课件：胰腺占位.ppt

胰腺占位胰尾切除术后护理,外科病房：张 慧,胰腺,胰腺是人体第二大腺体。 位置与毗邻 胰位于腹上区和左季肋区，横过第1、2腰椎前方，在网膜囊后面，形成胃床之大部，除胰尾外均属腹膜外位。其右侧端较低，被十二指肠环绕，左侧 端较高，靠近脾门。通常将胰分为头、颈、体、尾四部。,胰腺的生理解剖,胰头 位于第2腰椎的右侧，是胰最宽大的部分，被十二指肠形成的“C”形凹所环绕，紧贴十二指肠壁，因此胰头部肿瘤可压迫十二指肠而引起梗阻。 胰头下部有向左突出的钩突，绕经肠系膜上动、静脉的后方。此处有25支胰头、钩突小静脉汇入肠系膜上静脉的右后侧壁。胰十二指肠切除术时要仔细处理这些 小静脉，否则易致难以控制的出血。胰头的前面有横结肠系膜根越过，后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管等。,胰体 位于第1腰椎平面，其前面隔网膜囊与胃后壁为邻，后面有腹主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉。胰体后面借疏松结缔组织和脂肪附着于腹后壁。胰体上缘与腹腔干、腹腔丛相邻。,是胰左端的狭细部分，末端达脾门，行经脾肾韧带的两层腹膜之间。脾切除术游离脾蒂时，需注意防止胰尾的损伤。,胰尾,1.外分泌功能:外分泌为胰液,是一种透明的等渗液体，每日分泌约7501500ml, PH为7.4-8.4成分为各种消化酶及水和碳酸氢盐 2.内分泌功能;主要功能是分泌胰岛素.其次是分泌胰高糖素,以及生长抑素.,胰腺的生理功能,胰腺癌包括胰头癌,胰体尾部癌.90%的胰腺癌为导管腺癌,少见黏液性腺癌和腺泡细胞癌.,病理分型,胰腺为腹膜 后位器 官 ，位 置 深 ，血 供 丰富 ，解 剖关 系复 杂 ，一旦 出现并发症 ，后果严重 ，腹腔镜胰体尾切除手术难度 较大,主要表现:腹痛,黄疸,和消瘦. (1)上腹疼痛,不适:是常见的首发症状.早期因胰管梗阻致官腔内压增高,出现上腹不适,约15%的病人早期可无疼痛,通常因早期症状的忽视,而延误诊断,中晚期肿瘤侵及腹腔神经层,出现持续性剧烈疼痛,向要背部放射. (2)黄疸:是胰头癌最主要的临床表现,呈进行性加重.半皮肤瘙痒，久之有出血倾向，小便深黄，大便陶土色，多数病人可触及肿大的胆囊. (3)消化道症状:如食欲不振,腹胀,消化不良,腹泻便秘. (4)消瘦和乏力,临床表现,1胰腺体、尾部局限性恶性肿瘤，无转移，可以手术切除者。 2胰腺体、尾部的良性肿瘤，或真、假性囊肿，不能手术摘除者。 3细胞瘤，全面探查以后未发现瘤体，而又高度怀疑肿瘤位于体、尾部者。 4慢性钙化性胰腺炎。 5慢性胰腺炎已证实胰体、尾部胰管内有结石者。 6胰体、尾部胰瘘。,适应症,病史回顾,11-28床 贾思琪 女 14岁，主诉间断性上腹部隐痛8天余，无恶心无呕吐，无腹胀，无黄疸无寒战发热，入院诊断为：肝脏、胰腺占位。T36.5，P76次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，病史中患者饮食睡眠尚可，体重无明显减轻。 辅助检查： 超声：胰尾区可探及范围约6.1cm*3.2cm的等回声团 X线：胃炎，肠功能紊乱 CT：肝左内叶占位，胰尾区低密度,于2015年01月27日在全麻下行胰尾切除术，17:00术毕安返病室。回室T37.0，P106次/分 ，R20次/分，BP136/92mmHg，SPO2 97%，给予术后护理，低流量吸氧，留置胃管通畅固定在位，引出白色胃液，两根腹腔引流管通畅固定在位，引出鲜红色液体，术中带回300ml红细胞悬液，输血结束后无不良反应发生。