课件：肾盂肿瘤.pptx

肾盂肿瘤,苏大附一院 平季根 邱峰,流行病学,很少发生在40岁以前，平均发病年龄为55岁 发病率：男性女性，男：女 23：1 以尿路上皮癌最多见，鳞癌和腺癌少见,尿路上皮癌,占肾盂肿瘤的85%，常为多灶性，20%以上的患者就诊时病变已不止一处。 近50%的患者同时发生膀胱癌。 在单侧肿瘤患者中，仅有3%对侧形成肿瘤。,病因,1、巴尔干肾病：一种退行性间质性肾病 2、吸烟：吸烟者的发病率是非吸烟者的3倍 3、镇痛药：非那西汀 4、职业接触：化工、接触焦炭、煤、焦油 5、其他：环磷酰胺治疗、乳头坏死、尿路感染、结石等,病理组织分型,1、乳头状型 2、平坦型 3、结节肿块型,病理转移方式,1、直接侵犯 2、淋巴转移 3、血行转移 肝、肺、骨 4、上皮种植 顺尿流方向、逆尿流方向都可,TNM分期,TNM分期,临床表现,1、血尿 可发生于56%-98%的患者；蠕虫样血条 2、疼痛 钝痛（发生于30%左右的患者）、肾绞痛 3、晚期症状 消瘦、贫血、衰弱、下肢水肿、腹部肿物、骨痛等。 局部扩散可能出现同侧精索静脉曲张、后腹膜刺激征。,诊断,症状和体征 血尿（肉眼或镜下）、腰痛、肾绞痛以及晚期症状。,诊断,影像学检查 1、上尿路肿瘤的典型造影表现充盈缺损、梗阻或充盈不全、集合系统未显影。 2、在鉴别尿路造影中所见的可透射线充盈缺损病因方面，CT具有很好的应用价值。移行细胞癌的CT值平均为46HU（10-70HU），可透射线的尿酸结石为100HU（80-250HU） 3、传统的CT简单易行，准确率高，但是可能会将“层面”间的小病灶（5mm）漏诊。CTU对上尿路恶性病变的检测敏感性接近100%，特异性为60%，阴性预测值为100%。,诊断影像学检查,4、可透射线、非钙化性病灶需另行逆行尿路造影或输尿管镜检查，还可以进行活检和细胞学检查。 5、逆行尿路造影诊断上尿路恶性肿瘤的准确性为75%。 6、尿路梗阻是肿瘤浸润的一种不良预后征象。 7、对侧肾脏的评价非常重要，不仅因为肿瘤可能双侧，还可判定对侧肾脏的功能状态。 8、检查无痛性血尿患者是否存在上尿路恶性病变，超声的敏感性等效于尿路造影。,诊断影像学检查,9、CT、MR检查最大的缺点是在病灶容积平均化时易漏掉较小的病灶。 10、CT扫描可预测60%患者TNM分期，16%患者分期被低估，24%患者分期被高估。,诊断,膀胱镜 因上尿路肿瘤与膀胱癌相关，故要求进行膀胱镜检查以除外膀胱同时存在病灶的可能。,诊断,输尿管镜检查和活检 1、联合输尿管镜后使确诊率从单用IVU或RP的75%提高到85%-90%。 2、尽管输尿管镜检查后有肿瘤经肾盂静脉淋巴管转移的报告，但这种现象不常见，不应妨碍这种检查方法的应用。（Lim et al,1993） 3、与膀胱肿瘤相似，85%的肾盂肿瘤为乳头状，其余则无瘤蒂。50%的乳头状癌浸润固有层或肌层，无瘤蒂肿瘤的浸润发生率为80%，较膀胱肿瘤更常见。 4、输尿管镜下取得的活检标本的病理结果与手术标本的病理结果有良好的一致性。 5、由于输尿管所取得标本较小，与最终准确肿瘤分期的相关性很难确定。因此需联合影像学、肿瘤的大体外观、肿瘤分级进行判断。,是否所有的上尿路肿瘤疑似患者都需要输尿管镜检查（活检或不活检）吗？,No！ 影像学检查后存疑的，或输尿管镜检查结果可能会改变治疗方案的情况下（如考虑行内镜下切除术），可以行输尿管镜检查。 没有证据表明输尿管镜检可以降低拟行肾输尿管切除术患者的预后，但输尿管镜检查存在肿瘤种植、外渗和播散的风险。尽管风险很低，但确实存在，因此需避免不必要的输尿管镜检查。（Hendin et al,1999）,诊断,顺行内镜检查 1、在某些上尿路肿瘤患者中，需行PCN通路对肾盂病变进行诊断或治疗。 2、该种方法可能使肿瘤细胞在腹膜后或沿肾穿刺通道种植。,诊断,细胞学检查作用 1、尿细胞学特异性高、敏感性低。敏感性与肿瘤分级相关（G120%，G245%，G375%） 2、输尿管插管，收集肾盂尿液或冲洗液可以提供更准确的结果。 3、采用生理盐水冲洗可以获得大量的细胞样本，改善细胞学检查结果。 4、经逆行导管或输尿管镜采用刷取技术可使细胞学检查结果更准确。刷取技术科室细胞学检查敏感性达90%，特异性也可达90%左右。刷取技术风险：大出血、穿孔、尿外渗。 5、含碘高渗制性造影剂会影响细胞形态，要在使用这些制剂前获取细胞学样本。