加强临床实验室室内质控和室间质控评价.doc

加强临床实验室室内质控和室间质控评价，提高检验质量柳州市人民医院检验科余洪立检查前要准备的基本资料 1 工作人员基本情况表 2 检验科分组室情况3 检验科检测仪器清单4 开展检验项目清单39-01实验室集中设置，统一管理 1 要求在检验科之外不能再设置实验室。各临床科室的实验室要统一到检验科。（没做到扣3分） 查有无小实验室：查医院有关文件 2 实验室布局及流程要符合感控及生物安全的要求。 查看：实验室的设置布局及流程39-01建立完善临床实验室质量保证体系 （1）成立检验科质控管理小组（2）检验科质量控制方案（3）有年度质控计划及质控总结（4）检验科有室内质控程序或方法。（5）参加省级以上临检中心室间质评。 （三级医院参加卫生部）（6）有检验项目操作规程。（7）有检验仪器操作规程。（8）仪器设备定期校验标准检测。（9）检验试剂使用管理符合规定。 39-02检验科的各项规章制度（部分）1 各级人员职责2 工作制度3 质量管理制度4 教育培训制度5 安全制度6 急诊检验制度7 检验仪器管理制度8 值班制度9 剧毒药品安全管理制度和意外事件预案10 消毒工作制度11 档案管理制度12 试剂采购及使用制度13 感染管理制度14 差错事故登记报告制度15网络管理制度39-02检测项目的标准操作规程标准操作程规（SOP文件）的主要内容是：1项目名称2适用仪器3方法及原理4样本要求（种类、保存、预处理、样本量）5试剂及配套品6校准7质控8操作程序9参考值范围10 临床意义11 参考文献 39-02检测项目的标准操作规程检查： SOP文件的内容。 SOP文件的数量（要求所有检测项目） （不能用试剂使用说明书来代替）39-02仪器设备的标准操作规程 标准操作程规（SOP文件）的主要内容：1概述：适用范围，产品持点2基本资料：生产厂家、型号、购进及使用日期。3主要技术指标4基本工作原理5操作6校准7维护39-02仪器设备的标准操作规程 检查： 1 SOP文件的内容 2 所用的仪器设备都要有SOP文件 包括：离心机，分光光度计等 相同仪器有多台的，要有多份SOP文件（打印多份）。 (不能用仪器使用说明书来代替)39-03 相关技术规范和标准（1）医疗废物管理条例（2）医疗机构临床实验室管理办法（3）病原微生物安全管理条例（4） 临床实验室定量测定室内质量控制（5） 全国临床检验操作规程（6）全国HIV检测操作技术规范 （7） 实验室生物安全通用要求 （8） 消毒管理办法 39-04 检验报告1 建立检验报告审核,管理;发放制度。 （查制度，没有的扣分）2 检验报告是否规范: （最好用电脑打印） 报告信息要全。 要有人审核，并且双签名（手签）。 不要涂改。 异常结果要标示。 （抽查检验报告单，不规范扣分，没有双签名扣3分）39-04 检验报告3 常规检查和急诊检查报告在30分内发出。 （现场检查或查看检验报告单）4 建立保护患者隐私的制度（特别是患者）。 （没有制度或做不到扣分）39-05建立危急结果报告制度1 危急结果报告制度 可操作，不能只写很高或很低，要有具体的数值，如：7.0，2.5，检验人员要主动将结果告诉临床。（查制度，没有扣分）2 记录本的内容主要是： 患者姓名，性别，年龄，科别床号等 检验结果 报告时间（到分） 报告人姓名以及接到报告人姓名。 （查记录本，没有记录本扣分，记录有缺陷扣分）39-06加强与临床联系1 制定具体措施2 每月下临床：人员必需是质控小组成员。3 满足临床检验工作： 开展检验项目能否满足临床需要 。 采取标本所用的试管，尿杯等准备是否充足。4 对临床反馈的意见及时处理整改。5 使用记录本，记录以上内容。（检查记录本，没有的扣3分，有缺陷扣2分）39-07 每室有质控程序或方法 检查：各个实验室的质控程序或方法 （生化、免疫、细菌、临检室等等） （全部没有，扣3分；有一个实验室没有，扣2分）39-08 各项室内质控每月应有质控小结查看每月的质控记录。评分标准：没有质控小结的扣3分；39-09 PCR实验室按规定通过验收。 检查： PCR实验室验收合格证书。 没有证书的，检查是否收费。 查病历或PCR检验报告单。 评分：未通过验收就进行PCR收费检查的扣3分。39-10 标本采集、储存、运输、交接、处理制度并认真落实。 （1）建立标本采集、储存、运输、交接、处理制度。（2）建立不合格检验标本拒收制度。（3）建立标本交接记录本。（4）建立不合格检验标本拒收记录本39-10 标本采集、储存、运输、交接、处理制度并认真落实。检查方式： 一 检查各种记录： 查制度：（没有扣3分） 检查标本采集手册或说明书。 检查不合格检验标本拒收记录本。 记录标本拒收原因，送、接标本人员签名 39-10 标本采集、储存、运输、交接、处理制度并认真落实。检查方式 二 现场检查 1 查看标本接收是否符合要求。 2 查看标本储存情况： 标本的储存条件和地点。 未做的标本和做过了的要分开存放。 3 查看标本的运输情况（安全可靠） 4 查看标本的处理： 消毒后送到医疗垃圾处理站或排放入下水道内。如：尿液必须加入过氧乙酸或漂白粉消毒处理后排放入下水道内。39-11 检验试剂合格1 建立检验科试剂采购及使用制度 2 试剂证件合格：均要有三证。生产许可证；经营许可证；注册登记证 。进囗要有进囗注册证。3 保存试剂合格：要求室温保存的不能冰箱保存，相反也一样。4 使用试剂合格：不能用过期试剂。一次不能用完的试剂要注明开启使用时间（试剂盒上）。5 自配试剂：要有配制记录，要做质控，注明配制时间，有效期，配制人员等 （使用无证试剂扣3分，使用过期试剂扣3分）39-12 检验人员资格检验技术人员是否具有检验技术资格查看:检验科人员名单。查看毕业证、职称证（原件）。39-13 检测仪器1 检测仪器是否有国家生产批准或注册证件。 （ 现场查看和检查证书）2 仪器是否有使用及维护记录。 查看记录（要签名）： 工作曰使用记录，仪器状态。 维护要按仪器要求每天，每周，每月进行。 维修人员记录维修情况39-14 检验设备校准 1 检测仪器校准：查：校准证书（每年一次）。 (生化、血液分析仪和PCR扩增仪等等） 2 分光光度计、分析天平、定量加样器：查计量所年度校准证书。 3实验室要有温度、湿度计并记录温度和湿度。 4冰箱、恒温箱要有温度记录。 5蒸溜水工作曰要有纯度记录。（所有记录每天都要签名，还要注意节假日）40-01 室内质控常规化学每天使用2个浓度质控品做2次质控（开机和随标本各一次）。评价：某工作曰未做质控扣2分血脂分析每天使用2个浓度质控品做一次质控。评价：未开展质控扣2分血气分析是否做质控。评价：未开展质控扣2分血气分析仪使用及维修记录。血气分析仪更换试剂、换膜、换电极等必须进行校准（或仪器自动校准）并有记录。