课件：徐波医生讲解甲状腺肿瘤.pptx

,甲状腺肿瘤,甲状腺乳腺血管外科 徐波,有关甲状腺的事和故事,1、甲状腺的部位及功能 2、甲状腺相关的疾病 3、甲状腺肿瘤-甲状腺癌,甲状腺相关的基础知识,解剖：位置、周围毗邻脏器、血供 生理：功能及调节机制,甲状腺解剖概要,位置：甲状软骨下方、气管的两旁，左右两个侧叶、峡部及锥体叶构成-形似蝴蝶； 固定：两层被膜，内层-甲状腺固有被膜，外科包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨，易于剥离，甲状腺外科薄膜；悬韧带、韧带悬吊于环状软骨和气管，吞咽时，甲状腺亦随之而上、下移动；,甲状腺解剖概要,血液供应：十分丰富，主要动脉、静脉； 神经：喉上神经、喉返神经、迷走神经； 周围结构复杂,甲状腺位于颈前,甲状腺生理概要,主要功能：合成、贮存和分泌甲状腺素； 甲状腺素的功能： 1、增加组织细胞的氧消耗及热量产生； 2、促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解； 3、促进人体的生长发育及组织分化,甲状腺疾病分类,炎症：急性甲状腺炎、亚甲炎、自身免疫性甲状 腺炎等 肿瘤： 良性：甲状腺腺瘤 恶性：乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤、肉瘤、鳞癌 功能性疾病：甲亢、甲减,甲状腺癌（thyroid carcinoma）,概论： 近年来，甲状腺癌的发病率呈明显上升趋势，目前国内一些省市统计的结果显示，甲状腺癌在女性恶性肿瘤当中，已经排到第一到第八位，而邻国韩国女性排到第一位。尤其好发于中青年女性，女性和男性比例为3：1； 因此甲状腺癌已经逐步跨入常见恶性肿瘤的行列，也越来越引起我们业内，甚至普通老百姓的关注。,目前除北欧、英国、日本、印度等少数地区较低外，各大洲主要城市发病率均高,韩国、夏威夷：发病率最高，接近100/10万,我国许多恶性肿瘤分布特点：有一定地域性,背景-国内甲状腺癌在飙升,甲状腺癌 - 防治任务更为艰巨,甲状腺癌分类,A 乳头状癌 B 滤泡状癌 C 髓样癌 D 未分化癌 A、B 称为分化型甲状腺癌-DTC A 约80% B 约15% A+B95% 且总体预后好 C+D5% 预后较差,青年歌手姚贝娜因为乳腺癌匆匆走到了人生终点，让人惋惜，也瞬间拉高了全社会对乳腺癌的关注度，原来乳腺癌这么可怕！甲状腺癌呢,分化型甲状腺癌DTC,绝大多数的甲状腺癌为DTC，起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌； 大部分DTC进展缓慢，近似良性病程，10年生存率很高； 但是部分亚型预后差，且有小癌早转移或大转移现象，大癌不转移现象,病因与危险因素,病人最想知道的事情-医生最难回答的问题； 电离辐射：核辐射、儿童时候结束过放疗、X线、手机电脑等等； 碘：缺碘-滤泡状癌，高碘-乳头状癌；食盐加碘后我们缺碘吗 遗传、家族史、基因改变（BRAF） 其余的肥胖、吸烟等都未有定论,临床表现,多见于中年妇女和儿童； 早期缺乏特征性临床表现； 常常以颈部肿块和结节就诊； 在侵犯周围脏器之后出现相关的各种症状：声音嘶哑、呼吸或吞咽困难、远处转移的相应症状等等； 目前相对多的病人无临床表现，超声检查发现,一个让我难忘的病例,老年女性； 股骨非创伤性骨折； 细胞穿刺提示“腺癌”； 