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螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁莇薄袇膀葿袀螃腿薂蚂肁腿芁袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莈薃螁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅羂蒈蚂螁羁薀袇聿羁芀蚀羅肀莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆蒁膆肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀膄莃螃聿膃蒅薆羅膂薇螁袁膁螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃薆螅膆蒁薆袈罿莇薅肀膄莃薄螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃薆螅膆蒁薆袈罿莇薅肀膄莃薄螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃薆螅膆蒁薆袈罿莇薅肀膄莃薄螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃薆螅膆蒁薆袈罿莇薅肀膄莃薄螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃薆螅膆蒁薆袈罿莇薅肀膄莃薄螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃薆螅膆蒁薆袈罿莇薅肀膄莃薄螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃薆螅膆蒁薆袈罿莇薅肀膄莃薄螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃薆螅膆蒁薆袈罿莇薅肀膄莃薄螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃薆螅膆蒁薆袈罿莇薅肀膄莃薄螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃薆螅膆蒁薆袈罿莇薅肀膄莃薄螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃薆螅膆蒁薆袈罿莇薅肀膄莃薄螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃薆螅膆蒁薆袈罿莇薅肀膄莃薄螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃薆螅膆蒁薆袈罿莇薅肀膄莃薄螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃薆螅膆蒁薆袈罿莇薅肀膄莃薄螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃薆螅膆蒁薆袈罿莇薅肀膄莃薄螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃薆螅膆蒁薆袈罿莇薅肀膄莃薄螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃薆螅膆蒁薆袈罿莇薅肀膄莃薄螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃薆螅膆蒁薆袈罿莇薅肀膄莃薄螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃薆螅膆蒁薆袈罿莇薅肀膄莃薄螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃薆螅膆蒁薆袈罿莇薅肀膄莃薄螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃薆螅膆蒁薆袈罿莇薅肀膄莃薄螀肇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄芁莀薀螆肃芆蚀衿艿膂虿羁肂蒀蚈蚀袅蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿螃羂罿芅螂蚁膅膁螁螄羈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莁螈螈芁芇莅袀肄膃莄羃芀蒂蒃蚂肃莈蒂螄芈芄蒂羇肁芀蒁聿袄蕿蒀蝿腿 护理文书书写中存在的潜在法律问题医学论文发表创新医学网/作者：汤朝阳 【关键词】 护理文书书写;潜在法律问题;对策护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分之一，是检查和衡量护理质量的重要原始文字记载，是解决医疗纠纷，处理保险赔付的重要法律依据，所以护理文书书写应客观、真实、完整、准确、及时1地记录患者的动态变化，促进护理质量的提高，为教学科研提供可靠的客观资料。1 资料与方法共查阅我科病区2007年1月2008年4月400份出院病历中的护理文书，三测单、护理记录单、评估单等护理记录按照湖南省2004年3月开始实施的护理文书书写规范及管理规定结合我院护理记录书写要求，进行护理记录质量控制。2 存在的问题2.1 护理记录楣栏不全、字迹不清、涂改、重抄、错字、格式欠规范，漏记、错记，不能反映疾病的特征，护理记录书写不规范，未用医学术语等 如高血压患者无自觉症状的观察记录;书写错误时刮、涂、粘贴记录单;漏记血压、脉搏;出入水量计算错误;输液卡液体多签名或少签名等，在医疗事件有纠纷时，举证倒置时不能说明治疗护理措施是否及时准确，缺乏无责任的有力说明。2.2 病情观察记录不真实 记录前后矛盾或医生和护士记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致等，如四测、主诉不一致，术后回病房时间不一致，病情描述不一致，与医生缺乏沟通，导致病历缺乏真实性成为潜在纠纷的法律责任。