（每天都要记录和签名 ）40-01 室内质控 室内质控记录是否完整。 每月质控总结。 建立失控处理程序。 是否有失控记录、失控分析及处理。 10 检查方式：查看：生化、免疫、临检、细菌室室内质控记录（原始数据，质控图）、总结、失控处理程序。评分：没有失控记录，没有对失控进行分析及处理的扣2分。40-02室内质控存在的问题1时间：平诊项目没有注意节假日调换。急诊项目节假日没做质控。2仪器：多台仪器做相同的检测项目，只做一台仪器的质控。3没有原始数据记录，没有检测人员的签名。4质控图不规范： 有的描点到质控图外；有的质控图太小，描点又大，很难看出质控图的走向。5质控图所含内容不全： 没有标明仪器及型号、质控品的来源以及质控品的批号，没有计算本月该项目的平均值，标准差及变异系数等。还有没有检测项目名称的。40-02室内质控存在的问题 6全年质控图都没有失控。主要原因是描点错误，措点所用数据不是失控时的数据。用的是在控的数据。 7失控次数太少，有的连续7、8个月都没有失控。 8失控记录、分析不完整：不及时（有的写在月底小结）。 失控记录与质控图上有出入：图上显示失控，没有失控记录及分析，有失控记录及分析的，图上显示没有出现失控。失控分析错误，图上显示是系统误差引起的，分析写成是随机误差引的。40-02室内质控存在的问题 9大多数没有建立失控处理程序。 10每月质控总结： 多数没有科室总结， 科室与组室间的总结有出入。 11血气分析多数没有开展质控。 12 出现一次超2SD，没超3SD；认为失控，进行了失控记录，有失控分析及处理。 13质控图上显示出现失控，质控人员没有发现。主要是质控人员对失控的规则不熟悉，质控知识缺乏。41-01室间质量评价参加生化、免疫、微生物及血液室室间质评每年2次以上，成绩合格（生化：VIS120,PT80;免疫和血液学室评分80,细菌鉴定正确率80%)检查： 室间质评回报结果 合格证书。评分标准：少一次扣5分生化少一项扣1分成绩不合格扣5分细菌不合格扣2分41-01室间质量评价室间质评回报结果主任审阅签名。 （查看：回报结果是否审阅签名）室间质评回报结果不及格处理程 序及处理记录。 （查看：程序和记录）预祝各单位在管理年活动评审中取得好成绩！谢谢各位！下面红色字体部分是赠送的散文欣赏摘自网络，不需要的朋友下载后可以编辑删除！谢谢！可依靠的唯有自己这是发生在一个普通犹太人家庭里，父亲和儿子的故事：儿子叫约翰，在他4岁那年，有一天他和姐姐在客厅玩捉迷藏。他们玩得正高兴，父亲抱起小约翰，把他放在沙发椅上面，然后伸出双手做出接的姿势，叫他往下跳。小约翰毫不犹豫地往下跳，在即将抓住父亲的瞬间，父亲缩回了双手，约翰摔到了地板上，他号啕大哭起来。小约翰向坐在沙发上的妈妈求助，妈妈若无其事地坐着，并不去扶他，只是微笑着说：“呵，好坏的爸爸！”父亲站在一边，以嘲弄的眼光望着上当受骗的小约翰。这便是犹太家庭教子的方法之一，这样做的目的是灌输给孩子一个理念：社会是复杂的，不要轻信他人，唯一可依赖的就是自己。 犹太家庭的孩子都要回答这样一个问题：“假如有一天房子被烧着了，你将带着什么东西逃跑？”如果孩子回答是钱财，母亲会进一步问：“有一种没有形状、没有颜色、没有气味的宝贝，你知道是什么吗？”如果孩子回答不出来，母亲会告诉他：“孩子，你要带走的不是钱财，而是智慧。