethazine）:商品名非那根（Phenergan） 有较强的镇静、抗吐作用和抗组胺作用（用于抗过敏性疾病） 成人剂量为2550mg于麻醉前lh肌注，一般用25mg 少数病人用药后可出现谵妄 度非合剂:异丙嗪与哌替啶配成,101,（二）催眠药（hypnotics）,主要为巴比妥类药 有镇静、催眠、抗惊厥的作用 常用于预防局麻药的毒性反应 苯巴比妥钠12mgkg术前1h肌注,102,（三）麻醉性镇痛药(中枢镇痛药) （narcoic analgesics,narcotics）,有较强的镇痛作用，能提高痛阈，有的还有明显的镇静作用 与全身麻醉药有协同作用，也可作为辅助药改善其他麻醉的效果，或用于术后镇痛,103,缺点是可引起血压下降和呼吸抑制，有时还出现恶心、呕吐 呼吸抑制的程度与剂量有关，低血容量、衰弱、老年病人血压下降较为显著 用于麻醉前用药者均为阿片受体激动药,104,1吗啡（morphine） 0.lmg/kg于麻醉前lh肌注。用于心脏瓣膜病人建议用 0.050.07mg/kg 2哌替啶（pethidine）或称度冷丁（dolantin） 常用剂量为0.61.2mg/kg，一般用lmg/kg于麻醉前lh肌注,105,（四）抗胆碱（anticholinergics）,为M胆碱受体阻滞药 能阻滞节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体，抑制多种平滑肌，抑制多种腺体分泌，抑制迷走神经反射 应该根据具体情况选用,106,阿托品（atropine）: 在抑制迷走神经的作用方面，强于东莨菪碱 东莨菪碱（scopolamine）: 在扩瞳、抑制腺体分泌和中枢性镇静作用方面，强于阿托品 在心脏病病人需用抗胆碱药时一般均用东莨菪碱而不用阿托品,107,两药均忌用于青光眼病人，东莨菪碱尤甚 如在某些特殊情况下必须用阿托品时，可先在病人结合膜囊内滴入毛果芸香碱（pilocarpine），然后再静脉注人很小量阿托品,108,（五）H2-组胺受体拮抗药,为可逆性、竞争性H2组胺受体拮抗剂 能抑制组胺、胃泌素和M-胆碱受体激动剂所起的胃酸分泌，使胃液量及胃液中H+下降,109,三、麻醉前用药的基本原则,（一）麻醉前用药的确定 1病人情况 精神状态， 有无疼痛 过去应用镇静、催眠、镇痛药物的情况 并存症的用药,110,2拟用的麻醉方法和麻醉药 各种麻醉方法的特点 麻醉药的药理特点,111,（二）适当增减麻醉前用药剂