2.3 护理记录书写缺乏连续性，重点不突出，甚至出现护理问题做了处理无相关记录 如：需观察腹痛及阴道流血情况者几天无观察记录;患者因腹痛、呕吐肌注药物无观察记录，评估单的护理问题在护理记录中无观察处理措施等，若出现病情变化引起医疗纠纷病历封存有护士疏忽职守的责任。2.4 执行医嘱中存在的潜在问题 医嘱开立即执行时间不准确;危重患者抢救后护理记录书写不全面，漏开医嘱或是医生开好医嘱后未及时通知护士执行，使护士执行时间和医嘱时间相隔过长;已执行医嘱未签名，这就存在一个延误抢救和治疗，不作为的潜在法律责任。2.5 长期医嘱中的护理操作已执行无记录 因费用问题引起的纠纷无有力说明。如长期医嘱开会阴抹洗、阴道上药无护理执行卡登记。3 对策3.1 加强法律知识学习，提高法律意识 组织护士学习相关的法律、法规，提高护理人员对护理记录的重视程度。增强证据意识及自我保护意识和能力，自觉履行法律义务，做到护理文书书写客观、真实、完整、准确、及时地记录患者的动态变化，严禁涂改。提高专业技术水平，培养严谨的工作作风和实事求是的科学态度，在医疗事件有纠纷时，举证倒置时提供有力依据。3.2 定期组织业务学习，学习护理记录书写标准 加强疾病健康教育知识学习，将理论知识用于实践，改善护理记录的质量。组织培训时以点带面，全面落实提高护士的综合素质。定期组织护士进行技能考核，通过不断学习和培训，逐步提高书写能力。及时记录患者的病情、所采取的护理措施及健康宣教的内容，记录时间到分钟，遇到抢救患者在抢救结束后6h1内如实准确补记，与治疗相符。学会通过观察收集资料写出高质量的护理记录，从根本上提高护士的观察能力和记录水平，从而写出高质量的护理记录。避免护理人员因护理记录的缺陷造成在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任。3.3 加强各环节质量监控，层层把关，责任分明，提高护理文书书写质量 院内设三级质控组：护理部指导科质控个人。科质控小组将责护床位分配到人，每人每日自查，质控组长每周抽查，发现问题告知个人，及时整改。护士长定期组织总结学习，护理部每月抽查，将非共性问题向所在科室的护士长指出，督促其及时纠正。对共性问题则利用每月一次的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理文书书写质量。一份完善的护理文书能更好地提供病情观察中法律依据。3.4 与医生沟通好，准确、及时执行医嘱，书写医护一致 加强工作责任心，避免漏记、错记录，前后不符，保证病历的真实性。若出现病情变化引起医疗纠纷病历封存时，提供护士尽职尽责的护理资料。3.5 制定单独的护理执行卡 其形式可参照肌注执行卡，以准确记录长期医嘱中的各项相关护理措施，并将执行单夹入病历保存。执行操作后于执行单上签字，为护士提供操作证据，以接受患者监督;同时，使患者了解治疗的全过程，使其透明消费，从而减少医疗纠纷。而执行单夹入病历保存，则提供了原始的、完整的、客观的文件书写资料，为护理人员保护自身合法权益提供了有力的法律依据。【参考文献】1 李忠.护理文书书写规范及管理规定.长沙：湖南科学技术出版社，2004，3，1-2.护理留言板在重症监护室的应用医学论文发表创新医学网/作者：龙臣 【关键词】 重症监护室;护理留言板;革新推广为弥补口头交接班带来的遗漏，加强各班次之间的交接工作，提高护理质量，我科自2008年6月起使用护理留言板，收效良好，现介绍如下。1 应用1.1 留言项目与阅读要求 留言项目包括留言时间、留言姓名、留言内容、阅读时间、阅读姓名、落实情况。重要内容用红笔书写。每天早晨、下午下班前，值班护士、护士长查看留言板。1.2 留言内容 (1)护士向护士长的留言。值班护士遇到自己不能解决的非紧急问题，可通过留言形式告知护士长。如工作中发现器械使用情况欠佳，需要新补充，如标号为“ICU-3”的呼吸机流量传感器不工作，标号为“ICU-1”的监护仪工作出现障碍;护士值班室的灯不亮等。(2)护士长对值班护士留言。由于护理工作时间的连续性，每天均有上下夜班和休息的人员。护士长将护士长会议主要精神，科内工作要求，护理部检查问题通报，安全隐患简明扼要写在留言板上1，保证让每名护士了解会议内容。(3)交接班之间的留言。包括本班交代下一班未完成的工作及注意事项;某些监护材料的放置处理;某些侵入性操作要求，如吸痰时润滑吸痰管禁用公用石蜡油等;动力系统消毒方式。2 结果使用留言板1年来，留言中的各类问题132条均得到了及时妥善的处理。3 讨论留言板的使用可使损坏的设备、仪器、设施得到及时维修，保证监护工作的顺利实施;同时弥补了口头交班带来的遗漏，加强值班护士之间的工作交接，增强了护士的责任感，避免因交接不清可能引发的护理缺陷2，减少差错事故的发生，提高了护理质量。【参考文献】1 陈妮，何秀英，李西.急诊科护理留言簿的应用. 中华护理杂志，2006,41(8)：736.2 宋菲菲，李孝平. 用护士排班本做好手术室管理. 护理学杂志，2005，20(18)：65.300份护理记录缺陷原因分析及干预措施医学论文发表创新医学网/作者：汶阿妮,王辉君 作者单位：710016 陕西西安，西安红庙坡医院综合病区【关键词】 护理记录;缺陷原因;干预措施护理记录是由国家注册护士根据医嘱和病情从入院到出院护理过程的客观记录，是评估病人健康状况，制定护理计划，监督检查护理质量，进行护理科研教育的重要资料。护理记录作为病历的重要组成部分，病人有权对护理记录复印，即可以作为护患双方举证的法律依据，为了减少病历缺陷引起的纠纷，本文通过对300份护理记录的缺陷原因分析，提出干预措施。1资料与方法2008年3月2009年1月的300份护理病历中，对照护理文书书写规范对护理记录单进行检查，对发现的问题进行原因分析，针对原因提出干预措施。2护理记录缺陷2.1书面书写的缺陷页面不整洁，出现涂改，刮涂，错别字，字迹潦草，不能很好的应用医学术语，护理用语不规范，出现“安返病房”、“继观”等不合格的简化语。2.2医疗记录与护理记录不一致如入院记录医生记录过敏史无，护士则记录患者既往有清开灵过敏史，主要是由于收集资料过程中信息来源的误差而造成;由于观察病人的时间不同，病情变化就会略有不同(如血压的高低)，记录时会出现分歧。