病毒性心肌炎及其心律失常诊治现状ppt演示课件

小儿病毒性心肌炎及其心律失常的诊治,1,.,目前存在的问题,诊断难，极富挑战性 临床表现多样化 可发展成扩张性心肌病,其病理机制尚不明确 WHO的诊断标准依据心内膜心肌活检（EMB）， 而EMB并未广泛应用 病原学检查常不明确 无统一治疗方案,2,.,内容提要,病毒性心肌炎的病原学 病毒性心肌炎的病理与发病机制 病毒性心肌炎的临床表现 病毒性心肌炎的诊断方法 病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略,3,.,内容提要,病毒性心肌炎的病原学 病毒性心肌炎的病理与发病机制 病毒性心肌炎的临床表现 病毒性心肌炎的诊断方法 病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略,4,.,Etiology of human myocarditis,5,.,病毒性心肌炎 （viral myocarditis,VMC),VMC指病毒感染引起的心肌组织炎症，即心肌细胞肿胀、变性、坏死与凋亡及间质炎细胞浸润。 病变可为局灶性或弥漫性。 可伴有心包或心内膜炎。 1899年，Fiedler最早报道。 可发生于任何年龄。 在急性病毒感染后，5%的人群可发病。,6,.,7,.,引起病毒性心肌炎的主要病毒,RNA病毒,DNA病毒,小核糖核酸病毒（Picornavirus） 痘病毒科（Poxviridae） 柯萨奇病毒A（CoxsackievirusA） 痘苗病毒（vaccinia virus） 柯萨奇病毒B（CoxsackievirusB）（1-5型等） 疱疹病毒科（Herpesviridae） 埃可病毒（ECHO-virus）（1、6、19型等） 单纯疱疹病毒科（Herpes simples virus） 正粘病毒科（Orthomyxoviridae） 水痘-带状疱疹病毒 流感病毒A（Influenza virusA） （Varicella-zoster virus） 流感病毒B（Influenza virusB） 巨细胞病毒（Cytomegalovirus） EB病毒（Epstein-Barrvirus） 副粘病毒科（Paramyxoviridae） 腺病毒科（Adenoviridae） 麻疹病毒（Measles virus） 腺病毒（Adenovirus） 腮腺炎病毒（Mumps virus） 副流感病毒（Parainfluenza virus） 呼吸道合胞体病毒（Respiratory synvytial virus） 披膜病毒科（Togaviridae） 基孔肯亚病毒（Chikungunya virus） 登革病毒（Denguevirus） 黄热病毒（Flavivirus） 风疹病毒（Rubeela virus） 弹状病毒科（Rhabdoviridae） 狂犬病病毒（Rabies virus） 沙粒状病毒科（Arenaviridae） 淋巴脉络膜炎病毒 逆转录病毒科（Retriviridae） HIV,国内报道科萨奇B病毒感染的人中占33-40%，小儿更为明显，占43.6%，其次是腺病毒占21.2%，再为Echo病毒占10.9%,8,.,9,.,Viral Myocarditis From the Perspective of the Virus Toshitaka Yajima,MD,PhD;Kirk U.Knowlton,MD,Circulation May 19, 2009,10,.,Parvovirus B19 Infection Mimicking Acute Myocardial Infarction,Endomyocardial biopsies were analyzed in 24 patients by nested PCR/RT-PCR. PVB19, EV, and ADV genomes were detected in the myocardium of 12, 3, and 2 patients, respectively (71%). Follow-up biopsies of virus-positive patients (11 of 17) demonstrated persistence of PVB19 genomes in 6 of 6 patients, EV genomes in 2 of 3 patients, and ADV genomes in 1 of 2 patients, respectively. Virus genomes can be demonstrated in 71% of patients with normal coronary anatomy, clinically mimicking acute myocardial infarction. In addition to EVs and ADVs, PVB19 was the most frequent pathogen. Circulation. 