医生查体：全面、仔细,甲状腺癌的相关辅助检查,实验室：甲状腺功能五项、甲状腺球蛋白TG、降钙素、缺乏类似AFPCEA的肿瘤标志物 甲状腺超声、CT、MRI 核素扫描,甲状腺癌的相关辅助检查,甲状腺超声-最重要的评估手段； 近年来甲状腺癌发现率升高的直接因素； 超声在甲状腺癌的功与过，数十年来后评价,甲状腺癌的超声特征,低回声； 微小钙化灶-针尖样-砂砾样等； 结节内血流丰富； 边缘模糊； 实性； 纵横比1； 弹性评分高； 伴有颈部区域病理性淋巴结增大,CT、MR 观察肿瘤是否侵犯腺体外血管、气管、食道，以及颈部淋巴结的评估等有价值,甲状腺癌核素扫描,根据甲状腺结节摄取核素的多寡，划分为“热结节”“温结节”“凉结节”“冷结节”； 由于大多数良性结节和甲状腺癌一样吸收核素较少； 所以“凉结节”“冷结节”对诊断甲状腺癌价值不大,甲状腺细针穿刺活检FNA,诊断甲状腺癌的金标准； 判断甲状腺结节性质和决定治疗方案至关重要； 美国国立综合癌症网（NCCN）指南中将其作为甲状腺结节的首先检查,诊 断,临床表现； 影像学检查，首推彩超； 缺乏特异性的实验室检测指标； FNA细针穿刺细胞学检查,甲状腺癌的扩散与转移,甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，可在腺体内扩散； 甲状腺外侵犯：突破甲状腺包膜，侵犯周围组织； 淋巴结转移：一般先中央组淋巴结，逐渐颈部淋巴结； 远处转移：肺转移多见，其次为骨转移,治疗方法,手术治疗； 内分泌治疗； 放射性核素治疗； 放疗； 分子靶向治疗,手术治疗,最重要手段-外科医生（一刀走遍天下的时代一去不复返）； 对于肿瘤直径1cm的微小癌，最小的手术范围是腺叶+峡部切除+中央组淋巴结清扫； 非微小癌-全切+淋巴结清扫； 颈部淋巴结清扫；,手术治疗,对于肿瘤直径1cm的微小癌，对侧没有结节，全切还是腺叶切除+峡部切除呢？ 利弊衡量； 利-有观点认为甲状腺是一个整体，而且乳头状癌常呈多灶性生长，全切之后有利于131I治疗甲状腺以外的复发转移灶、也能用TG来观察有无复发； 弊-全切并发症增加，且终生替代治疗； 所以要衡量，根据具体情况，合理选择手术方式,手术治疗,根治性与功能性的统一，规范化的基础上-个体化治疗原则； 在确保疗效同时，兼顾生活质量； 术前沟通，结合术中冰冻病理结果； 除恶务尽，珍惜有腺！,有关手术方式,传统开放手术； 腔镜手术-腋窝路径、胸乳路径、经口路径； 颈部无疤痕、无疤痕； 微创手术？美容手术？心理创伤不容忽视； 疗效第一，结合病人的意愿,传统开放手术,放射性核素治疗,放射性碘131I是具有摄碘功能的分化型甲状腺癌术后治疗的重要手段； 包括两个层次：一、采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织，简称131I清甲；二、主要目的是杀死残余的甲状腺癌细胞灶和转移灶，简称131I清灶，有效性依赖肿瘤的特性-癌组织中含滤泡结构越多，其聚碘能力越高，滤泡状癌较多，其次是乳头状癌，未分化癌几乎不吸碘； 所以治疗前要：戒碘、禁碘； 也是术后随访的重要手段,甲状腺癌术后双侧颈部淋巴结、双肺转移131碘治疗前后对比,131碘治疗前,131碘治疗后,甲状腺残留组织及颈部淋巴结转移灶,双肺转移灶,131碘治疗前 甲状腺残留组织 及转移淋巴结,131碘治疗后 甲状腺残留组织 及转移淋巴结 均消失,内分泌治疗,甲状腺癌术后功能减退的患者必须终身服用甲状腺素治疗； 