,术前护理,1 心理护理：由于腹腔镜胰体尾手术是一项新兴的手术方式，多数患者对此 手术方式及术后恢复存在疑虑，应加强心理护理。首先向患者和家属讲解腹腔镜手术创伤小、疼痛 轻 、术后恢复快的优点，帮助其树立信心，告之可能出现的并发症的治疗方法及护理措施，解除患者的思想顾虑 ，正确面对手术 。 2 常规检查：协助医生做好心、肺、肝、肾功能测定，血尿常规的实验室检查。术前1天备血 800 ml，并做好交叉配血试验 。 3 皮肤准备：腹腔镜手术需在脐部及脐周穿刺，因此，既要彻底清洁脐内污垢，又要保证脐部皮肤完好。备皮范 围同腹部手术。 4 胃肠道准备：术晨进手术室前放置胃管、尿管，术前晚清洁灌肠。 5 特殊准备：术前半小时遵医嘱使用抗生素一次,术中情况,1切口：取上腹正中切口或左旁正中切口，需要时可以加左侧横切口。 2探查：进入腹腔以后，用腹腔拉钩拉开腹壁进行全面探查。 切开胃结肠韧带，暴露出胰腺，探查胰腺的头、体、尾部有无肿瘤(图1)。若不能探清楚胰头部，可以切开十二指肠侧腹膜，自后方探查胰头的情况。胰体、尾部表面未能触及 肿瘤时，可切开胰体、尾上下缘的腹膜，用示指自胰体、尾部的下方慢慢分离并插入绕过胰 腺后面，将胰体、尾部捏在示、拇指之间进行探查，以确定胰后面有无肿瘤，探查时注意勿 伤及肠系膜下静脉(图2、3)。若发现肿瘤，要确定其部位、大小及范围，以确定手术方式。,图1,图2,图3,3游离胰体、尾部，行脾切除：脾切除可以更好地暴露胰体、尾部，故首行脾切除。于胰体部的上缘分离出脾动脉，用7号线双重结扎，这样可以使脾缩小，又可使脾内血回流 入门脉系统，增加循环血量。分离结扎胃网膜左血管以及胃短血管，胃壁上的血管断端除结 扎以外，还要用4号线缝扎，以免术后胃扩张、运动时结扎线脱落致出血。切断胃脾韧带和 脾结肠韧带(图4)。将脾推向内侧，助手用腹腔拉钩将左侧腹壁拉开，显露脾肾韧带，并分离、切断、结扎(图5)。此时脾完全游离，将脾向内侧翻起，小心分离胰尾部，并将其向内侧翻，可见胰尾后方的左肾和左肾静脉，继续向内侧分离，于胰的下缘分离切断肠系膜下静脉(图6)。,图4,图5,图6,分离脾动脉，于其邻近腹腔动脉起始处予以切断，断端用7号线双重结扎，4号线贯穿缝扎。同时将脾静脉自胰后分离出来，于其汇入肠系膜上静脉附近予以切断，用7号线双重结扎，4号线贯穿缝扎(图7)。此时脾脏、胰体、尾部已得到充分游离，可将其提出腹腔，于选定的切断部位(一般情况在门静脉的左侧)用两把无创伤钳夹住胰体部，于两钳之间将胰体切断(图8)，将胰体、尾和脾移走。用1号线结扎切断的胰管，必要时可用小圆针、l号线贯穿缝扎。用大圆针、7号线于胰腺的断端间断褥式贯穿缝合结扎，以封闭断面上的细小胰管，防止术后胰漏的发生(图9、10)。如果胰管处有出血或有较大的胰管分支，可用圆针、4号线间断加固缝合数针，以防止术后出血和胰漏。 4关腹：清理腹腔，彻底止血，进一步检查各大血管断端结扎是否确切可靠，于胰断 端脾窝处分别放一根硅胶引流管，自左肋下穿出腹腔。清点器械、敷料，按常规依次缝合腹前壁各层组织。,图,图,术后护理护理诊断,气体交换受损 与胸腔积液压迫肺组织、心衰有关,胸痛 与癌肿侵犯腹膜后神经有关,有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、长期卧床有关,营养失调 低于机体需要量,有出血的危险 与血液高凝状态有关,焦虑 与对癌症的治疗及预后的忧虑有关,护理措施,休息与体位：病人呼吸困难时应卧床休息 根据病人呼吸困难的类型和程度采取适当 的体位，如摇高床头，给枕头垫着后背。