2.3记录缺乏及时性由于护士的专业水平参差不齐，对记录原则为“病情变化随时记录”理解不够，许多护士只做不写，如有一病人发热后给予物理降温，而护理记录单上无显示;又如对病人的主诉、症状和体征以及采取的护理措施记录不及时，出现回顾性总结记录，不能全面地体现病人的病情变化过程，不能有效地发挥其在处理医疗纠纷中的举证效力。2.4记录缺乏完整性如患者请假回家未记录，皮试阳性，特殊治疗未记，护理查房中的补充意见未记录。患者拒绝输液、输血未记录。2.5记录缺乏客观性如尿管留置通畅，但未记录尿液的颜色、量及性质;患者血压偏高，但未记录血压值。2.6记录缺乏连贯性患者测体温39遵医嘱给予药物治疗后，未再显示体温，3天后记录患者体温36.2;抽腹水患者术前记录患者的生命体征，术后未再显示生命体征。2.7记录缺乏真实性个别护士由于责任心不强，不重视护理记录在法律上的作用，在未查看病人的情况下，想当然的填写有关护理数据，抄袭医生的病程记录，使护理记录缺乏真实性，失去了病历的实际意义，也留下了医疗纠纷的隐患。如高血压患者测血压1天4次，病人有时不经劝告私自外出，无法按时测量，只好待病人返回病房后补测并填补丢失数据，这样会失去真实性，对用药指导有偏差。3护理记录缺陷原因分析3.1临床护士少，工作量大，护理工作分工不够科学护士一人做治疗，另一人记录，造成病情观察不全面，专科特点不明显等缺陷。3.2法律意识淡漠，自我保护意识不强长期以来的护理传统，护士更多的考虑如何尽快解决病人健康的根本问题，而忽视潜在法律问题，对有可能引起医疗纠纷的因素认识不够，对引起的法律后果的严重性缺乏了解，缺乏自我保护意识和证据意识。3.3护理人员专业水平参差不齐受过高等教育，具有良好的专业水平的人员偏少，缺乏系统培训，知识面窄，影响了护理记录的书写质量。3.4工作态度不严谨，缺乏责任心和敬业精神少数护士对护理记录的重要性认识不足，书写时粗心大意，与护士的知识不全面，对护理记录的书写标准欠熟悉有关1。4干预对策4.1加强在职继续教育提高护士业务素质和法律意识，举办法律知识讲座，提高法律意识对护理文件书写中潜在的法律问题进行学习和讨论，充分认识到护理记录是处理医疗纠纷的重要依据，护理记录要将病人的主诉、症状和体征以及所采取的护理措施等内容及时、全面、动态地记录下来，能够准确反映病人病情变化过程，有效地发挥其在医疗纠纷中的举证效力。4.2加强培训指导护理部建立并实施护理人员培训制度，定期对不同层次护士进行考核。尤其对新护士，在上岗前开展护理文件书写规范化培训，进入科室后由带教老师再给予重点指导，不断提高临床护理文件书写水平2。本着观察到什么，做了什么，就记录什么的原则，不能凭空想象记录3。4.3科学统筹人力资源有研究表明，影响护理记录质量的原因很多归咎于“太忙，没有时间”4，护理部科学统筹护理人力资源，按照护理岗位的任务，所需业务水平，实际护理工作量等要素为病区科学配置护士，科室护士长调整护士班次，科学排班，使每一位护士的工作做到合理分配，保证有充分的记录时间，以减少护理记录书写中存在的问题。4.4科学管理在管理中加强三级质量控制的作用护士之间及时纠正护理记录中的缺陷;护士长严格把关，对护理记录提出指导性意见，把好出院病历质量关;护理部对护理病历检查中出现的问题进行分析、反馈，要求及时整改，给予经济处罚，起到警示作用，对普遍存在的问题查找原因，制定相应的护理管理对策。总之，护理记录单缺陷的堵漏是一项长期艰巨的工作，有赖于各位领导的重视及全体护士防范意识的增强，有赖于全程、全员参与质控，只有逐渐不断检查、改进，护理记录缺陷才能逐渐得到有效控制，适应“举证倒置”带来的新挑战。【参考文献】1王红艳，雷玉华.探讨护理记录单属性中存在的问题及防范对策.现代护士进修杂志，2008，7(18)：83.2胡红林，刘梦，任珍，等.护理文件书写中常见问题原因分析与对策.护理管理杂志,2008，5(8)：51-52.3王红，黄光玉.新时期对护理文件的重新认识.护理研究，2003，17(4)：491.4刘春香.护理医疗文件书写中存在问题及其对策.护理管理杂志，2003，3(9)：57-59.医疗废物管理存在问题的探讨医学论文发表创新医学网/作者：王小蕾【关键词】 ,医疗废物,管理,存在问题,探讨【摘要】 目的 通过组织检查，发现问题，反馈信息，了解基层医疗机构的医疗废物管理的现状，探讨医疗废物管理条例的有效实施机制，进一步加强医疗废物的管理。方法 抽取4所医疗机构对医疗废物的安全管理存在问题进行剖析，明确医务人员在医疗废物管理中的责任义务和权利。结果 医疗机构对废物包装物：黄色包装袋、利器收集盒的使用欠明确，医疗废物垃圾与生活垃圾分类不清，医疗废物暂时贮存场所不符合规范要求，医疗废物在转运、移交过程中不按规定进行移交登记，登记记录不完善，医疗废物在暂时贮存场所存放时间48小时，不及时运送等现象。结论 对医疗废物加强管理，对有关人员进行医疗废物管理方面的法律培训和各项管理制度的有效实施。医疗废物是医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗废物管理是否达到规范化管理是当前社会比较关注的大问题。医疗废物的有效管理是控制疫情蔓延的重要途径和环节，是预防和控制对环境造成污染给人类生存带来危害的有效措施，现将4所医疗机构的医疗废物管理中存在问题报道如下。1 对象与方法1.1 检查对象 4所区级医疗机构。1.2 检查方法 抽取4所城区医疗机构。1.3 检查内容 根据国务院医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法等相关法律法规，对医疗废物包装的使用、分类、暂时贮存场所、暂时贮存场所贮存时限、转运、移交、登记记录等内容进行检查。2 结果检查的4所医疗机构中均建立了由法人代表为第一责任人，由业务院长、后勤院长、医务处、护理部、总务处、感染管理科及主要临床、医技科室的主任、护士长组成的医疗废物管理小组，并制定了相应的管理制度和管理措施。但医疗机构对医疗废物管理上仍存在一些问题：黄色包装袋、利器盒装入过满、过实，封口欠密闭;医疗废物在转运过程中未按规定进行转运、移交，登记记录欠完善;医疗废物在暂时贮存场所存放时间48小时等现象时有出现。3 讨论3.1 加强有关人员的培训分层次进行培训3.1.1 医务人员的培训 医务人员人人参与是做好医疗废物管理的关键。把加强医务人员对规范医疗废物管理的有关法律、法规及医疗废物的分类知识作为重点，聘请有关法律、环保、医院感染的专家学者给医护人员培训。