因为智慧是任何人都抢不走的，你只要活着，智慧就永远跟着你。”你对爸爸的爱，远远胜过那部车 一个犹太家庭的父亲，存钱存了很久，终于买了一辆自己向往已久的新车。新车开到家后，他珍爱有加，每天都要洗车打蜡。他5岁的儿子见父亲这么爱车，也常常乐此不疲地帮爸爸一起洗车。 有一天，这位父亲开车回到家后，累得一动也不想动。于是他决定破一次例，改天再洗车，尽管自己的爱车因淋了雨，而显得脏乱不堪。 这时，5岁的儿子见父亲这么累，就自告奋勇地要帮爸爸洗车，见他这么小的年纪，就知道体谅自己，心里甚感欣慰，便放手让儿子去洗。 儿子要动手洗车了，却找不到洗车用的毛巾。于是他走进厨房，立刻便想到母亲平时煮菜洗锅时，都是用钢刷使劲刷才刷干净的，所以既然没有毛巾，就用钢刷吧！他拿起钢刷用力地洗起车来，一遍又一遍，像刷锅一样地刷车。 等他洗完之后，听见“哇”的一声，他失声大哭起来，车子怎么都花了？这下可闯大祸了，他急忙跑去找父亲，边哭边说：“爸爸，对不起，爸爸，你来看！”父亲疑惑地跟着儿子走到车旁，他也“哇”的一声，“我的车，我的车！” 这位父亲怒气冲冲地走进房间，气急败坏地跪在地上祷告：“上帝呀，请你告诉我，我该怎么做？那是我新买的车，一个月不到，就变成这样，我该怎么处罚我的孩子？” 他才祷告完，耳边忽然出现一个声音“世人都是看表面，而我却是看内心！”突然间，他彻悟了。 他走出房门，儿子正害怕地流着泪，动也不敢动。 父亲走上前去，把孩子紧紧地拥在怀里，亲切地说：“谢谢你帮爸爸洗车，爸爸对你的爱，远远胜过对那部车子。” 凡事要透过表面去看本质，当家人或朋友无意间做错了某件事时，我们要理智对待，不要只看事情的表面，而忽略他们内心真实的想法。学会用爱心去包容爱心，家会让你感觉自己的周围，时时洋溢温暖的阳光。 小饭馆的生意很好，因为物美价廉，因为他的谦和和妻子的热情。每天早晨，三四点钟他就早早起来去采购，直到天亮才把所需要的蔬菜、鲜肉拉回家。没有雇人手，两个人忙得像陀螺。常常，因为缺乏睡眠，他的眼睛红红的。 不久，一个推着三轮车的老人来到他门前。她驼背，走路一跛一跛的，用手比划着，想为他提供蔬菜和鲜肉，绝对新鲜，价格还便宜。老人是个哑巴，脸上满是灰尘，额角和眼边的几块疤痕让她看上去面目丑陋。妻子不同意，老人的样子，看上去实在不舒服。可他却不顾妻子的反对，答应下来。不知怎的，眼前的老人让他突然想起了母亲。 老人很讲信用，每次应他要求运来的蔬菜果然都是新鲜的。于是，每天早晨六点钟，满满一三轮车的菜准时送到他的饭馆门前。他偶尔也请老人吃碗面，老人吃得很慢，很享受的样子。他心里酸酸的，对老人说，她每天都可以在这儿吃碗面。老人笑了，一跛一跛地走过来。他看着她，不知怎的，又想起了母亲，突然有一种想哭的冲动。 一晃，两年又过去了，他的饭馆成了酒楼，他也有了一笔数目可观的积蓄，买了房子。可为他送菜的，依旧是那个老人。 又过了半个月，突然有一天，他在门前等了很久，却一直等不到老人。时间已经过了一个小时，老人还没有来。他没有她的联系方式，无奈，只好让工人去买菜。两小时后，工人拉回了菜，仔细看看，他心里有了疙瘩，这车菜远远比不上老人送的莱。老人送来的菜全经过精心挑选，几乎没有干叶子，棵棵都清爽。 只是，从那天后，老人再未出现。 春节就要到了，他包着饺子，突然对妻子说想给老人送去一碗，顺便看看她发生了什么事。怎么一个星期都没有送菜？这可是从没有过的事。妻子点头。 