,氧疗：对于有低氧血症者，可纠正缺氧对缓 解呼吸困难、保护心脏功能、减少缺氧性器 官功能损害。氧疗有鼻导管吸氧、面罩吸氧。,输液护理：控制输液量和速度，防止加重心脏 负荷。24小时输液量应控制在1500ml以内 为宜，输液速度控制在20-30滴。,气体交换受损 与胸腔积液压迫肺组织、心衰有关,去除和减少使疼痛加重的因素：如理解、同 情病人对疼痛的反应，讲解疼痛 的有关知识，为病人提供舒适休息的条件。,采取适当的，无创伤性的解除疼痛措施 如：松弛法（按摩疼痛部位、温水湿敷） 皮肤刺激法（热疗、冷疗），理疗,应用三级阶梯法合理使用止痛药物， 如曲马多、氨酚待因、吗啡片（针剂） 杜冷丁,胸痛 与癌肿侵犯腹膜后神经有关,护理措施,饮食护理：制定符合治疗需要又为患者接受 的饮食计划。原则是：高热量、高蛋白、高 维生素、易消化的饮食，根据病情及时调整,营养支持：遵医嘱静脉补充营养，如脂肪乳 氨基酸、白蛋白或新鲜血等,营养状况监测：经常评估病人的饮食及营养 状况，包括每天的食品和进食量，体重等,营养失调 低于机体需要量,护理措施,保护皮肤：保持床褥清洁、柔软、平整、 干燥，严重者可使用气垫圈（气垫床）减压 嘱病人穿柔软、宽松的衣服。,定时协助或指导病人变换体位，易发生褥疮 的部位，如底尾部、脚踝等，应经常给与按摩 保持会阴部干燥，使用便盆时，动作宜轻巧,观察皮肤情况：严密观察水肿部位、肛周 及受压处皮肤有无发红、起水疱或 破损现象。,有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、长期卧床有关,护理措施,观察有无循环障碍症状:如皮肤黏膜紫绀缺氧 尿少、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。,观察有无高凝和栓塞症状：如静脉采血血液 迅速凝固，内脏栓塞相关症状，如肾栓塞引起 腰痛、血尿，脑栓塞引起头痛、昏迷等。,观察实验室结果如血小板技术、3p试验等。 观察有无出血症状：如便血、呕血。 观察出血的部位及出血量。 观察原发性疾病的病情。,有出血的危险 与血液高凝状态有关,护理措施,护理措施,根据病人的实际情况和以往的习惯在生活中 给病人以适度的关怀和照顾。让其做些力所 能及的或感兴趣的事情，以转移注意力,让病人感受到家属对治疗的信心， 在病人面前应表现出积极、有信心、 配合治疗的态度。,睡眠的护理：患者常有睡眠倒错、入睡困难、 易醒、早醒等。应为患者创造良好舒适的睡眠 环境。各种治疗与护理工作尽量不在夜间进行 做到“四轻”，即：走路轻、开关门窗轻、说话 轻、操作轻。指导患者睡前用热水泡脚。,焦虑 与对癌症的治疗及预后的忧虑有关,一.腹腔 出血 术后出血是较严重的并发症之一，多发生于 术后 24-48 h。 （文献报道 ，脾切除术后腹腔出血 发生率为 2，而行保脾手术腹腔出血发生率为 4 。保脾 术式术后出血率比脾切除术后出血率高，是因为 脾动、静脉走行于胰体尾上方及后缘，与胰腺关系 密切，在保留脾脏的手术过程中，手术者稍有不 慎 ，会引起难 以控制 的出血。术中失血或输血过 多 ，缺乏凝血因子 ，也可引起创面广泛渗血。 ） 1.患者术后回病室，要询问麻醉师术中情况，做到心中有数。 2.