课件：多发性骨髓瘤：从基础水平讲起深入浅出.pptx

回顾病例特点,69岁女性 多发性骨痛 生化显示：进行性贫血、肾功能进行性恶化、高尿酸血症、高钙血症、反复感染 血沉快（95-140mm/h） 尿2微球蛋白6602.1ug/l（670-1310） 血清蛋白电泳：可见M蛋白 血清固定电泳：M蛋白成分为IgG型 骨髓穿刺活检确诊为多发性骨髓瘤 死亡原因：感染性休克 慢性肾衰竭,煤炭总医院 内干科 王春玲,多发性骨髓瘤 (multiple myeloma，MM),凋亡 (细胞程序化死亡),电离辐射、遗传因素、病毒感染、化学物质 癌基因、抑癌基因突变 骨髓微环境、细胞因子、粘附因子的刺激,正常浆细胞,骨髓瘤细胞,异常克隆M蛋白,行使正常功能,骨髓瘤细胞的发生,NCCE2014年MM指南： 美国男性平均患病年龄62岁（75%高于70岁），女性平均61岁（79%高于70岁） 男性多于女性 血液系统疾病中仅次于淋巴瘤,流行病学特点,不是所有病人都有上述表现,原因是游离轻链、高钙血症、高尿酸血症,第二位的死亡原因,评估肿瘤负荷及预后,中国MM的诊断标准（2014诊疗指南）,有症状MM诊断标准（满足全部3条标准） 1. BM单克隆浆细胞比例10%和或组织活检证明有浆细胞瘤。 2. 血清和（或）尿出现单克隆M蛋白。 3. 骨髓瘤相关的器官功能障碍。,单克隆M蛋白：高球蛋白血症是本病重要特点之一 , 是M蛋白增高所致。 检测方法：血清蛋白电泳 血清免疫电泳（免疫固定电泳）,M蛋白有三种类型： 免疫球蛋白分子 游离的轻链 某种重链的片段,免疫球蛋白的结构模式图,多发性骨髓瘤分型,重链： 链 IgG型 链 IgA型 链 IgM型 链 IgD型 链 IgE型 轻链：,Alb 1 2 ,加样,血清蛋白电泳(醋酸纤维素膜),正常人:Alb、1、2、！ M蛋白:在电泳的区带之前 (间) 或 、 2 间可见单峰。,M 蛋白峰,多发性骨髓瘤分型,重链： 链 IgG型 链 IgA型 链 IgM型 链 IgD型 链 IgE型 轻链：,蛋白质在PH8.8电泳Buffer先分离 电泳后的蛋白与相应的5种抗血清（IgG）、（IgA）、（IgM）和轻链、（包括游离、非游离）形成复合物，并被固定在相应的位置上,血清免疫固定电泳（IFE）,IgG-型,IgG-型,IgA-型,IgM-型,多发性骨髓瘤分型,重链： 链 IgG型 链 IgA型 链 IgM型 链 IgD型 链 IgE型 轻链：,血尿M蛋白检查,骨髓瘤细胞占有核细胞总数10%-15%以上。 瘤细胞的特点是个体较大，圆形或卵圆形核仁12个，核染色质较细致，核周淡染区消失，胞浆内可见嗜苯胺蓝颗粒，鲁塞尔小体，空泡和蛋白质晶体，胞浆量较丰富，嗜碱性强。 瘤细胞在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈灶性、斑片状分布,骨髓象,火焰状细胞是浆细胞内沉集了一些免疫球蛋白，且多见于IgA型多发性骨髓瘤。,鉴别诊断,1.反应性浆细胞增多症： 慢性炎症、结核、伤寒、红斑狼疮、肝硬化、转移癌等疾病 浆细胞一般均小于10，且多为成熟浆细胞，无形态学异常。,2.巨球蛋白血症（WM） 临床表现相似，但很少有溶骨性病变。 血中可见球蛋白总量升高，免疫球蛋白测定IgM明显升高，其他类型免疫球蛋白下降（正常的免疫球蛋白受抑制）， 血清蛋白电泳可见r区表现为窄底高峰的M成分 血清免疫固定电泳出现一浓染条带，尿本周氏蛋白电泳可阳性，血尿B2-MG明显升高 骨髓涂片浆细胞呈淋巴样。,中国MM的诊断标准（2014诊疗指南）,有症状MM诊断标准（满足全部3条标准） 1. BM单克隆浆细胞比例10%和或组织活检证明有浆细胞瘤。 2. 血清和（或）尿出现单克隆M蛋白。 3. 骨髓瘤相关的器官功能障碍。,NCCN2014年MM指南,初始诊断检查,局部放疗,随访观察,化疗干细胞移植,治疗,辅助治疗,骨病 双膦酸盐类药物（帕米磷酸二钠和唑来膦酸）：所有接受MM主要治疗的患者 放疗：局部姑息性 手术、止痛 高钙血症：补水、呋塞米、双磷酸盐、类固醇和或降钙素 高粘滞血症：血浆置换 贫血：EPO 感染：预防及治疗 肾功能不全：避免肾毒性药物，监测肾功能 凝血/血栓形成：预防抗凝,MM诊疗医嘱参考,长期医嘱 1.一般常规医嘱： 血液内科常规护理 护理等级（据病情） 饮食（根据合并疾病情况） 2.体质差者，可给予营养支持：高糖、脂乳或氨基酸 3.合并高钙血症者：水化，补液2000-3000ml/d，利尿（尿量1500ml/d），双磷酸盐（静脉用药为短期医嘱使用）、糖皮质激素或降钙素 4.合并感染者：静脉抗生素,短期医嘱 1.常规检查：血常规+手工分类、尿常规、便常规+OB、凝血四项、3P+DD、生化全项、输血前普查乙肝两对半，必要时HBV-DNA、血尿2微球蛋白、IgG/IgA/IgM/k轻链、l轻链、24小时尿k轻链+l轻链、血清蛋白电泳、血尿免疫固定电泳、血清免疫固定电泳（DE专用）、血清游离轻链检测、骨髓活检加常规、骨髓病理、骨髓常规染色体核型及荧光原味杂交FISH ECG、UCG 胸片正侧位，必要时胸部CT 骨骼X平片、CT、MRI或PET-CT 必要的书面文字签字,2.可选临时医嘱 1）凝血因子活性 2）血栓弹力图 3）骨痛明显者考虑合并骨病：双磷酸盐 4）贫血明显者：贫血测定和铁代谢：吸氧、EPO、必要时输悬浮红细胞 5）肾功能不全：水化、利尿、必要时血液净化 6）合并发热或怀疑感染者：病原学培养及药敏、结核抗体、PPD、CRP、降钙素原检测，抗感染治疗 7）合并高黏血症者：血液黏滞度测定，可考虑血浆置换 8）择期化疗：据病情、ISS分期、疾病类型及经济情况选择合适方案，拟行自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物,谢 谢！,巨球蛋白血症（WM）,有贫血、出血倾向、高粘滞血症及雷诺现象、神经系统症状、肾功能损害及蛋白尿及反复感染等，但很少有溶骨性病变。 血中可见球蛋白总量升高，免疫球蛋白测定IgM明显升高， IgM大于30g/L，其他类型免疫球蛋白下降（正常的免疫球蛋白受抑制）， 血清蛋白电泳可