2003; 108:945-950.,11,.,Viral Epidemiology of Myocarditis,Historically, group B coxsackieviruses (CVB1 to CVB6), single-stranded RNA cytolytic viruses of the enterovirus (EV) genus within the family of Picornaviridae most frequently associated. Newly identified agents: adenovirus (ADV), cytomegalovirus (CMV), PVB19, human herpesvirus 6 (HHV6).,12,.,讲课内容,病毒性心肌炎的病原学 病毒性心肌炎的病理与发病机制 病毒性心肌炎的临床表现 病毒性心肌炎的诊断方法 病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略,13,.,病毒与心肌损害,病毒性心肌炎（VMC） 炎性扩张型心肌病（DCMi）,Acute viral infection,Genetic susceptibility,病毒感染可引起心肌损害,Fulminant,Asymptomatic,Chronic,Death,DCMi,Recovery（complete or incomplete）,Myocarditis,14,.,小鼠病毒性心肌炎 心肌组织病理改变,15,.,小鼠病毒性心肌炎 心肌细胞坏死,16,.,小鼠病毒性心肌炎 心肌细胞凋亡,17,.,淋巴细胞性 巨细胞性 嗜酸细胞性 心肌炎 心肌炎 心肌炎,18,.,暴发性病毒性心肌炎， 6岁女孩，发热、呕吐2天后，突然死于心律失常。,暴发性病毒性心肌炎， 68岁男性，起初有流感样症状，胸痛、呼吸困难，4天后死于心力衰竭。,19,.,巨细胞病毒性心肌炎,20,.,发病机制 病毒复制直接心肌损伤 免疫细胞介导的心肌损伤 病理分期 急性期 1-3天 亚急性期 4-14天 慢性期 15-90天 过渡至心肌病 90天后,21,.,Acute myocarditis,Subacute myocarditis,Chronic myocarditis,Myocyte death and fibrosis,Cardiac dilatation,Dilated cardiomyopathy,Congestive heart failure,Viral infection,Myocyte necrosis,Macrophage activation,Cytokine expression Interleukin-1 Interleukin-2 Tumor necrosis factor- Interferon-,Spontaneous resolution,Infiltrating mononuclear cells,Natural killer cells,Perforin,Nitric oxide,T and B lymphocytes,Neutralizing antibodies,Viremia,Viral clearing,Absence of virus,0 day,4 days,14 days,90 days,22,.,1. Viral infection leading to cell necrosis and viral Ag presentation 2. CD8+ T-cell response to viral Ag presentation leading to clonal expansion of CD8+ cytotoxic T-cells 3. Molecular mimicry of viral Ags 4. Release of cardiac Ags from necrotic/apoptotic myocytes 5. Endocytosis and cardiac-Ag presentation to CD4+ T-cells 6. CD4+ T-cells activation of B cells 7. Secretion of cardiac-specific AutoAbs 8. AutoAbs bind to cardiomyocyte membrane receptors and perpetuate cardiac necrosis/apoptosis,23,.,Viral damage ormolecular mimicry-placing the blame in myocarditis,Rose NR，Nature Med 2000:631-2,24,.,讲课内容,病毒性心肌炎的病原学 病毒性心肌炎的病理与发病机制 病毒性心肌炎的临床表现 病毒性心肌炎的诊断方法 病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略,25,.,临床表现类型,轻型 亚临床型 隐匿进行型 急性扩张型心肌病型 房室传导阻滞型 酷似心肌梗死型 猝死型,26,.,急性扩张型心肌病型,急性起病，表现为扩张型心肌病，具有心肌活检的指征。 