慢病管理绩效考核制度

1 / 3 慢病管理绩效考核制度 慢病档案管理（ ） 建立慢性病管理制度，有专人负责慢病管理工作；掌握辖区重点慢性病患病情况，要求有分类登记；每月对慢性病管理情况进行统计分析，要求动态掌握辖区内慢病病人建档情况、随访情况和病人规范治疗情况，按时上报月报。 无慢性病管理制度扣 ，无专人负责扣 高血压或糖尿病病人 1 种扣 ；月报不及时或缺少 1 次扣 。 查看制度及落实情况；查看慢性病病人分类登记；县区级疾控中心提供月报 情况。 慢性病筛查 （ ） 对来诊或访视的 35 岁以上居民首诊监测血压，首诊血压监测率 95% ，要求将血压监测结果记录到门诊日志和就诊者门诊病例首页；对通过门诊服务确诊的高血压、糖尿病患者分别纳入社区高血压和糖尿病患者健康管理，门诊医生和社区医生有辖区内慢病患者交接记录。 门诊日志无血压监测项目扣 ； 血压首诊监测率每下降 1 个百分点各扣 ，扣完 为止； 无交接记录扣 ； 发现 1 例辖区内首诊高血压、糖尿病病例未纳入 社区慢病管理扣 ，扣完 为止。 2 / 3 查看门诊日志血压测量记录，计算血压监测率； 查看交接记录；抽查 10 份辖区内首诊病例，现场复核是否纳入慢病管理。 高危人群干预（ ） 掌握辖区慢病高危个体数，要求在建档人群中筛查慢病高危人群，进行登记；对慢病高危人群营造健康生活方式氛围，配备体重秤、 、腰围尺、中国居民膳食宝塔等工具，提供高血压和糖尿病宣传材料各 1；提供有针对性的干预措施，要求以社区或村为单位通过宣传栏、宣传单、健康教育课堂等 形式对高危人群进行强化生活方式干预，每社区或村每年至少开展 2 次宣传、 2 次健康讲座。 未开展高危人群筛查扣 ，无高危人群登记扣 ； 无 扣 ，无腰围尺扣 ，无中国居民膳食宝塔扣 ，无体重秤扣 ，缺 1 种宣传材料扣 ； 1 个社区或村少开展 1 次干预活动扣 完 为止。 查看高危人群登记；抽查 10 份居民健康档案复核是否进行高危人群登记；查看支持工具和宣传材料，各项干预工作记录（计划、讲义、 宣传单、 照片等）。 慢病规范化管理 3 / 3 （ 6 分） 高血压患者管理率 35% ；高血压患者规范管理率80% ；管理人群血压控制率 50% ； 2 型糖尿病患者管理率65% ； 2 型糖尿病患者规范管理率 85% ；管理人群血糖控制率 50% ；慢病患者健康档案和随访服务记录表填写要规范。 高血压、 2 型糖尿病患者管理率每下降 1 个百分点各扣 ,扣完 1 分为止； 高血压、 2 型糖尿病患者规范管理率，每下降 1 个百分点各扣 ,扣完 1 分为 止； 血压或血糖控制率每下降 1 个百分点各扣 ,扣完 1 分为止；高血压或糖尿病每份随访表有 1 处填写不规范扣 有 1 份随访表填写不真实扣 ，扣完 6 分为止。 根据社区提供的人口资料现场计算高血压、 2 型糖尿病病例管理率；每类抽查 20 份档案，查看病例管理、书写、随访、用药、血压或血糖控制情况，计算规范管理率和控制率；通过电话或访视方式复核真实性。