培训内容包括：医疗废物及管理概念，医疗废物包装物的标识，医疗废物的分类收集，运送与暂时贮存场所要求、处置，个人防护，监督管理，法律责任等知识，使医疗废物管理工作中做到规范化、系统化，并进行定期考核，加大医疗废物管理的考评力度等方法，使医务人员真正明确自己在医疗废物管理中的责任义务和权利，提高自觉性，把医疗废物的规范化管理变成自觉的行为。除加强在职医护人员继续教育外，还应注重对新分配的毕业生、进修医生、实习医师、实习护士的岗前培训。3.1.2 保洁人员和有关人员的培训 由护理部、医院感染小组的成员组织培训。保洁人员普遍文化水平低、工作责任性不强、临时性观点等原因的影响，必须注重和加大培训和考核力度。定期组织学习医院感染知识、医疗废物管理的有关法律、法规、医疗废物的危害性，提高他们的环保意识和自我保护意识，明确医疗废物规范化管理的重要性，要求他们熟练掌握和熟记医疗废物的收集、分类、包装、运送、贮存、处置等过程中的各项规定要求，指派专人对保洁人员的工作进行示范，并为他们配备必要的防护用品，定时进行健康检查，稳定保洁人员的工作队伍。在培训之后，对每日医疗废物管理进行检查监督，医疗垃圾是否分类放置，包装有无符合要求，有无及时清运，还要分别进行相关知识考试，并将考核的内容记录在案，对表现好的给予奖励，使医疗废物的管理工作真正做到有章可循、措施得力、监管到位、奖罚分明。3.1.3 加强患者和陪护人员宣教 由于患者及陪护人员流动性大，因而给医疗废物管理工作带来了一定的难度。为确保医疗废物得到有效的控制、减少环境的污染、控制院内感染，必须做好患者及陪护人员的宣教工作。每一个科室选出一到两名业务水平高、知识面广，有丰富经验的护士进行宣教工作，使他们认识到医疗垃圾对人类生存环境带来的重大危害，并现场进行示范指导，使他们尽快掌握医疗垃圾及生活垃圾的分类放置，并介绍存放医疗废物的贮存地点、贮存容器及标识，教会他们收集和贮存各类垃圾的方法。并在院内的宣教栏内版出一些关于医疗废物管理的法律、法规，医疗废物与人类生存环境的关系等方面的内容，通过广泛宣传，提高患者与陪护人员的认识，从而能主动地配合医疗机构做好医疗废物的管理工作。3.2 由护理部、院感办组织人员定时或不定时到临床科室进行检查，对于仍未按规定处理医疗废物的，给予指出批评，要求科主任、护长加强监管力度，保证科室人人按规定处理医疗废物。3.3 对医疗废物处理环保公司进行监督 派专职人员监督医疗环保公司是否按规定时间到医疗机构暂存点进行收集、运输，移交、登记是否完善，流程是否规范，是否做到集中化、规范化、无害化处理，进一步落实医疗废物管理条例的有效施行。随着医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物集中处置技术规范等相关法律、法规的颁布，对医疗废物管理提出了详细要求，使医疗机构的医疗废物管理有法可依1-2，但是，领导重视、政府投入、卫生监督部门和环保部门加强监管也是有效管理医院废物的重要环节。参考文献1 中华人民共和国国务院.医疗废物管理条例S.北京：中华人民共和国国务院，2003：6-72 中华人民共和国国务院卫生部.医疗卫生机构医疗废物管理办法S.北京：中华人民共和国卫生部，2003：10-11 衿羃莅莆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁罿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇芆蚇蕿肆蒈葿羈肆膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀荿莇蚃膀聿薃虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿膆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄蒂蒀螆芃节蚆螂衿莄蕿蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈袆莁薅蚄羅蒃莈羃羄膃薃衿羃莅莆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁罿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇芆蚇蕿肆蒈葿羈肆膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀荿莇蚃膀聿薃虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿膆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄蒂蒀螆芃节蚆螂衿莄蕿蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈袆莁薅蚄羅蒃莈羃羄膃薃衿羃莅莆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁罿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇芆蚇蕿肆蒈葿羈肆膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀荿莇蚃膀聿薃虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿膆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄蒂蒀螆芃节蚆螂衿莄蕿蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈袆莁薅蚄羅蒃莈羃羄膃薃衿羃莅莆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁罿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇芆蚇蕿肆蒈葿羈肆膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀荿莇蚃膀聿薃虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿膆