课件：良性前列腺增生症.ppt

下尿路症状， 2膀胱出口梗阻的评价和治疗,Barry Stein, M.D. Brown University Providence RI USA,良性前列腺增生症 (BPH) 相关名词的定义,LUTS（下尿路症状）尿液潴存和排空症状 BPH（良性前列腺增生症）组织学检查所用名称 BPE（良性前列腺增大）与症状可能无关的前列腺增大 BOO （膀胱出口梗阻）尿动力学梗阻,膀胱出口梗阻,良性前列腺增大,良性前列腺增生症,膀胱出口梗阻,膀胱出口梗阻,良性前列腺增大,良性前列腺增大,下尿路症状,下尿路症状,世界范围内有关BPH的研究,现有的许多研究都用IPSS或相似的症状评分表来进行评估 三点结论: 1. 产生症状的本质相同 2. 随着年龄的增加，发病率也增加 3. 世界各地的发病率有所不同,% of men,China,U.S.,中国,美国,男性发生率百分比,年龄（岁）,treatment,组织学证实的BPH,下尿路症状,治疗,年龄（岁）,病人百分比,BPH的病理生理,对膀胱的影响 排空不良 小梁增加 小房憩室形成 三角区抬高 膀胱结石 对上尿路的影响 梗阻,BPH的症状,梗阻排空 排尿迟疑(不畅) 尿线细而乏力 排空困难 排空时间延长 排空不全 尿潴留,刺激储存 尿急 尿频 夜尿 尿失禁,IPSS,尿线乏力 尿急 尿频 夜尿,女性尿路症状发生率,年龄（岁）,患者就医的目的,患者想了解引起症状的原因是什么 患者想了解应该采取哪些措施来治疗 患者很担心发生癌症,BPH的评价,对患者进行以下评价： 症状的严重程度 是否存在BPH的并发症 是否有前列腺癌,BPH的并发症,上尿路症状恶化 氮质血症 尿路感染(UTI)反复发作 难治性血尿 尿潴留 膀胱结石 憩室形成,疾病概况,每年作一次评价,病史 症状的程度 用IPSS评价表和生活质量问答表 体检 检查膀胱是否可触及 直肠指检 前列腺的大小 尿分析 检查是否有血尿或脓尿 前列腺特异性抗原 (PSA) 水平（肌酐水平）,尿流率和美国泌尿学会 (AUA) 症状评分,顾客（患者）永远正确 尿流率是一种客观的测量方法，泌尿科医生对此非常重视，但患者对此却不以为然 IPSS评价表是一种主观的测量方法，患者对此极为重视，而泌尿科医生有时却不太重视 两者发生矛盾时，请谨记第一条准则，即“顾客（患者）永远正确”,可供选择的BPH治疗方案,在观察中等待,药物治疗,手术治疗,在观测中等待,在观测中等待,在观测中等待是一种有效的非治疗性手段，因为： BPH 是一种良性疾病 患者多因出现症状才求医 病情经常时轻时重 不治疗或者用安慰剂治疗，很多患者的病情也能稳定或有所改善 极少数患者如不治疗会感到不安,BPH的死亡率,发达国家在过去50年内，BPH的死亡率有所下降 在二十世纪50年代，丹麦的BPH死亡率是 10万分之 22.9；而大多数其他国家的死亡率平均在10万分之10以上 最近数据显示，现在很少有国家的BPH死亡率达到这一水平 在美国，目前该病的死亡率是10万分之 0.3,在观测中等待,在观测中等待可能发生的并发症: 急性尿潴留 由于症状加重而需进行手术 发生上尿路梗阻膀胱失代偿的危险 前列腺较大， PSA水平较高的患者发生这些并发症的机会较大 与 PSA 1.3ng/ml的患者相比较， PSA 3.3ng/ml 预示每年发生急性尿潴留或手术的危险性有 5%,Roehrborn et al; J Urol 163: 13, 2000 and other PLESS studies,尿潴留的危险性,一个60岁的老年人，如果再活20年，那么他发生尿潴留的危险性为23% 50%与接受全身麻醉有关 少数与使用ETOH有关 其余是 2 BPH 和梗阻的患者,稳定,30%,恶化,55%,改善,15%,Wasson et al: NEJM: 