多为淋巴细胞浸润性心肌炎，应用皮质激素与免疫抑制剂治疗后，其预后明显好于扩张型心肌病。 临床表现为扩张型心肌病，怀疑为心肌炎，即使未做心肌活检，IVIG亦值得应用。 然而，其死亡率亦高达30%。 起病时心功能较好、非球形心脏、淋巴细胞浸润性心肌炎者，预后好。,27,.,酷似心肌梗死型,好发于儿童与青壮年 常有病毒感染史 胸闷、胸痛、心悸、乏力 心肌坏死标志物显著升高且持续时间较长 有ST段抬高无明显的演变过程，可遗留病理性Q波 常伴QRS低电压、各种严重的心律失常 超声心动图显示局部心肌变薄。 冠脉造影正常,28,.,暴发性心肌炎,指在发病24小时内病情急剧进展恶化，出现心源性休克、急性左心衰竭（肺水肿）或急性充血性心力衰竭、严重心律失常、阿-斯综合征者。 指严重血流动力学障碍，需要血管收缩药物（多巴胺或多巴酚丁胺5ug/Kg/min）或主动脉内球囊反搏（IABP）或经皮心肺支持（PCPS）。 此外，至少有以下临床表现中的2项：发热、心力衰竭、发病前2周内有病毒感染性疾病。,29,.,暴发性心肌炎的共性,起病多为非特异性流感样症状。 病情迅速恶化，短时间内出现血流动力学改变，临床表现为重度心功能不全、严重心律失常、心源性休克。 心肌活检示广泛的炎细胞浸润，多发的心肌坏死灶。 1个月内完全恢复正常或死亡。,30,.,小儿暴发性心肌炎25例临床分析 伊迎春 韩 波 朱梅 赵立健 张建军 庄建新 韩秀珍 (山东省立医院儿科 小儿心脏科),对2003年1月-2010年5月收治的25例暴发性心肌炎患儿，男18例，女7例，发病年龄为3月-12岁，平均年龄4.8岁，25例患儿均有心力衰竭表现，左室射血分数明显下降（25%-43%），13例有心源性休克，9例发生阿斯综合征。心电图呈急性心肌梗死样改变10例、度房室传导阻滞8例、心房静止1例。,31,.,治疗与结果,均应用大剂量静脉注射免疫球蛋白、大剂量糖皮质激素。 度房室传导阻滞患儿中有4例应用异丙肾上腺素治疗；余3例安装临时起搏器，1例治疗26天后植入永久起搏器；心房静止患儿安装临时起搏器23天后，转为非阵发性交界性心动过速，拔除临时起搏器。,32,.,治疗与结果,10例心电图呈心肌梗死样改变的患儿有4例遗留病理性Q波，超声心动图相应部位局部变薄。 25例患儿中有21例心腔内径及射血分数恢复正常，2例患儿1年后转化为扩张型心肌病，2例于入院2小时内死亡。 实用儿科临床杂志 2010, 25(13): 971-973.,33,.,讲课内容,病毒性心肌炎的病原学 病毒性心肌炎的病理与发病机制 病毒性心肌炎的临床表现 病毒性心肌炎的诊断方法 病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略,34,.,心脏的生物学标志,35,.,36,.,肌酸激酶(CK)主要存在于骨骼肌、心肌及脑组织。 心肌受损时，一般在起病3-6小时升高，2-5日达高峰，2周内恢复。 CK有4种同工酶，CK-MM、CK-MB、CK-BB和线粒体同工酶Mt。 CK-MB主要来源于心肌，正常小于CK的5%。然而，骨骼肌、小肠、膈肌、子宫和前列腺均存在，故上述器官损伤时，其特异性降低。 CK-MB质量（CK-MB Mass) 单位ng/ml,4.0ng/ml为阳性。不受年龄的影响。,肌酸激酶及其同工酶,37,.,心肌肌钙蛋白 心肌肌钙蛋白(Cardiac Tropnin, cTn)是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白,有三种亚单位(cTnT、cTnI、cTnC）组成。 cTnT是与原肌球蛋白结合的亚单位， cTnI是肌原纤维ATP酶的抑制性亚单位， cTnC是钙离子结合亚单位。 心肌细胞受损时，cTnT和cTnI易透过细胞膜释放入血，使血中的cTnT和cTnI升高。 cTn是评价心肌损伤具有高特异性（90%）、高敏感性的非酶类血清标志物，为检测心肌损伤的首选标志物。 一般在起病24小时升高，持续23周降至正常。,38,.,超声心动图检查（Echocardiography）,心腔扩大、心室及室间隔运动幅度减弱、心肌局部增厚或变薄、室壁瘤、附壁血栓，射血分数减低。,39,.,磁共振 （Meganetic Resonance Imaging, MRI）,磁共振T1自选回波成像血管造影术和镓76增强成像术成为心肌炎的有效而无创的诊断技术。