选择甲状腺素的药物是-L-T4； 与甲减治疗不一样的是甲状腺癌术后需要更多的剂量，将TSH抑制到更低的水平（0.10mU/L）； 目的是抑制TSH对甲状腺癌细胞增殖的调控，减少复发,内分泌治疗的相关问题,服用方式-每天早餐前一次服用-维持稳定的波动小的TSH； 注意不同包装的药物剂量规格：50微克、100微克； 大剂量的甲状腺素抑制TSH治疗有利于控制肿瘤复发； 但是面临大量问题：亚甲亢或甲亢症状，病人难受，过度抑制导致的心脏和骨骼问题不容忽视； 心脏病、骨质疏松； 平衡； 一般稳定后3-6个月监控甲功及TSH水平,长期随访,绝大多数DTC预后良好，其5年10年30年的生存率分别为97%、93%、76%； 但大约5%20%的DTC 发生局部复发，10%18%发生远处转移，多见于术后13年，少数病例发生在术后多年之后； 甲状腺癌术后需要终生随访； 需要注意的是-甲状腺癌相对胰腺癌、乳腺癌、肺癌是疗效较好，但是也是恶性肿瘤，部分病例疗效也很差； 必须强调患者提高长期随访和观察的依从性,长期随访,临床评估-定随访方案、时间、评估身体多系统的状况； 监测血清甲状腺球蛋白TG水平-从131I 清甲治疗后6个月开始，TG仅仅只有甲状腺滤泡细胞和分化型甲状腺癌细胞合成和分泌，所以它是评估肿瘤残余、复发或转移的很好的生化指标； 核素扫描-发现吸碘灶-肿瘤灶； 局部解剖结构的影像学检查-超声等、频率,复发和转移的治疗,颈部病灶复发-再次手术、局部射频消融治疗等； 远处转移-最常见的转移，发生频率高低依次为：肺、骨骼和其他软组织；多种治疗方式 提倡-甲状腺癌的多学科诊治模式MDT 涉及学科：甲状腺外科、耳鼻喉科、内分泌科、核医学科、影像科、肿瘤科、血管外科、呼吸科等,临床上甲状腺癌是如何发现的,颈部肿物、外形改变就诊； 颈部疼痛、声音嘶哑、吞咽或呼吸困难等不适就诊； 体检发现：查体及超声检查发现甲状腺结节,甲状腺结节,定义：是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的影像学可见且的病变； 甲状腺结节发生率远比你想象的高； 超声的广泛应用导致甲状腺结节的发现率升高； 绝大多数甲状腺结节是良性，但是要经过专业医生的临床评估，筛查出恶性病例,甲状腺癌手术的并发症,术后出血、呼吸困难已经不多见； 喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下时有发生，一旦发生基本上无法补救，后果很严重，预防为主； 经常有以牺牲肿瘤根治性为代价的手术方式来确保手术安全性的情况发生； 的确手术的安全性第一位，但是需要提高水平，肿瘤的根治性非常重要,迷走神经在颈部的分支,甲状旁腺功能减退或低下,术后低血钙症状-麻木、抽搐； 血清-甲状旁腺激素低、血钙低； 术中损伤甲状旁腺损伤或未能保护血液供应； 甲状旁腺数目16个，4个最常见，两个上旁腺位置相对固定，两个下旁腺位置多变且与周围淋巴结及脂肪组织难以鉴别； 策略：把每一个甲状旁腺都当做最后一个来慎重对待、确保原位保留上旁腺并保护血供，下旁腺确认之后移植 更专业-新技术,纳米碳示踪剂在甲状腺及甲状旁腺手术中的应用,背景,目前由于超声检查的普及等多种因素，甲状腺疾病（甲状腺结节为主）的发现率明显增高； 甲状腺癌的发病率直线上升 甲状腺外科手术成倍增加 甲状腺外科存在的问题-良性疾病过度治疗 恶性疾病治疗不足,甲状腺癌术中常需进行淋巴结清扫。