课件：卵巢癌化疗并发症防护终末版.ppt

卵巢癌化疗&并发症防护,浙江台州第一人民医院妇产科 严德文,卵巢癌化疗,卵巢上皮癌化疗选择 卵巢恶性生殖细胞瘤化疗选择 卵巢性索间质细胞瘤化疗选择 NCCN2010,肿瘤细胞动力学,肿瘤细胞动力学（1）,动力学参数 细胞周期时间（CT） 增殖比率（PR） 倍增时间（DT）,肿瘤细胞动力学（2）,细胞增殖周期 GO期静止期、暂不分裂 细胞间期 G1期DNA合成前期 S期DNA合成期 G2期DNA合成后期 M期有丝分裂期,肿瘤细胞动力学（3）,细胞增殖 & 肿瘤 肿瘤细胞特征即无限增殖，扩散与转移 暂不增殖细胞群（GO期）复发基础 连续增殖细胞群（S期）化疗靶点 已分化无增殖力细胞群对化疗敏感度下降,常用化疗药&作用机制,化疗药物作用机制（1）,化疗药物抗癌效应： 抑制DNA合成，阻碍核酸代谢 直接破坏DNA结构或与DNA结合而影响功能 抑制蛋白质合成 抑制有丝分裂 抗肿瘤药物（Antitumor drugs） 细胞毒药物（Cytotoxic drugs）,化疗药物作用机制（2）,细胞周期作用 细胞周期非特异性药物： 烷化剂 （CTX） 多数抗生素类化疗药 糖皮质激素 细胞周期特异性药物： 作用于S期：抗代谢药物 作用于M期：VCR、VP16等 作用于G2期：Bleomycin、Mitoxantrone、Topotecan 作用于G1期：L-Asp,化疗药物作用机制（3）,常用化疗药物,铂类 与DNA结合形成链间交连，抑制DNA合成 顺铂（DDP） 卡铂（Carbo） 铂尔定&波贝 利沙铂定,常用化疗药物,植物碱类 紫杉醇 （Taxol） 足叶乙甙（VP16） 拓普替肯（TPT） 多西紫杉醇（泰索蒂） 长春新硷（VCR） 长春花硷（VLB）,常用化疗药物,烷化剂 细胞周期非特异性药物，抗癌谱广，通过烷基化发挥抑制DNA合成抗肿瘤效应。 异环磷酰胺 （IFO） 环磷酰胺（CTX） 苯丁酸氮介（瘤可宁） 消瘤介（AT1258） 苯丙酸氮介（马法兰） 六甲嘧胺 （HMM）,常用化疗药物,抗代谢药 细胞周期特异性药物，与相应代谢酶竞争，干扰核酸代谢。 氨甲喋呤（MTX） 氟脲嘧啶 （5-Fu） 6-疏基嘌呤（6-MP） 溶癌呤（AT-1438） 阿糖胞苷 （Ara-c） 羟基脲（HU） 氟铁龙（5-DFUR）,常用化疗药物,抗癌抗生素 与DNA形成复合物而抑制肿瘤细胞分裂 博莱霉素（BLM） 更生霉素（KSM） 阿霉素（ADM） 米托蒽醌（MTZ）,常用化疗药物,激素 TAM 高效孕激素 甲地孕酮 MPA,化疗并发症防治,化疗常见并发症,（1）过敏反应 Taxol DDP VP16,化疗常见并发症,（1）过敏反应 Taxol 机制：I型超敏反应 预处理： Tab DXM 20mg 12h，6h前 苯海拉明50mg im 30min前 组胺受体拮抗剂，西咪替丁0.3ivdrip 30min前 监护&试探性用药30mg ivdrip 30min 过敏处理策略： 停药 抗过敏等对症处理,化疗常见并发症,（2）血液学毒性,骨髓抑制分度,化疗常见并发症,（2）血液学毒性 WBC II WBC III ？ WBC IV ？ 处理策略（输血、隔离、护理、刺激因子G-CSF） 刺激因子使用注意事项,化疗常见并发症,（2）血液学毒性 骨髓抑制&发热 处理策略？