,40,.,病毒性心肌炎的无创性影像学诊断,41,.,心脏核磁共振能早期诊断局灶性心肌炎,42,.,MRI Findings in two cases of acute myocarditis mimicking myocardial infarction,43,.,Acute Myocarditis from Coxsackie Infection, Mimicking Subendocardial Ischaemia Hellenic J Cardiol 2009; 50: 147-150,In a study by Abdel-Aty and co-workers 9 the sensitivity, specificity and accuracy of delayed contrast enhancement for the detection of acute myocarditis were 44%, 100% and 71%, respectively.,44,.,心内膜心肌活检 (Endomyocardial Biopsy,EMB),Dallas病理组织学诊断标准(1984年)拟定心肌炎形态学的定义：心肌炎性细胞浸润，并伴邻近心肌细胞坏死和/或退行性病变。可分成： 1.活动性心肌炎(active myocarditis)：必须具备炎性细胞浸润，同时还必须有邻近心肌细胞不同程度损害和坏死 。 2.临界心肌炎(borderline myocaditis)：具有炎性细胞浸润，但无心肌细胞损害或坏死。需要心内膜心肌活检复查确认 。 3.无心肌炎(no myocarditis)：组织学正常。,45,.,病理组织学检查 示心肌细胞浸润和心肌坏死(活动性心肌炎),46,.,病理组织学检查 示心肌细胞浸润但无心肌细胞坏死 (临界心肌炎),47,.,免疫组织学诊断,免疫组织化学法有助于分辨炎症浸润细胞的类型与活性，最常用到的是淋巴细胞的标记物：包括T细胞、B细胞、巨噬细胞、内皮细胞及MHC表达。,48,.,抗CD3单克隆抗体染色 示激活免疫细胞表达增强(400),49,.,50,.,51,.,心肌内呈均一分布的IgG和C3对活动性心肌炎具有确诊意义，特异性达100%。 MHC监测心肌炎的敏感性与特异性分别为80%和85%。,52,.,EMB缺点,阳性率较低 可能需要更多的样本 可出现心肌穿孔,The only available method for a definite diagnosis of myocarditis is endomyocardial biopsy, which shows a sensitivity from 43% to 64%, an overall complication rate of 6%, and a 0.4% incidence of death due to perforation.,Acute Myocarditis from Coxsackie Infection, Mimicking Subendocardial Ischaemia Hellenic J Cardiol 2009; 50: 147-150,53,.,讲课内容,病毒性心肌炎的病原学 病毒性心肌炎的病理与发病机制 病毒性心肌炎的临床表现 病毒性心肌炎的诊断方法 病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略,54,.,休息及饮食,休息 急性期至少卧床休息1个月 有心功能不全者绝对卧床休息3个月 一般6个月内不参加体育活动 饮食 有营养，易消化，富于维生素. 低盐饮食：NaCl0.52g/d 有心功能不全者短期无盐饮食：NaCl0.5g/d,VMC,55,.,2.药物治疗 （1）青霉素 治疗早期常规用710天，清除体内潜在的链球菌，防止转为慢性，因其外膜中的蛋白和心肌细胞有相似抗原性，感染后可致心肌免疫反应。 （2）抗病毒治疗 病毒唑（Ribavirin）具有广谱抗病毒作用，可抑制病毒复制。,56,.,病因治疗 对于仍处于病毒血症阶段的早期病儿，可选用病毒唑等抗病毒治疗，疗效不确切。 抗氧化治疗，营养心肌 大剂量VitC FDP 辅酶Ql0 黄芪 磷酸肌酸,药物治疗,VMC,57,.,药物治疗,丙种球蛋白 中和抗体、抑制IgFc段与心肌细胞上的病毒抗原结合、限制炎症细胞因子的产生。 总量2g/kg，严重心功能不全者可200400mg/kg.d，总量2g/kg。,VMC,58,.,糖皮质激素和免疫调节剂 糖皮质激素 对重型患儿合并心源性休克、致死性心律失常如度房室传导阻滞或室性心动过速、心肌活检证实为慢性自身免疫性心肌炎症反应者，均应早期、足量应用糖皮质激素。 地塞米松 0.5mg/kg静脉滴注，症状减轻后改强的松口服，11.5mg/kgd，逐渐减量停药，疗程周。或用甲基强的松龙1530mg/kg/日，连用13天 免疫抑制剂可选用环孢菌素。 