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2010年心肺复苏指南前瞻作者：唐万春 美国Weil危重医学研究院 2008-9-10 40多年过去了，心肺复苏（CPR）的预后仍令人失望，无论院内还是院外心跳骤停的预后改善均不尽人意。 目前，心肺复苏指南的制订主要以同行共识为基础，2005年的心肺复苏指南中，仍存在较多悬而未决的问题。美国心脏协会正着手制订2010年国际心肺复苏指南，预定将于2010年10月正式出台。(见下图)与2005年指南比较，新指南的主要变动包括心肺复苏的优先次序、低温治疗，以及复苏后管理等三个方面。 心肺复苏优先次序的选择 专家达成的共识 目前专家已对在心跳骤停后及早除颤的重要性达成共识，现有指南建议当院外心跳骤停事件被目击或者发生院内心跳骤停事件时，假如在现场可以立刻获得AED或者人工除颤器的话，急救人员应当立刻进行CPR（胸外按压和人工呼吸）和尽早使用除颤器；当院外心跳骤停事件发生时未被目击，尤其是快速反应时间超过5分钟者，推荐先给予CPR然后再给予电击除颤。 优先除颤还是做CPR 在临床工作中，如何界定心跳骤停的早期和晚期比较困难，而且统一用某个时间点来界定优先除颤还是CPR的先后次序难以反映个体的差异性。 近年来对心室颤动（VF）波形的研究进展给选择除颤的时机提供了新的思路。研究表明，ECG波形与心肌的血流具有明显的相关性，这样就可以根据心室颤动（VF）波形决定先行胸外按压还是先行电击除颤。如果电击除颤很有可能终止当前的VF，那么就应立即除颤；相反，如果当前电击除颤终止VF的可能性低，那么立刻进行CPR，改善冠脉灌注，准备电击除颤，这是提高复苏成功率的最优先考虑措施。 Weil心脏医学研究院近年对于VF波形的分析研究取得突破性进展，开发出了组合心电波形幅度与频率数值的幅度谱面积（AMSA）技术，根据VF波形分析决定优先除颤、还是先行CPR后再除颤。因此，除颤不再是仅依据心跳骤停事件发生时间或者急救人员的个体经验简单估计。整合AMSA技术的新一代智能商品化自动体外除颤器现已进入临床试验阶段，当AMSA分析表明当前的VF波形已达到除颤阈值，将提示医务人员给予除颤，否则的话不考虑除颤，而是继续给予CPR。AMSA技术用于除颤治疗有望能在2010年的心肺复苏指南中得以推荐。 亚低温治疗 历史沿革 早在1959年，研究人员已经发现复苏后若采用低温治疗，有可能明显改善预后。但令人遗憾的是，当时人们并没有敏感地发现低温治疗措施的益处，低温治疗并没有得到更多的关注。 2002年新英格兰医学杂志同期发表分别在奥地利和欧洲进行的院外心跳骤停患者低温治疗的两项临床研究，证明：复苏后低温治疗能明显改善复苏后神经功能，低温治疗再次引起了广泛的重视。美国心脏协会在2005年心肺复苏指南中明确推荐对复苏后患者实施亚低温治疗，低温治疗再次成为心肺复苏领域的新热点，并将在2010年指南中得到进一步的认可。低温治疗存在的问题 目前低温治疗仍存在着相当多悬而未决的问题，如是全身性降温好还是局部低温（如选择性头部降温）好？目前研究基本集中在全身性降温治疗，然而心跳骤停和心肺复苏过程中脑是最容易受损且明显影响预后的重要器官，从这个角度出发，应首先考虑头部低温。 其次是早期还是晚期低温治疗好？目前在欧洲通常是采用复苏成功半小时后全身低温治疗。然而由于脑神经细胞对缺氧的耐受性极为有限，低温治疗宜尽快实施，甚至在心跳骤停和复苏的伊始开始实施。第三，低温治疗的持续时间多长为宜？欧洲的临床研究采用1224小时的低温治疗，是否为低温治疗的最佳时间？目前尚没有明确的临床证据。 最后，低温治疗的最佳温度控制在多少？现有的临床研究虽采用3234，但仍值得商榷，最佳的低温温度目前尚未有明确的定论。在2010年指南最终公布前，美国心脏协会的专家们正遵从循证医学的原则对上述问题进行讨论，期望给人们较合适的指引。 当前专家们已达成共识：复苏中和复苏后进行亚低温治疗能改善心跳骤停患者的预后和神经功能，越早越好！ 复苏后管理 包括2005年指南在内，众多心肺复苏指南的建议并不关注复苏后治疗流程。当前国际上专家已经意识到缺少复苏后治疗部分是现有指南缺失的环节，2010年的指南将会强调复苏后管理的重要性并做出明确的建议。 绝大多数心跳骤停的患者有冠状动脉疾病，但如何处理尚缺乏明确的建议。既往对于复苏后的患者，我们一直采用消极的治疗手段：给予开放静脉通路，应用血管活性药物，以及对症处理。目前欧洲正在进行一项临床治疗研究中，对发生心跳骤停的患者，无论是否复苏成功，还是正在进行复苏，均首先送入心导管室进行PCI治疗。研究结果表明血管再通治疗显著改善心跳骤停患者的预后，证实积极主动的治疗较传统消极治疗方法能显著改善患者预后。 当前新指南制订研讨会中，专家们意识到在既往的治疗中，人们仅关注包括动脉压、心脏指数等在内的血流动力学，然而现在人们发现：血流动力学状况并不能反映重要器官的微循环灌注情况。复苏后的管理应该着重解决组织氧供和氧耗的平衡问题，应该在微血管水平上改善组织的灌注。2010年指南对于复苏后综合治疗管理将会做出说明。 当前