332, 1995,开始时,患者因BPH而求医,开腹切除前列腺,19世纪90年代 (1890s),患者因BPH而求医,之后.,开腹切除前列腺,经尿道切除前列腺,20世纪40年代(1940s),TUNA,患者因BPH而求医,成功治疗的机会,产生并发症的机会,美国BPH医疗市场日益扩大,Source: IMS NPA Plus,Flomax Approval 8/97,Cardura BPH Approval 2/95,finasteride,doxazosin,terazosin,tamsulosin,BPH治疗现况（中国）,“保列治长期疗效和安全性研究” (PLESS)研究设计,双盲、随机、安慰剂对照、在美国进行的多中心(95年)研究 受试者为3040例有中度至重度症状和前列腺增大的患者 用非那雄胺 5 mg 或安慰剂治疗，共4年 研究现在延长到6年,Data on file, Merck & Co. Inc,PLESS长期疗效：IPSS评估结果,PLESS长期疗效：Qmax评估结果,4年中前列腺体积的变化 (ml),+ 5.2%,+ 9.0%,+ 11.8%,+ 14 .1%,1 2 3 4 年,J Urol 163 (1): 13-20,2000,PLESS研究：前列腺体积,（月）,安慰剂组,保列治组,-18%,+14%,治疗后,对照,PSA 可提示前列腺体积,为了保持敏感性于65%70%，并同时使特异性达到70%，以下是按大致年龄来计算前列腺体积超过40 ml 的标准： 年龄: 50 60 70 PSA: 1.6 2.0 2.3,Urology 53: 581-589,1999,新英格兰医学杂志,良性前列腺增生症患者使用非那雄胺治疗对急性尿潴留和需要手术治疗的危险性的影响,Volume 338 February 26, 1998 Number 9,McConnell, Walsh, Bruskewitz, Andriole, Holtgrewe,急性尿潴留患者,安慰剂,保列治,月,%,因BPH而接受手术治疗的患者,安慰剂,保列治,月,%,用非那雄胺或安慰剂治疗的患者在4年内急性尿潴留或BPH相关手术的发生率,用非那雄胺或安慰剂治疗的患者在4年内急性尿潴留或BPH相关手术的发生率,前列腺基础体积(cc),保列治,安慰剂,治疗1年后症状改善平均程度(用Quasi-IPSS评价),不同前列腺体积病人的症状改善程度,TEAE 与非那雄胺,特拉唑嗪, 非那雄胺或两者合用对BPH的疗效新英格兰医学杂志1996,Lepor 等人进行了多中心的单盲研究，对特拉唑嗪和非那雄胺或两者合用的疗效进行分析 研究对象是45-80岁的BPH患者，其 IPSS 值大于或等于8 最大尿流率小于或等于15ml/sec PVR 小于 300 残余尿量大于或等于125,特拉唑嗪, 非那雄胺或两者合用对BPH的疗效新英格兰医学杂志1996,特拉唑嗪, 非那雄胺或两者合用对BPH的疗效新英格兰医学杂志1996,这一研究发现，就IPSS和最大尿流率的改善而言，特拉唑嗪的作用优于非那雄胺 ，两者间有统计学差异。 联合用药的效果并不优于单用特拉唑嗪。,特拉唑嗪, 非那雄胺或两者合用对BPH的疗效新英格兰医学杂志1996,特拉唑嗪或两者合用,安慰剂或非那雄胺,最大尿流率,(ml/秒),研究周数,特拉唑嗪, 非那雄胺或两者合用对BPH的疗效新英格兰医学杂志1996,特拉唑嗪或两者合用,安慰剂或非那雄胺,症状分数,特拉唑嗪, 非那雄胺或两者合用对BPH的疗效新英格兰医学杂志1996,对这一研究结果的回顾使我们重新考虑联合用药的效果; 这一研究中有许多患者的前列腺体积比较小; 最新的MTOPS研究提示，联合用药还是有优越性的 (这一结果在2002年AUA年会上公布); 发生急性尿潴流和需要手术治疗的人数较少。