免疫调节剂可用胸腺肽、转移因子等。,59,.,免疫吸附治疗 血滤器能吸附血液中的炎症因子与自身抗体，改善心脏功能。,60,.,抗心律失常 各种严重的心律失常(期前收缩、房性心动过速、室性心动过速、病窦房室传导阻滞） 室性心律失常 应积极治疗，必要时静脉应用胺碘酮。 度AVB 地塞米松0.2mg1mg/kg或氢化可的松15mg20mg/kg静脉滴注，症状减轻后改强的松口服，1mg1.5mg/kgd，逐渐减量停药，疗程周。或甲基强的松龙20-30mg/kg，于1-2小时内静脉滴注，连用1-3天。,61,.,心率慢者 异丙基肾上腺素1mg加入510%葡萄糖液250ml中滴注，持续静脉滴注，速度为 0.052ug/kg.min，然后根据心率调整速度。或用阿托品0.010.03mg/kg/次，皮下注射或静注维持。 起搏器应用 临时起搏器 永久起搏器,62,.,经皮临时性起搏器,63,.,经导管临时起搏 永久起搏器,64,.,治疗急性心力衰竭 强心、利尿、扩血管药物等 注意：快速洋地黄制剂西地兰或地高辛。心肌炎时对其敏感性增加，一般用常用负荷量的1/2,注意其致心律失常的作用。,65,.,伴有收缩功能障碍的AHF,给氧或CPAP 呋塞米血管扩张剂 临床评估(选择机械装置治疗),SBP正常,SBP偏低(脉压2030mmHg),SBP80mmHg (脉压20mmHg),血管扩张剂 (NTG，硝普钠，BNP),血管扩张剂和(或)正性肌力药(多巴酚丁胺，PDEI或左西孟旦),容量负荷？ 正性肌力药物 和/或 多巴胺10g/(kg.min) 和/或 去甲肾上腺素,无反应再考虑机械装置/正性肌力药物,反应较好口服治疗: 呋塞米, ACEI,66,.,机械辅助装置 主动脉内气囊反搏（IABP） 体外循环膜氧合器（ECMO） 心室辅助装置（VAD）,67,.,1.IABP,68,.,2.体外循环膜氧合器（ECMO）,69,.,3.心室辅助装置（VAD）,70,.,全人工心脏-CardioWest,71,.,72,.,The many ”Faces“ and Phases of Myocarditis Simultaneous coprogession of different phases of the disease: Phase Viral infection Phase Autoimmunity Phase Dilated Cardiomyopathy Myocarditis is a continuum of this three distinct disease processes，one evolving into the other with transitional periods of indistinctness.,73,.,For each of the three processes， Pathogenesis，diagnosis and treatment differ considerably.,The exact etiological diagnosis，providing prognostic information as well as specific therapeutic implications，is extremely important for appropriate management of patients Liu and Mason，Circulation 2001， Feldman and McNamara，New Engl J Med 2000,74,.,Fulminant Myocarditis,Symptoms：Rapid deterioration of heart failure，suspected Fulminant myocarditis or giant cell myocarditis or sarcoid heart disease or ventricular tachycardia of unknown origin Non invasive imaging： Cardio-MRI with edema-sensitive sequences (T2-weighted turbo spin echo)，T1-sequences for ”capillary leakage“ and T1-weighteds ”late enhancement“ after gadolinium. Echocardiography：global contractile deterioration，LV-Dilatation，pericardial effusion Heart catherisation：coronary artery disease excluded,Biopsy：Fulminant myocarditis,Fulminant