抗生素在小儿神经科的应用.doc

蒇薇羆膄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈螁膈薀蚁聿芇艿蒃羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄芄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇肈荿蒅螂羄莈薇薅袀莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薁衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃肀蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈肄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肄蒇薇羆膄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈螁膈薀蚁聿芇艿蒃羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄芄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇肈荿蒅螂羄莈薇薅袀莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薁衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃肀蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈肄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肄蒇薇羆膄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈螁膈薀蚁聿芇艿蒃羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄芄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇肈荿蒅螂羄莈薇薅袀莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薁衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃肀蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈肄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肄蒇薇羆膄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈螁膈薀蚁聿 抗生素在小儿神经科的应用江西省儿童医院神经科 钟建民一、内酰胺类青霉素类(Penicillins)青霉素G或称苄青霉素(penicillin G)：抑制胞壁合成，属速效杀菌剂，主要适用于对青霉素敏感的G+菌（包括球、杆菌，如敏感的葡萄球菌）、G-球菌（脑膜炎双球菌、淋球菌）、螺旋体、厌氧菌、放线菌（属真菌）及部分拟杆菌。缺点是过敏性休克（发生率为万分之1.54,死亡率2%）、不耐酸、不耐酶（青霉素V除外）抗菌谱窄。PG血浓度高，适合于急性感染（100万u im血浓度为20u/ml），混悬青霉素吸收慢，适合于慢性感染，苄星青霉素吸收极慢，血浓度低，仅适合于预防性应用。注意：1.青霉素G pH66.8 ，GS pH3.25.5,NS pH4.77.0,在酸性中易分解,且葡萄糖有催化作用,因此最好选用NS稀释为佳。2青霉素G钠100万u含钠40mg，相当于NaCl 100MG/NS11ML。青霉素G钾100万u含钾65mg，相当于KCl 125mg/10%KCl1.25ML。一般应用KCl浓度0.20.3%,滴度-0.5g/h为限。大剂量应用时需防高钠高钾,滴注速度-50万U/min3青霉素G分布广泛，但不易透过眼、骨组织、无血液供应区域和脓腔中，易透入有炎症的组织，胆汁浓度为血浓度的15倍。不易透过BBB，正常时1%,炎症时35%,故化脑时需大剂量应用.但每日总量不超过500万u.4.MIC0.1(0.17)ug/ml为高敏,10ug/ml则可发生神经毒性反应.广谱青霉素：氨苄青霉素、羟氨苄青霉素（阿莫西林）、匹氨青霉素。对G+菌大多敏感，但作用略逊于PG，对G-菌则作用强于PG，耐酸不耐用酶，易发生过敏性皮疹。氨苄青霉素(ampicilin):影响内肽酶抑制中期细胞壁合成而成丝状体，目前痢疾杆菌、大肠杆菌耐药率超过90%，吸收分布良好，注射给药后在炎症CSF、胸腹水、关节腔积液、支气管分泌物中均可达有效浓度，腹透不能清除本品。