,各研究中病人的平均前列腺体积,Changes in Qmax vs prostate volume in finasteride v. placebo trials Results are Finasteride improvements minus placebo improvements,Changes in IPSS vs prostate volume in finasteride v. placebo trials Results are Finasteride improvements minus placebo improvements,非那雄胺治疗后压力-流率参数的改善,121例男性随机分为非那雄胺组(80例)和安慰剂组(41例)，并对尿动力学参数进行随访。 该研究发现，和前列腺体积较小的病人相比，前列腺体积在40g以上的病人，用非那雄胺比用安慰剂的效果好。具体表现在下列两项参数的改善： Qmax时的逼尿压 QMax,Abrams et al; J. Urol 161, 1513, 1999,前列腺增生症状的药物治疗- MTOPS,这是一项多中心NIH研究，其目的是为了回答以下问题：药物治疗是否仅仅是延迟了最终不可避免的手术的时间？ 研究将病人随机分成4组：安慰剂组，多沙唑嗪 4mg或8mg组，非那雄胺5mg组和多沙唑嗪+非那雄胺联合治疗组。 病情发展定义为：急性尿潴留，肾功能不全，泌尿系反复感染或脓毒血症，尿失禁，或在24周内确定IPSS上升4 分以上。,MTOPS,入选标准: 50岁以上男性 IPSS 分数在 830 开始时对4,391名男性进行筛选 然后缩减到3,483 人 最后有3,047人随机分成 4 组 安慰剂组： 737人 多沙唑嗪组：756人 非那雄胺组：768人 联合用药组：786人,MTOPS - 开始用药前的基础情况,IPSS 17 Qmax 10.6 PSA 1.6 PSA 1.0 29% PSA 4.0 19% TRUS 31.0 TRUS 20 16% TRUS 40 31% PVR 39,MTOPS - 病情的进展情况,IPSS上升4分以上 78% 急性尿潴留 12% 泌尿系感染 1% 尿失禁 9% 肾功能不全 0%,MTOPS治疗5.5年时BPH的进展情况,MTOPS治疗5.5年时BPH的进展情况,MTOPS治疗5.5年时BPH的进展情况,MTOPS治疗5.5年时BPH的进展情况 （急性尿潴留）,治疗 4 年时 IPSS 的改变,治疗 4 年时 Qmax 的改变,治疗 4 年时前列腺体积的改变,因BPH而需手术治疗的累计发生率,BPH进展事件的累计发生率,百分比,安慰剂,非那雄胺,多沙唑嗪,联合用药,年,Cumulative Incidence of AUR,15,Cumulative Incidence of BPH Invasive Therapy,19,Change in Prostate Volume at Year 4,(p0.001),(p0.001),Placebo,Doxazosin,Finasteride,Combination,22,病情进展的危险性可能与基础 PSA 水平和前列腺体积有关,= 高基线值 = 危险性 = 低基线值 = 危险性,MTOPS 研究结论,对于选择性BPH病例，联合用药是最有效的药物治疗方案，因为，这样能： 减少病情进展的危险性 改善AUA症状积分 改善最大尿流率 单药治疗也能显著减少BPH临床病情进展的危险性。 非那雄胺以及联合用药可显著减少急性尿潴留和手术治疗的危险性。 多沙唑嗪可延缓病情的进展，延缓急性尿潴留和手术的发生，但不能减少总的危险性。 长期的单药和联合治疗是安全和有效的。