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄蒂蒀螆芃节蚆螂衿莄蕿蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈袆莁薅蚄羅蒃莈羃羄膃薃衿羃莅莆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁罿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇芆蚇蕿肆蒈葿羈肆膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀荿莇蚃膀聿薃虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿膆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄蒂蒀螆芃节蚆螂衿莄蕿蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈袆莁薅蚄羅蒃莈羃羄膃薃衿羃莅莆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁罿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇芆蚇蕿肆蒈葿羈肆膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀荿莇蚃膀聿薃虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿膆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄蒂蒀螆芃节蚆螂衿莄蕿蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈袆莁薅蚄羅蒃莈羃羄膃薃衿羃莅莆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁罿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇芆蚇蕿肆蒈葿羈肆膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀荿莇蚃膀聿薃虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿膆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄蒂蒀螆芃节蚆螂衿莄蕿蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈袆莁薅蚄羅蒃莈羃羄膃薃衿羃莅莆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁罿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇芆蚇蕿肆蒈葿羈肆膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀荿莇蚃膀聿薃虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿膆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄蒂蒀螆芃节蚆螂衿莄蕿蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈袆莁薅蚄羅蒃莈羃羄膃薃衿羃莅莆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁罿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇芆蚇蕿肆蒈葿羈肆膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀荿莇蚃膀聿薃虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿膆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄蒂蒀螆芃节蚆螂衿莄蕿蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈袆莁薅蚄羅蒃莈羃羄膃薃衿羃莅莆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁罿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇芆蚇蕿肆蒈葿羈肆膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀荿莇蚃膀聿薃虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿膆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄蒂蒀螆芃节蚆螂衿莄蕿蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈袆莁薅蚄羅蒃莈羃羄膃薃衿羃莅莆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁罿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇芆蚇蕿肆蒈葿羈肆膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀荿莇蚃膀聿薃虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿膆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄蒂蒀螆芃节蚆螂衿莄蕿蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈袆莁薅蚄羅蒃莈羃羄膃