很少通过正常BBB，炎症时可达510%，皮疹发生率高达726%，可有GPT升高，婴儿使用可出现ICP升高，剂量过大可发生听力障碍，本品水溶液极不稳定，一经溶解应立即使用。阿莫西林(amoxicillin):抗菌谱与氨苄西林相似，但杀菌作用强而迅速。对肠球菌、沙门氏菌作用较后者强2倍，而对志贺氏菌则弱2倍，对流感杆菌、厌氧菌略逊于后者，抑制糖苷酶，使细菌不能伸长而成球状体，由于穿透细胞壁的能力强，对多种细菌的杀菌作用显得强而迅速，口服后血药浓度与肌注相似（为氨苄的2.5倍,而肌注则两药血浓度相似）。炎症时CSF通过率为0.921.1%,加大剂量透过率也增高(蛋白结合率17%),也可有GPT升高。新青(oxacillin)作用较新青霉素强倍，对青霉素敏感菌，则作用不及青霉素（弱于其倍）。对产酶金葡菌作用弱于氯唑西林和双氯西林（抗菌活性比为：.5：2）内脏、胸腔积液、关节腔中可达治疗浓度，但腹水中浓度低，痰液中含量甚少，粪便中未能测到，难以透过（炎症时也难以达到有效浓度，故上般不用于）及玻璃体中，蛋白结合率。肌注疼痛不著，大剂量给药个别可发生抽搐，升高，肝病者慎用。婴儿大剂量应用可发生蛋白尿、血尿、尿毒症，故新生儿应慎用。在中放置效价降低，故不宜长时间点滴。氯唑西林(邻氯青霉素、帕特灵)：本品抗菌谱及体内分布与苯唑西林相似，不易透过BBB，但可透过PB和乳汁，抗菌活性为后者的1.5倍。 爱罗苏:氨苄西林0.25+氯唑西林0.25抗假单胞菌（即绿脓杆菌）青霉素：羧苄、苯咪唑（氧咪苄，阿乐欣）、美洛西林（磺唑氨苄）、氧哌嗪（哌拉西林）等。抗菌作用与氨苄青霉素相似，但对绿脓杆菌、变形杆菌、肠杆菌、克雷伯氏菌、厌氧菌有效，以哌拉西林最强。不耐酸不耐酶，主要适合于绿脓杆菌感染。哌拉西林(piperacillin)：对G+菌作用与氨苄相似，但不及青霉素；对G-杆菌作用较强，为抗绿脓杆菌的代表性药物（羧苄西林已经淘汰），重点用于G-杆菌的严重感染，对绿脓杆菌应采用联合用药。炎症时CSF浓度可达血浓度的30%，少数可有肝肾功能异常（如血尿）和血象改变（如粒细胞减少），长期应用应定期查肝肾功能及血象，偶有低血钾发生，如有异常及时停药，儿童用量100300mg/kg.d。特灭菌:哌拉西林1.0+舒巴坦0.5美洛西林(mezlocillin)：对大多数G-菌G+菌和厌氧菌皆有抗菌作用，对肠杆菌弱于氨基糖甙类，但对脑膜炎双球菌、不耐药淋球菌、流感杆菌作用较强，对耐药淋球菌也耐药。体内分布与哌拉西林相似，在胸腹水中浓度甚高，尿液、胆汁中含量高，蛋白结合率27%，BBB透过率为13%。重症感染用量为200250。头孢菌素类(Cephalosporins)第一代头孢霉素:特点1.抗菌谱较广,对金葡菌等产生的内酰胺酶（即青霉素酶）稳定,对G+菌作用较第二、三代强，但对G-杆菌产生的内酰胺酶不稳定，故作用远弱于第二、三代；2.有一定的肾毒性,与氨基糖甙类、利尿剂等合用有加强其毒性作用于；3.对某些条件致病菌如绿脓杆菌、产气杆菌、变形杆菌、不动杆菌等基本无效；4.很少透过BBB，一般不用于CNSI；5.先锋4、6号、头孢羟氨苄、头孢氯氨苄等可以口服，头孢唑啉对G-杆菌有效。先锋、号因肾毒性大已基本淘汰，目前常用的主要为先锋、号、头孢氨苄和头孢克罗。头孢噻吩（先锋），头孢噻啶（先锋），头孢甘酸（先锋）头孢氨苄（先锋，头孢力新）头孢唑啉（先锋）头孢拉定（先锋）头孢赛曲（先锋7）头孢匹林（先锋8）头孢硫脒（先锋18号）头孢羟氨苄（氨苄羟头孢霉素）头孢克罗（头孢氯氨苄，头孢环已烯）第二代头孢霉素：特点1.对各种内酰胺酶比较稳定，广谱，对G+菌稍弱于第一代，对G-菌比第一代强，但弱于第三代，并对厌氧菌有效，尤其是头孢西丁，但对某些条件致病菌仍无活性，如绿脓杆菌（头孢磺吡苄除外）、沙雷氏杆菌、不动杆菌等；2.肾毒性较第一代弱，3.除头孢呋新脑膜渗透性好，其余较差；4.有四氮唑侧链者（如头孢羟唑、头孢替安、头孢美唑、头孢哌酮、噻吗灵等），有出血倾向，可予维生素K预防和治疗。第三代头孢霉素：特点1 抗菌谱较第二代又有所扩大，对绿脓杆菌、沙雷氏杆菌、不动杆菌、肠球菌、厌氧菌均有效，但对G+菌不及第一代，对内酰胺酶稳定，对耐青霉素的金黄色葡萄球菌除头孢哌酮外均有效，对G-菌作用强于第一、二代，对绿脓杆菌以复达欣最强，2 耐酶性能更强，3 有一定量药物渗入CSF，尤以头孢噻肟、菌必治、复达新为著，但头孢哌酮透过率最差，4 除复达新外均有抗厌氧菌作用，5 对肾脏基本无毒，6 先锋必、头孢甲肟等有出血倾向。头孢噻肟(头孢氨噻肟,凯福隆,cefotaxime)：广谱，对肠杆菌科有强大的活性，对多种内酰胺酶稳定，对金黄色葡萄球菌不及先锋2，对肠球菌耐药，脆弱拟杆菌及绿脓杆菌中效，药物组织浓度高，无炎症时透过BBB低，炎症时可达616%。头孢三嗪（头孢曲松，菌必治，罗氏芬，大头曲，索多芬，ceftrixone，rocephin）：对肠杆菌有强大的活性，与头孢噻肟、噻吗灵相当，对其他G-菌作用也较强，对金萄菌及其他G+菌也敏感，但对MRSA及肠球菌耐药。