inflammation with giant cells，no virus,Fulminant Inflammation，no giant cells，no virus,Fulminant inflammation，no giant cells，but virus positive,”Giant cell“-myocarditis,Cardiac sarcoid,Acute autoreactive myocarditis,Acute viral myocarditis,Immunosuppressive Therapy (P & A)(C) &assist device Ca,Immunoglobulin therapy (IVIG) & assist device (Ca),?,75,.,患儿XXX，男，9岁。 主诉：发热、胸痛、乏力2天 现病史：患儿于2天前出现发热，体温最高39.1，伴胸痛、乏力，无咳喘、腹痛、腹泻，无抽搐、晕厥，无皮疹、关节肿痛，在家给予VC银翘片、退热栓退热等治疗1天，仍发热，遂到千佛山医院儿科住院，心电图检查示、及aVF导联ST段弓背抬高，V2-V5导联ST段明显压低，T波倒置，伴完全性右束支传导阻滞图形，诊为重症心肌炎，经会诊以暴发性心肌炎转入我院。自发病来，患儿神志清，精神差，饮食差，睡眠可，大小便无异常。,病例1,76,.,入院查体：T36.8，P110次/分，R29次/分，Wt 30kg，BP80/61mmHg。神志清，精神极差。全身浅表淋巴结无肿大，面色仓黄，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口周无青紫，咽部充血，双侧扁桃体度肿大，无脓性分泌物。颈软，双肺呼吸音略粗，未闻及啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界无明显扩大，心率110次/分，律规整，心音低钝，可闻及奔马律，未闻及明显杂音。腹软，肝脏剑下2cm，质软，双下肢轻度水肿。,77,.,入院诊断,1.暴发性心肌炎 心力衰竭 心源性休克 心功能级 2.上呼吸道感染,78,.,心肌损伤标志物,79,.,80,.,81,.,82,.,83,.,84,.,先后给予多巴胺强心、维持血压，氯唑西林、罗氏芬抗感染，利巴韦林、更昔洛韦抗病毒，大剂量丙种球蛋白75g, 呋塞米、安体舒通利尿，磷酸肌酸、辅酶Q10、1.6-二磷酸果糖及维生素C营养心肌，胸腺肽增强免疫力等对症支持治疗。,85,.,86,.,87,.,88,.,89,.,心脏磁共振心肌造影，延迟增强检测心肌活性的左室短轴位、两腔心：显示室间隔及左室下壁中下段心肌明显强化,心脏磁共振,VMC,90,.,心脏电影左室短轴位舒张末期、收缩末期：显示室间隔及左室下壁中下段心肌变薄,心脏磁共振,VMC,91,.,病例2,患儿，XXX，男，6岁6月，因“胸闷、憋气2天，加重伴心率慢7小时” 入院。 现病史：2周前无明显诱因出现发热，体温最高达40，肌注退热药后降至正常。2天前无明显诱因出现胸闷、憋气，伴低热37.4，伴乏力，食欲减低，嗜睡，时有烦躁，7小时前胸闷加重，发现心率慢，波动于20-60次/分。,92,.,查体：T37.3 BP127/64mmHg P64次/分 R16次/分 神志清，精神差，全身皮肤粘膜苍白，口周发绀，双肺呼吸音粗，心率62次/分，心音尚可，腹软，肝肋下4cm,剑下10cm，边缘钝，双下肢无水肿。,93,.,心房静止 双结病变 室性逸搏心律 完全性右束支传导阻滞,94,.,心肌损伤标志物,95,.,肝功损害,96,.,入院诊断,暴发性心肌炎 心房静止 双结病变 室性逸搏心律 急性心力衰竭,97,.,诊治经过,临时起搏器持续心脏起搏，病情逐渐好转，肝脏回缩。 入院第14天 患儿出现P波 入院第19天 P波规律出现，呈度房室传导阻滞 入院第23天 非阵发性交界性心动过速，心率稳定维持在90次/分，拔除临时起搏器 入院第25天 痊愈出院,98,.,心电图：起搏心律,99,.,心电图：非阵发性交界性心动过速,100,.,病例3,患者，男，20岁 主诉：发热1周，胸闷4天 现病史：1周前受凉后出现发热，体温最高达38.5，伴恶心，无咳喘，无吐泻，自服药物（不详）后体温渐降至正常。4天前出现胸闷，活动时加重，就诊于当地医院，心电监护示心率30-50次/分，予以输液治疗.病情进行性加重，1天前不能平卧，并伴干咳，无胸痛、头晕、黑朦、意识丧失等，为进一步诊治来我院。自发病以来，饮食睡眠差，尿量较少，大便可，体重较前无明显变化。,101,.,既往史：既往体健，无传染病史，无手术外伤史，无过敏史，无输血史，预防接种随当地。 个人史：生活规律，无外地久居史，无不良嗜好，无毒物接触史。 家族史：父母体健，否认家族遗传病史及传染病史。,102,.,体格检查,T:35.4 P:88次/分 R:19次/分 BP:117/79mmHg