严 密观察生命体征，每小时观察血压、脉搏、呼吸、血 氧饱和度 、尿量 ，及患者 的神志情况 ，注意有无呼 吸急促、面色苍白、血压下降等休克症状。 3.各种引流管要妥善固定，勿折曲，做 好 明显标记 ，防止引流管堵塞 ，每天还应用手 由近 端到远端挤压引流管 ，以防凝血块堵塞。同时应 仔细观察引流液的颜色、性质、速度，正常的腹腔 引流液应为淡血性，其后逐渐转为淡黄色，量也逐 步减少。若引流液为鲜红色或暗红色 ，引流速度 大于 300 mLh，应警惕腹腔出血可能。 一 旦发现有腹腔 出血 的征兆，应即时汇报医 生，并协 同医生 紧急处理 ，进行扩容治疗 ，开通 2 条静脉通路，快速输血输液，纠正血容量不足，遵 医嘱使用止血药物(如止血敏等)，补充凝血 因子 (如冷沉淀)，并观察药物疗效及不 良反应。止血 敏应用时，如伴头痛、恶心等现象，可向患者解释 为正常现象。冷沉淀输注时，需核对血型和有效 期，输注时严密观察有无皮疹等过敏反应。大量 出血经治疗停止后 ，在数小 时至 12 d内，有再 度出血的危险 ，仍不能掉以轻心 。,并发症护理,二、胰瘘 胰瘘：指术后 3 d以上 ，手术放置的引流管 引出含淀粉酶大于正常血清淀粉酶 3倍以上的引 流液，液体量超过 50 mLd或经放射学检查证实 者。胰瘘多在 57 d发生。胰瘘 的发生，主 要是与手术技术 、各种原 因导致胰液引流不畅有 关，术后饮食不 当也 是胰瘘发生 的重要原因。 护理对策： 1. 加强 引流管 的管理 。放置引 流管期间，要经常调整 患者体位，保持引流通畅， 妥善固定引流管，观察引流液的量、性状，若腹腔 引流引出清澈无色的水样液体，应警惕胰瘘发生， 需定期做引流液淀粉酶的测定 、细菌培养和药敏 试验 ，保护引流管周围皮肤 ，用鞣酸软膏涂抹。 2.抑制胰腺分泌 ，生长抑素可以减少胰腺 的内分泌 和外分泌 ，从而有效 预防和治疗胰腺手术后胰瘘 的发生。但生长抑制半衰期短，为维 持有效血药浓度 ，要严格控制输液速度 ，使用输液 泵以 250 vtgh的速度 24 h静脉维持。当胰瘘 闭 合后 ，应继续维持 13 d，而后逐渐停药 ，以防反 跳，同时观察药物疗效及不良反应，若有恶心、呕 吐、眩晕等症状 ，及时向患者解 释，观察 引流量是 否减少，为医生调整用药剂量提供依据 。 3. 重视 营养支持，术后禁食期间，做好肠外营养(TPN)护 理 ，患者禁食时间长 ，用肠 内营养 ，逐步过渡为经 口进食。这时 ，要对患者及家属进行反复细致地 饮食宣教 ，改变传统的术后进补荤汤 的饮食观念 。 因为术后进食荤汤 ，可 以刺激胰腺短期 内大量分 泌胰液 ，胰管压力增高 ，破裂造成胰瘘 。,并发症护理,三、 脾梗死 此为保留脾脏的胰体尾切除术后少见而严重的并发症。保留脾脏的胰体尾切 除术 的关键在于 成 功保 留脾脏 的血 运 ，从而维 持脾脏 的生理 功 能 。术后应仔 细观察患者 的腹痛部位 、性质 、 程度和疼痛伴随症状及腹部体征 、体温 ，血 白细胞 数 ，协助做好术后腹部 CT检查 。当脾脏 CT扫 描示脾脏密度减低 ，见楔形缺血区，应警惕脾梗死 发生可能。 加强床边护理 ，严密观察体温 ，脾 脏缺血坏死可 引起吸收热 ，范围 38395之 间，呈弛张热 ，准确给予抗炎治疗 ，以预防脾脓肿 ， 用物理降温方法。当体温下降 ，出汗多时，及时更 换衣物 、床单元 ，补充体 液，防止体 液丧失过多 。 脾梗死继发感染导致脾脓肿时，患者即会面临 再次手术 ，切除失去功能的脾脏 ，患者会 感到焦 虑