因中央区淋巴结清扫（尤其是腔镜手术）易伤及甲状旁腺，故而甲状旁腺功能减退是该类手术最常见的并发症之一； 如何更准确、完整的清扫区域淋巴结同时保护甲状旁腺一直是甲状腺外科领域关注的难点和热点； 纳米碳淋巴示踪剂应用于甲状腺手术中不仅能显示淋巴引流情况，减少了淋巴组织残留，而且降低了甲状旁腺组织误切率，对甲状腺手术具有“增效”，“降危”的意义,背 景,项目的原理,甲状旁腺,除恶务尽同时珍惜正常组织,淋巴组织,术中神经监测在甲状腺手术中的应用,73,近年甲状腺疾病检出率大幅提高，每年新发甲状腺癌100,000人 甲状腺肿瘤已经成为最常见的肿瘤之一 * 以往防止喉返神经损伤完全依赖于手术者的经验， 就算受过最好培训的外科医师，甲状腺手术出现 喉返神经损伤的发生率：1-14 由于担心神经损伤，甲状腺切除不彻底，增加了肿瘤局部的复发,患者不断增加,手术例数增加,喉返神经保护关注度提高,喉返神经损伤的风险增加,神经监测是必需的,74,喉返神经变异大，保护困难,神经监测是必需的,75,因为解剖结构的变异、二次手术、肿瘤包裹及侵蚀，神经很容易在剥离中受损 神经解剖结构完整并不意味着功能完整 神经损伤的后果将严重影响到患者的生活质量 神经损伤很多时候是不可逆的,喉返神经 (RLN),单侧损伤: 导致声带紧张度减低 双侧损害: 导致发音的严重损害和/或不能用力吸气（可能需要气管切开术）,Nerve,喉上神经外支 (EBSLN),影响声音的音高 产生高音调和音乐频率 当受伤时，说话的声音可能不受影响，但有音量的损失,Description,神经监测是必需的,76,神经监测的好处,取得更好治疗效果 1、术中实时探查神经、准确定位 2、降低外科手术中医源性神经损伤风险 3、术后评估神经完整性 4、避免不可逆的神经损伤 5、提供客观资料 避免潜在的医疗纠纷 1、在内分泌医疗纠纷的诉讼中，50 都与甲状腺手术有关，其中70与RLN损伤有关 2、研究表明在甲状腺切除术中喉返神经麻痹的发生率在1-23的范围 3、国外因喉返神经损伤判决最高获赔250万美元,甲状腺手术中神经监测是必需的,77,项目开展的科学性（理论依据）,什么是 EMG（肌电图） 反应? 应用肌电仪记录肌肉在放松和收缩时的生物电活动同时监听声音变化，结合神经传导速度测定，可确定神经、肌肉功能状态的检查方法 肌电图主要检测肌肉细胞所产生的动作电位,78,神经监护的原理,NIM-Response记录EMG反应并报警,真实反映神经状态 所有的运动神经都可以实时保护,国内外观点,2013年中国医师协会甲状腺外科医师委员会制定甲状 腺手术中神经电生理监测临床指南，指南认为，在IONM（术中神经监测）的辅助下进一步降低喉返神经损伤发生率，提高手术安全性和彻底性，将成为甲状腺手术中喉神经保护新的趋势。 在欧美国家，甲状腺术中神经监测普及率达到60-90%。目前美国内分泌外科协会把术中使用喉返神经监测仪作为指南加以推广。美国的行业标准中明确提出在甲状腺手术中要求使用神经监护仪。,项目的科学性（技术方案）,IONM 标准化步骤 1)术前准备:术前常规喉镜检查声带运动情况； 2)术中麻醉管理及设备连接； 3)术中 RLN 监测四步法； 4 )术后判断神经功能 ：术后复查喉镜,喉返神经监护设置及注意事项,术前沟通 电极安放 参数设置 注意事项,82,插管尺寸选择及注意事项,气管插管式电极 管壁上安装了一对记录电极 左右电极安装在管侧的外侧壁