薃衿羃莅莆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁罿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇芆蚇蕿肆蒈葿羈肆膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀荿莇蚃膀聿薃虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿膆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄蒂蒀螆芃节蚆螂衿莄蕿蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈袆莁薅蚄羅蒃莈羃羄膃薃衿羃莅莆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁罿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇芆蚇蕿肆蒈葿羈肆膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀荿莇蚃膀聿薃虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿膆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄蒂蒀螆芃节蚆螂衿莄蕿蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈袆莁薅蚄羅蒃莈羃羄膃薃衿羃莅莆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁罿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇芆蚇蕿肆蒈葿羈肆膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀荿莇蚃膀聿薃虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿膆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄蒂蒀螆芃节蚆螂衿莄蕿蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈袆莁薅蚄羅蒃莈羃羄膃薃衿羃莅莆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁罿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇芆蚇蕿肆蒈葿羈肆膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀荿莇蚃膀聿薃虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿膆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄蒂蒀螆芃节蚆螂衿莄蕿蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈袆莁薅蚄羅蒃莈羃羄膃薃衿羃莅莆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁罿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇芆蚇蕿肆蒈葿羈肆膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀荿莇蚃膀聿薃虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿膆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄蒂蒀螆芃节蚆螂衿莄蕿蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈袆莁薅蚄羅蒃莈羃羄膃薃衿羃莅莆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁罿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇芆蚇蕿肆蒈葿羈肆膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀荿莇蚃膀聿薃虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿膆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄蒂蒀螆芃节蚆螂衿莄蕿蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈袆莁薅蚄羅蒃莈羃羄膃薃衿羃莅莆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁罿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇芆蚇蕿肆蒈葿羈肆膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀荿莇蚃膀聿薃虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿膆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄蒂蒀螆芃节蚆螂衿莄蕿蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈袆莁薅蚄羅蒃莈羃羄膃薃衿羃莅莆袅羂蒈蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁罿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇芆蚇蕿肆蒈