可在炎症时或非炎症脑膜、脓痰、胸水、滑膜液、前列腺液、骨组织中达到所需浓度，蛋白结合率95%，T1/2 7.1h，可q1224h，通过BBB49%。头孢他定（复达欣，头孢噻甲羧肟，Ceftazidine，Fortum）：属第四代，习惯列入第三代，对氯脓杆菌有很强的抗菌活性（目前头孢中最强），优于丁胺卡那，对G+菌作用也较好，对肠杆菌与头孢噻肟相似。为第三代中唯一对厌氧菌无效者。头孢哌酮（先抗，达诺新，先锋必，Cefoperzone,Cefobid）：对G+菌作用弱，对G+菌作用差于头孢噻肟，对绿脓杆菌、流感杆菌、淋球菌作用较强，对肠杆菌差于头孢噻肟但强于头孢唑啉、头孢呋新、哌拉西林、庆大霉素，对内酰胺酶稳定噻吗灵（拉他头孢，latamoxef,moxalactam）：具有第三代头孢霉素的抗菌谱广和强大抗菌活性，对G-菌与头孢噻肟相似，但对G+菌作用弱（对金葡菌作用不如头孢噻肟），对绿脓杆菌不及哌拉西林，易出血，对厌氧菌有效。易通过血脑屏障，一般认为炎症时可达1530%，也有报道可达19100%。不良反应以皮疹最多（0.8%）儿童80 mg/kg.d疗程3天可引起出血,可用维生素K110mg biw预防.氨基糖甙类(Aminoglycosides)特点：1 水溶性好，性质稳定。 2 抗菌谱广，对G-、G+均有效，部分（KM、SM）对分枝杆菌有效。 3 对细菌的作用机制主要为抑制蛋白质合成。 4 细菌对不同品种间有部分或完全耐药。 5 血清蛋白结合率低，但SM除外（35%）。 6 胃肠吸收差，肌注大部分以原型肾排。 7 均具有不同的肾毒性、耳毒性和神经肌接头阻滞作用。 8 在每日量不变的情况下，单次给药较多次给药疗效高、毒性低。这主要与其杀菌作用呈双相反应有关，初期为与浓度呈线性相关的快速杀菌作用之“药物首次暴露作用”，继之一段时间则与药物浓度无关的缓慢杀菌过程即适应性耐药（对各种细菌的后续作用即PAE一般为13H，对金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌可延长至48H），也有人认为快速作用是由于细胞壁与离子化药物结合，此后的缓慢杀菌过程主要为经过特殊转运系统将已结合的药物转入胞内，与药物浓度无关，而毒性则主要与接触药物的时间有关，此外，当细菌脱离与药物接触后，其对药物的敏感性又可恢复。 9 不能与内酰胺类抗生素混合，否则氨基糖甙类的氨基糖可与内酰胺环结合而使氨基糖甙类活性降低。 10 CSF浓度一般不足血浓度的1%（奈替米星例外，炎症时可达2126%），既使炎症时有所增加也不能达有效浓度。奈替米星(尼泰欣，立克菌星，netilmicin,netromycin)：对G+和G-均有较强的杀菌力，尤其对MRSA和绿脓杆菌有高效，不良反应与耐药发生率为同类中最低，组织分布广，体内不被代谢，推荐一日一次用药。耳毒性有耳鸣、听力减退，大多停药后可恢复。但应注意新生儿发生率较高，不易通过正常BBB，但脑膜炎症时可达2126%。大环内酯类(Macrolids)阿奇霉素(Azithromycin,AZM)：对嗜血杆菌、卡他莫拉菌、军团菌比红霉素强28倍，对肺炎支原体强10倍，对衣原体、弓形体、AIDS病人的分枝杆菌感染、隐孢子虫肠道感染均有效。T1/2长达68H，组织浓度高，可达血药浓度的10100倍，用药3天可维持有效浓度长达10天。用量510MG/KGD，静滴时间大于3小时。氟喹诺酮类(Quinolones)共同特点：1 抗菌谱广，对MRSA、衣原体、支原体均有较强的活性，尤以对G-杆菌活性强。对羧杆菌及消化链球菌一般耐药。与其他抗生素多无交叉耐药性。2 细菌突变耐药发生率低，无质粒介导耐药性发生。3 除诺氟沙星外，体外分布广，组织浓度高，可达有效抑制/杀菌浓度。4 大多品种有口服制剂，T1/2长，服用方便。5 付作用主要有胃肠反应，中枢反应（头痛、头晕、睡眠不好等），诱发癫痫，高浓度碱性尿中可致结晶尿。环丙沙星(Ciprofloxacin,CPFX)：对多种致病菌有强效，对阴沟杆菌、金葡菌、粪链球菌、表皮葡萄球菌、脆弱类杆菌作用明显强于头孢他啶，对绿脓杆菌与头孢他啶和泰能相当，对分枝杆菌也有一定的作用，对内酰胺酶稳定。可每日12次用药，T1/2为35h。 蚆蝿羃蒅蚅袁膈莁蚄羃羁芆螃蚃膆膂螃螅罿蒁螂羈膅蒇螁肀肈莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒁袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羂膆芅薅蚁羈芁薅袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈虿螄肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿羃蒅蚅袁膈莁蚄羃羁芆螃蚃