,化疗常见并发症,（3）消化道反应 恶心呕吐（ DDP） 机制：药物直接抑制增殖旺盛的胃粘膜上皮，血液中的药物通过神经体液大脑内呕吐中枢 后果：水电解质酸碱平衡失调，衰弱，心理恐惧 处理策略：预防VS治疗 药物：5-HT受体拮抗剂、镇静剂、DXM 护理：心理、出入量、体液平衡维持和监测，饮食指导等,化疗常见并发症,（3）消化道反应 口腔溃疡（MTX & KSM） 部位：面颊、咽部、舌边，舌根 形态：开始多为散在针尖大小浅溃疡，融合成片、溃烂 时间：用药56天，粘膜发红，23天后溃疡 症状：疼痛，影响进食 WBC减少时，细菌由溃疡面侵入体内，引起感染、败血症,化疗常见并发症,（3）消化道反应 口腔溃疡（MTX & KSM）,化疗常见并发症,（3）消化道反应 口腔溃疡（MTX & KSM） 处理策略：保持口腔清洁，促进溃疡愈合 （1）化疗前了解病人口腔卫生情况，若不好，则每日用生理盐水漱口或朵贝尔药水漱口，消灭口腔残余菌 （2）鼓励病人多喝水，多讲话 （3）饭后睡前用软毛牙刷刷牙 （4）疼痛时用0.03%的地卡因喷口腔及咽部，利于进食 （5）严重时，口护； （6）药物：冰硼散，锡类散，珍珠散，素高捷疗,化疗常见并发症,（3）消化道反应 腹痛&腹泻（5-Fu） 病理：肠道粘膜溃疡可刺激肠道蠕动增加，表现为腹痛，腹泻，严重时可发生便血及伪膜性肠炎。 伪膜性肠炎：临床表现、实验室 处理策略：菌群支持、体液平衡、护理、抗生素（整肠生、去甲万古、灭滴灵）,化疗常见并发症,（3）消化道反应 便秘：大量的止吐药，抑制肠蠕动，进食少、活动少、防止肠梗阻的发生，其发生率为1535%。 护理： 饮食指导：多食用蔬菜水果 润肠剂：麻仁、通便灵、吗叮林 适当运动，按摩下腹部,化疗常见并发症,（3）消化道反应 肠梗阻&肠穿孔 禁食，胃肠减压，保持通畅 静脉高营养 记出入量 胃管内入花生油，大承气汤 手术,化疗常见并发症,（4） 肝功能损害 原因：绝大多数化疗药均在肝脏代谢 表现：转氨酶升高，停药后可自然恢复，需12月 治疗原则：保护肝脏，降转氨酶 药物：美能，肝泰乐，维生素等 支持治疗 预防,化疗常见并发症,（5）肾功能损害（DDP/MTX/CTX） 原理：多数药均由肾脏排出 MTX在体液呈酸性环境时易结晶，不易由肾脏排出 预处理：尿量、碳酸氢钠体液碱化 铂离子沉积在肾小管，药物储留，毒性加大，肾脏损害不可逆 预处理：水化、尿量 CTX以原型排出，出血性膀胱炎 预处理：水化、尿量、解毒剂mesna,化疗常见并发症,（6）心功能损害（Taxol/ADM） 症状：心律失常，心肌缺血，心梗，心衰，心电图改变 Taxol: ADM:,化疗常见并发症,（7）肺功能损害（BLM） 机制： 临床:憋气，呼吸困难、呼衰 终生剂量：360mg（250mg/m2) 预防:使用方法学,化疗常见并发症,（8）皮肤毛囊&粘膜损害 毛囊细胞的损害：脱发，可恢复 ADM，MTX，5FU 色素沉着：MTX，BIM 皮疹,化疗常见并发症,（8）皮肤毛囊&粘膜损害,化疗常见并发症,（9）神经系统损害（Taxol/VCR) 病因：对周围神经和中枢神经的损伤 症状：指（趾）端麻木，感觉异常，麻痹性肠梗阻 治疗：维生素B1，维生素B12；保护神经,化疗常见并发症,（10）其他 静脉炎 外渗 DVT 关注热点，如何预防缺乏指导性建议？,卵巢癌化疗策略,化疗策略,（1）化疗原则 早期：较小瘤负荷时化疗 足量：尽快取得CR 联合：不同作用机制药物协同作用，避免耐药性，取得高CR率 间歇：造血功能等恢复 维持：消灭MRD、防止复发 个体化：综合考虑年龄、合并症等因素,化疗策略,（2）化疗基本条件 全面评估 心肺功能 肝肾功能 血液学 其他 术后胃肠功能恢复情况等,化疗策略,（3）化疗时机 术后胃肠功能恢复即可，术后7天内。 术后盆腔肿瘤增殖动力学。 盆腔防御屏障。 血管内皮生长因子等体液因子。,化疗策略,（4）化疗效果评估,WHO,卵巢癌化疗常用方案解读,卵巢癌上皮癌化疗,TC Taxol： 175mg/m2，每3周1次。 