煮了饺子，他拎着，反复打听一个跛脚的送菜老人，终于在离他酒楼两个街道的胡同里，打听到她了。他敲了半天门，无人应答。门虚掩着，他顺手推开。昏暗狭小的屋子里，老人在床上躺着，骨瘦如柴。老人看到他，诧异地睁大眼，想坐起来，却无能为力。他把饺子放到床边，问老人是不是病了。老人张张嘴，想说什么，却没说出来。他坐下来，打量这间小屋子，突然，墙上的几张照片让他吃惊地张大嘴巴。竟然是他和妈妈的合影！他5岁时，10岁时，17岁时墙角，一只用旧布包着的包袱，包袱皮上，绣着一朵梅花。他转过头，呆呆地看着老人，问她是谁。老人怔怔地，突然脱口而出：儿啊。 他彻底惊呆了！眼前的老人，不是哑巴？为他送了两年菜的老人，是他的母亲？ 那沙哑的声音分明如此熟悉，不是他母亲又能是谁？他呆愣愣地，突然上前，一把抱住母亲，号啕痛哭，母子俩的眼泪沾到了一起。 不知哭了多久，他先抬起头，哽咽着说看到了母亲的坟，以为她去世了，所以才离开家。母亲擦擦眼泪，说是她让邻居这么做的。她做工的爆竹厂发生爆炸，她侥幸活下来，却毁了容，瘸了腿。看看自己的模样，想想儿子进过监狱，家里又穷，以后他一定连媳妇都娶不上。为了不拖累他，她想出了这个主意，说自己去世，让他远走他乡，在异地生根，娶妻生子。得知他离开了家乡，她回到村子。辗转打听，才知道他来到了这个城市。她以捡破烂为生，寻找他四年，终于在这家小饭馆里找到他。她欣喜若狂，看着儿子忙碌，她又感到心痛。为了每天见到儿子，帮他减轻负担，她开始替他买菜，一买就是两年。可现在，她的腿脚不利索，下不了床了，所以，再不能为他送菜。 这种信任和理解真的很重要。 这个故事对于众多家长来说有很强的的启迪和警示作用：“你到底爱的是孩子，还是孩子努力的结果？如果是后者，那说明你不会爱！”亦或是“你到底是爱自己的孩子，还是爱那个你心目中的孩子？如果是后者，那说明你不会爱！”，往往，在和孩子互动过程中，我们关注自己的感受，关注孩子是否改错，关注孩子是否优秀，而我们忽略了关注孩子本身，这些都是打着爱的旗号伤害着孩子，但我们往往认为这就是爱。请牢记，孩子本身最重要！让孩子去开辟自己的天空 一个犹太人的家庭教育讲的是一个伟大的犹太母亲把三个孩子培养成才的理念和方法。这位母亲生在上海，父亲是犹太人，在她12岁那年去世了，随后母亲也离她而去，她成了孤儿。长大后在上海铜厂做女工，结婚后生下三个孩子，但不久后丈夫又离她而去了。为了逃避痛苦，她成为中以建交后第一批回到以色列的犹太后裔。为了生存，也为了三个孩子能早日回到以色列，她先发奋学习希伯来语，然后，在路边摆了个小摊卖春卷。以色列的官方货币是谢克尔，一谢克尔兑换人民币2块钱，更小的币值是雅戈洛，一谢克尔等于100雅戈洛。她的春卷小摊每天只能赚到十来个谢克尔 1993年，她接回了三个孩子，大儿子14岁，二儿子13岁，小女儿11岁。开始她一直秉承再苦不能苦孩子的原则，依旧做着合格的中国式妈妈。把孩子送去学校读书，她卖春卷，孩子放学，她就停止营业，在小炉子上面给他们做馄饨或者面条。这一幕被邻居看到了，就来训斥大儿子：“你已经是大孩子了，你应该学会去帮助你的母亲，而不是看着你母亲忙碌，自己就像废物一样。”然后转过头训斥母亲：“不要把那种落后的中国式教育带到以色列来” 大儿子和她都很难受，但他们都在慢慢地改变，大儿子不但学会了做春卷，还把春卷带到学校卖，每天，三个小孩子能赚到10个谢克尔，回家交给母亲。母亲觉得很心酸，让他们小小年纪就担起生