,BPH病人联合用药后停用受体阻滞剂 剂量作用,一项有100名患者参与的先行性研究，受试者开始时使用多沙唑嗪 2mg 和 非那雄胺 5mg； 分别于用药后3、6、9、和12个月时停用多沙唑嗪； 停用多沙唑嗪后重新进行IPSS评分，并询问患者“你是否希望再重新服用多沙唑嗪?” 如果IPSS评分没有上升，且回答为“不”， 那可认为停用多沙唑嗪成功。,*AUA 2000 Abstract #1367 (Harkaway),BPH病人联合用药后停用受体阻滞剂 剂量作用,停用多沙唑嗪的时间,治疗后3个月,治疗后6个月,治疗后9个月,治疗后12个月,*AUA 2000 Abstract #1367 (Harkaway),用药：多沙唑嗪 2mg, 非那雄胺 5mg,不成功停药率,成功停药率,BPH病人联合用药后停用受体阻滞剂 剂量作用,Baldwin et al; Urology 58: 203, 2001,停用多沙唑嗪的时间,治疗后3个月,治疗后6个月,治疗后9个月,治疗后12个月,用药：多沙唑嗪 4mg, 非那雄胺 5mg,不成功停药率,成功停药率,Using Doxazosin 8mg, Finasteride 5mg,BPH病人联合用药后停用受体阻滞剂 剂量作用,停用多沙唑嗪的时间,治疗后3个月,治疗后6个月,治疗后9个月,治疗后12个月,用药：多沙唑嗪 8mg, 非那雄胺 5mg,不成功停药率,成功停药率,BPH病人联合用药后停用受体阻滞剂 剂量作用,BPH病人联合用药后停用受体阻滞剂 停药后观察,对129例按停药原则停药的患者进行为期1年的随访。 停药后6个月时110例患者 (85%) 单用非那雄胺，病情稳定。 停药后12个月时有109例患者 (84%) 病情稳定。,Harkaway et al; AUA 2001,BPH病人联合用药后停用受体阻滞剂 Diamond 等人的研究,研究对象是75例有下尿路症状而已经服用tamsulosin的患者； 所有患者的IPSS评分15, Qmax40克； 所有患者加用非那雄胺 5mg，进行联合用药； 随机在进行联合用药后第6, 9 或 12 个月时停用tamsulosin 。,Diamond et al; Abstract 1490, 2002 AUA,BPH病人联合用药后停用受体阻滞剂 Diamond 等人的研究,BPH病人联合用药后停用受体阻滞剂 安慰剂对照研究,受试者为120例患者，其: 前列腺体积 40 克 IPSS 17 Qmax 15 将他们双盲分成2 组: 第 1 组：tamsulosin + 非那雄胺 第 2 组：tamsulosin + 安慰剂 然后在用药后第 6, 9, 和12 个月时停用 tamsulosin,Diamond et al; abstract 1484, AUA 2002,BPH病人联合用药后停用受体阻滞剂 Diamond 等人的研究,受体阻滞剂,受体阻滞剂,时间,时间,流率,流率,受体阻滞剂 临床试验,在过去15年中，有许多试验对各种不同类型的受体阻断剂进行研究，所有这些试验都证实了受体阻滞剂的疗效。 对这些研究进行汇总，共有2000 多例患者参加了试验 约93% 使用长效受体阻滞剂的患者，其症状都有改善； 症状积分平均改善49%； 尿流率平均改善44%。,受体阻滞剂 临床试验,对这些研究进行荟萃分析发现，病人的病情改善在预期之内，即： IPSS下降 56.5 点 Qmax上升1.843.1cc/sec 生活质量下降 0.7 到 1.7,受体阻滞剂治疗BPH美国的情况,非选择性阻滞剂 苯氧苄胺(phenoxybenzamine) 选择性 1 受体阻滞剂 哌唑嗪(prazosin) 长效选择性 1 受体阻滞剂 特拉唑嗪(terazosin) 多沙唑嗪(doxazosin) 选择性 1 亚型受体阻滞剂 tamsulosin,受体阻滞剂治疗BPH美国的情况,所有受体阻滞剂都有相同的效果； 超选择性受体阻滞剂的安全