密集性周疗？ 用法 剂量 药代动力学 血药浓度 循证： Carbo AUC5-7.5*Ccr，每3周一次。 用法,ASCO 2009,卵巢癌上皮癌化疗,TP,卵巢癌上皮癌化疗,Taxol 作用机制 从短叶紫杉(Taxus brevis)中提取或半合成的一种抗癌药。可作用于细胞微管/微管蛋白系统，促进微管蛋白装配成微管，但同时抑制微管的解聚，从而导致微管束的排列异常，形成星状体，使纺锤体失去正常功能，从而导致细胞死亡。本药还可在缺少鸟苷三磷酸(GTP)与微管相关蛋白(MAP)的条件下，诱导形成无功能的微管。 注意事项 禁忌 慎用 (1)有心脏传导功能异常者。(2)低血压或心动过缓者(国外资料)。(3)有周围神经病变者(国外资料)。,卵巢癌上皮癌化疗,Taxol 并发症 过敏反应 骨髓抑制 神经、肌肉症状 脱发 胃肠道反应,卵巢癌上皮癌化疗,1.血液系统 骨髓抑制是本药主要的剂量限制性毒性。常见中性粒细胞减少，最低值一般在给药后第11日出现，通常停药后能很快恢复。偶见血小板减少和血红蛋白下降，与给药的次数和总量有关。 2.神经系统 62%的患者可感觉轻度四肢麻木；约4%的患者可出现明显的感觉、运动障碍及腱反射减弱(尤其在使用高剂量时)；偶见肌无力；个别报道有癫痫大发作。 3.心血管系统 较常见一过性心动过缓和低血压，约30%的患者有心电图异常改变，尚可见严重传导阻滞。 4.肌肉骨骼系统 约55%的患者在用药后2-3日出现关节、肌肉疼痛，与所用剂量相关，一般在几日内可恢复。使用非格司亭(G-CSF)可能会加重肌肉疼痛。 5.肝脏 有资料证明，使用本药后约8%的患者有胆红素升高，23%的患者碱性磷酸酶升高，18%的患者丙氨酸氨基转移酶升高。但目前尚无资料证明本药可造成严重肝功能损害。 6.皮肤毛发 几乎100%的患者有轻度脱发。 7.胃肠道 常见恶心、呕吐和粘膜炎等，但一般不严重。 8.局部组织 药液外漏可致局部静脉炎、蜂窝组织炎。 9.过敏反应 轻者表现为皮肤潮红、瘙痒和皮疹。重者(发生率约2%)表现为呼吸困难、低血压、胸痛、血管神经性水肿、全身荨麻疹等。,Taxol,卵巢癌上皮癌化疗,Taxol过敏反应 预处理策略 化疗前抗过敏药物 DXM，苯海拉明、西米替丁 超低密度聚乙烯输液器 持续心电监护 预用药 30mg+100mlNS ivdrip 30min 给药速度：2.5h剩余剂量 溶媒：NS,卵巢癌上皮癌化疗,Taxol过敏反应 表现：面色潮红，胸闷，血压偏低，心动过速。 处理策略,卵巢癌上皮癌化疗,Carbo 机制 药代动力学： 在体内的分布与顺铂相似，在肝、肾、皮肤和肿瘤组织中浓度最高。血浆蛋白结合率很低，且不可逆(结合后被缓慢排出体外)。半衰期相为1-2小时，相为2.6-5.9小时，相至少为5日，肌酐清除率(Ccr)低的患者药物半衰期延长。主要由肾排泄，当Ccr为60mL/min时，24小时内由肾脏清除71%，其中前12小时排出给药量的65%，次12小时排出6%，96小时后仅排出3%-5%；目前尚不清楚其它排出途径。本药在体内代谢量极少。不经肾小管分泌，这可能是其肾毒性低于顺铂原因。,卵巢癌上皮癌化疗,DDP 给药途径：腹腔、静脉、动脉 主要副作用 胃肠道反应 肾毒性 毒性程度与剂量有关 损伤部位主要在肾小管 肾损伤与肾脏内铂的含量呈正相关 预防：水化，具体方法？尿量监测,卵巢癌上皮癌化疗,DDP肾毒性 预防 化疗前肾功能检查 24小时尿肌酐清除率、血肌酐 、血尿素氮、肾图 24小时尿肌酐清除率的正常120ml/min，若小于60ml/min，则不能化疗，肾图检查，至少一侧肾脏排泄功能正常。