,化疗,4,放疗,3,手术治疗,1,内镜治疗,2,随访,5,治疗,肾盂肿瘤的开放性保留肾单位手术,肾盂切开切除肿瘤和肾部分切除术 适应症：1、孤立肾；2、同时发生的双侧肿瘤；3、易多中心复发的肿瘤； 术后同侧肾盂肿瘤复发率为7%-60%，复发率同肿瘤分级相关，G1小于10%，G2和G3为28%-60%。 Murphy报道肾盂肿瘤行保肾手术，G1和G2的5年生存率为75%。 对于孤立肾的肿瘤患者，如果瘤体大、浸润性、低分化、局限于肾内（T2、N0、M0），行根治性切除术+透析治疗可达到最高的治愈率和生存率。,开放性根治性肾输尿管切除术,适应症：肿瘤体积大、分化差、浸润性的肾盂或输尿管上段肿瘤；对于保肾手术后很快复发的肾盂或上段输尿管肿瘤，如肿瘤分化中等，没有出现浸润前，也可行根治性切除术。,开放性根治性肾输尿管切除术,根治性肾输尿管切除术范围包括肾、Gerota筋膜及肾周脂肪囊，必要时包括同侧肾上腺。图中的标本在盆腔结扎切断输尿管，再行输尿管下段的切除。 尿路上皮肿瘤很少转移到肾上腺，切除肾上腺几乎不增加上尿路肿瘤的治愈率。,远端输尿管切除术,无论是开放或腹腔镜下行切除术，都必须完整的切除下段输尿管及膀胱袖状切除，输尿管残端肿瘤复发率为30%-75%。 完整的下段输尿管切除范围应包括膀胱壁段输尿管和输尿管开口。如未能完整切除，复发率较高。 注意保持输尿管与肾连接的连续性和完整性，以防止肿瘤溢出管腔而污染手术野。在“封闭状态”下手术非常重要，尤其是低分化肿瘤，以免发生肿瘤种植。,远端输尿管切除术,可选取Gibson切口（肾移植切口）、下腹正中切口或耻骨上弧形横切口。 可经膀胱内、膀胱外或联合两个途径切除输尿管下段。 经膀胱切除的方法是最可靠，确保输尿管完全切除的方法。,也可以不切开膀胱而完整切除末段输尿管直至输尿管开口。 提起输尿管，使输尿管开口向膀胱外翻。 注意避免过度牵拉输尿管而损伤到对侧输尿管开口。,取截石位，经尿道切开输尿管开口及壁段输尿管周围的膀胱直至膀胱外腔隙。 益处：避免肾输尿管切除术时行第二个切口。 缺点：可能会造成肿瘤种植，尤其是低分化肿瘤更易发生。,留置输尿管导管后行肾输尿管切除术，切除输尿管的位置要尽可能向下，将输尿管导管和输尿管残端结扎。 肾输尿管切除术后改截石位，牵拉输尿管导管，使输尿管套入膀胱，用电切镜进行输尿管开口周围的袖状切除。,在肾切除之前，先取低截石位，留置输尿管导管。耻骨上插入连个3mm Trocar至膀胱。 提起输尿管开口，套扎器结扎输尿管口和输尿管导管以防止肿瘤播散。 切开输尿管开口周围一周，牵拉输尿管口以方便切除壁段输尿管，直至切透膀胱壁。,先在纤维膀胱镜下用Bugbee电极电灼输尿管口及壁段输尿管周围的膀胱壁，输尿管开口处电凝的痕迹有助于在腹腔镜操作时辨别切除的远端界限。,腹腔镜根治性肾输尿管切除术,适应症同开放手术相同 有经腹腔、腹膜后和手助腹腔镜三种方式 同开放手术相比，可显著降低手术并发症 包含两个步骤：切除肾、中上段输尿管和下段输尿管 无论哪种方法都必须有切口（取出标本），故一些避免另行切口切除远端输尿管的方法意义不大,内镜治疗,可根据肿瘤的位置和大小选择逆行输尿管镜或顺行经皮肾镜两种方法 可活检后用电切或激光切除肿瘤 对于体积大的肿瘤，或者低分化、高分期可能的肿瘤应对肿瘤进行分期评估，内镜只用来行活检或部分切除，只有病理结果提示肿瘤适合微创治疗时才可进行完全的内镜治疗,内镜治疗,经皮肾镜切除肾盂癌,A.观察到肿瘤后用活检钳分次抓取肿瘤直至基底部，基底部另送病理以便肿瘤分期。这种方法适用于有蒂的高分化乳头状肿瘤，广基的肿瘤出血会较多，需用电刀或激光切除。 B.用标准电切镜切除肿瘤，电切肿瘤至基底部，特别注意避免损伤肾的大血管。,经皮肾镜切除肾盂癌,留取病理后，经标准肾镜（图C）或可弯曲肾盂镜（图D）应用钬激光切除肿瘤。,辅助治疗保留肾手术后的辅助治疗,灌注免疫制剂或化疗药物 经肾造口近距离放疗 将放射源插入肾造口，通道上的复发率低，但需警惕皮肤窦道形成,根治性切除术后的辅助治疗,放射疗法 根治性切除已经达到较高的局部肿瘤控制，分期高的肿瘤行局部放疗不能减少局部复发和远处转移。 全身化疗 限制上尿路肿瘤患者生存率的主要因素是肿瘤的远处转移而不是局部复发。因此采用全身的新辅助和术后辅助化疗都是合理的。 上尿路肿瘤和膀胱肿瘤的化疗方案相同。,肾盂鳞癌,少见，约占肾盂癌的14%； 组织来源仍为尿路上皮； 与慢性炎症、滥用止痛药物有关，常伴肾