,卵巢癌上皮癌化疗,DDP肾毒性 预防 水化 每平方米体表面积24小时尿量应在3000ml以上。 水化液量：2500ml3000ml/d 输液时间：1516小时 控制水化液的速度 尿量100ml/h,卵巢癌上皮癌化疗,DDP肾毒性 预防 解毒剂：硫代硫酸钠 硫代硫酸钠的作用：竞争性抑制剂，通过活泼硫基与DDP共价结合，阻止DDP进入细胞而抑制DDP的细胞毒作用。,卵巢癌上皮癌化疗,DDP肾毒性 预防 见尿给药 尿量100ml/h 严格掌握化药时间 化疗前30min化药 溶媒:高氯液体(3%NaCl 500ml的配制0.9%NaCl 385ml+10 %NaCl 115ml) 给药速度:1mg/ml 避光,卵巢癌上皮癌化疗,DDP肾毒性 预防 体液平衡 补充K+、Mg2+，监测电解质水平 至少加入： 15%KCl 20ml+ 25%MgSO4 4ml,卵巢恶性生殖瘤化疗,BEP&PVB,卵巢恶性生殖瘤化疗,VP16 机制：鬼臼脂的半合成衍生物，为细胞周期特异性抗肿瘤药。可作用于DNA拓扑异构酶(topo)，形成“药物-酶-DNA”复合物，阻碍topo对DNA的修复，导致DNA复制受阻，从而抑制肿瘤细胞的增殖。本药主要作用于S期、G2期细胞，使细胞阻滞于G2期。实验发现，该复合物可随药物的清除而逆转，topo游离，使损伤的DNA得到修复，抗瘤作用降低，故延长给药时间，可能提高抗肿瘤活性。,卵巢恶性生殖瘤化疗,VP16 具体用法： 1.本药疗效高低受给药方案影响。不宜快速静脉注射，也不宜鞘内注射或腔内给药(胸腔、腹腔)。 2.本药在5%葡萄糖液中不稳定，可形成微细沉淀。应使用生理盐水、无菌注射用水、苯甲醇抑菌注射液或苯甲醇抑菌注射用氯化钠液稀释后立即使用。稀释后本药浓度不超过25mg/100mL(溶液浓度越低，稳定性越大)。 3.渗漏致糜烂作用&处理。 4.静脉滴注时速度不能过快，每次滴注时间不宜少于30分钟，否则可出现低血压。,卵巢恶性生殖瘤化疗,1.血液系统 本药可引起白细胞减少、血小板减少和贫血。白细胞减少是本药最常见剂量限制性毒性；血小板减少(低于5010E9/L)发生率为1%-20%；据报道，贫血发生率为33%。此外，尚有报道本药可导致白血病急性粒细胞白血病(AML)及急性早幼粒细胞白血病(APL)。 2.心血管系统 可出现毛细血管渗漏综合征(Capillary leak syndrome)、心绞痛、心肌梗死、血栓性静脉炎、充血性心力衰竭和低血压。快速输注时，1%-2%的患者可发生低血压。心肌梗死不常见，但使用含有顺铂、长春碱和博来霉素的联合化疗方案时，可致病人严重心肌缺血或心肌馈 3.中枢神经系统 可有肌张力障碍、脑水肿(由于毛细血管渗漏综合征)。尚有0.7%-2%的患者发生周围神经病变。 4.胃肠道 可有畏食、恶心、呕吐、口炎、粘膜炎、腹痛、腹泻、结肠炎及肠梗阻。 5.肝 可引起高氨血症、肝细胞损害和肝坏死。 6.呼吸系统 可致呼吸暂停、呼吸困难、支气管痉挛等。 7.皮肤 可有脱发(8%-93%)、紫外线回忆(在以前暴露于紫外线的部位于化疗后出现晒伤样反应)、Stevens-Johnson综合征、手-足综合征、剥脱性皮炎和指趾甲病(指趾甲松脱)等。 8.过敏反应 0.7%-2%的患者出现过敏样反应，表现为寒战、发热、心动过速、支气管痉挛、呼吸困难和低血压。,VP16,卵巢恶性生殖瘤化疗,BLM 抗生素类抗肿瘤药，与铁的复合物嵌入DNA，引起DNA链断裂而破坏癌细胞，但不引起RNA链断裂。 药代动力学：注射给药后，广泛分布到肝、脾、肾、肺、皮肤、腹膜及淋巴等各组织中，以皮肤和肺浓度较高(因该处细胞中酰胺酶活性低，药物水解失活少)，可