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文档简介

1,护理核心质量考核评价标准 2014年度,2,检查评价目的,通过医院核心质量检查评价 -促进医院建设和管理 -提高医疗质量 -保障医疗安全 -改善医疗服务 -提高患者满意度,实行科学化、规范化、标准化管理,认真领悟考评方法及标准,第一、学习标准,细化标准,标准是准绳; 第二、建立全面质量管理体系,全员、全过程、全方 位按照标准实施; 第三、关键是常态化、一致性和持续质量改进,而不 为检查所做的临时性的准备; 第四、关键抓执行和落实 既看制度和职责,还看做到了没有。 有制度没落实,比没有制度问题更加严重。,检查中重点要求的文档,医院工作制度 工作人员岗位职责 质量管理手册 患者健康教育手册 护理工作制度 各类应急预案 预案 突发伤害、公共卫生事件、火、停水、停电、电梯意外、信息急救、医疗事故、传染病、医疗废物意外事件等等。,资料补充清理,对应标准要求,资料归档清单,正确认识护理质量评价标准,改进后的 护理质量 评价标准,护理服务,护理管理,护理技术,护理安全,服务意识 整体服务 病人满意,病区管理 急救物品 消毒隔离 护理文件,基本技术 专科技术,护理缺陷 不良事件,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率,合理配置人力资源,1护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。 1)临床一线护理人员占护理人员总数95%。 指凡是直接服务于患者的护理人员 2)病房护理人员总数与实际床位比0.41。 指实际床护比,查看当日病人数、护士数 3)手术室护士与手术间之比不低于31。 1张手术床配备3名手术室护士 4)每位护士平均负责病人数8 人,并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 一般情况白班1名护士管8个病人,一级护理或病危病人需要减少分管病人数 2有护理岗位说明书,包括工作任务和任职条件,有实例可查。 结合护士各岗位的工作情况进行编写,符合实际需要,6,标准1:,考评要点解读:,检查方法: 查护理部及人事科、临床科室相关资料。,3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 查看相关制度,护士准入制管理,准入制度实施落实 4.当年度(全院)床位使用率60%、平均住院日小于5.5天,实际床位与病房护士总数比不低于10.4。 查看信息报表 5.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。 危重病人多、护理工作量大的科室,护士配备相对增加 6.能够依据护理人员能力、专业特点,合理配置护理人力资源,效果良好。 查看全院护理人员一览表,护理人员花名单、护士排班表,考评要点解读:,考评要点解读,8,建立护理人力资源调配制度 -机动资源护士 -紧急护理人力资源调配的方案 -紧急护理人力资源调配流程、演练 合理机动的配置人力资源,每位责任护士,负责病人数8 培养资源护士,机动编制配置 专科发展水平,设置专业护士 科学弹性排班,合理配置资源 适当配置护工,缓解人力不足,临床高级护士 - N4临床专科护士、临床护理专家 (正、副主任护师) 专 业 护 士 - N3主管护师级、 N2级护师级、 N1级护士级 辅 助 护 士 - N0级人员,人力资源能力绩效对应分层管理,实行护理岗位管理,按职称、经验、技术水平和能力分层级使用,根据患者病情、护理难易程度不同分管不同数量的患者,分级 分等,考评要点,根据分级护理的原则和要求,实施护理措施,有护理质量评价标准,1依据综合医院分级护理指导原则,制定符合医院实际的分级护理制度。 查看是否制定有适合本医院的 具体的分级护理制度 2护理人员掌握分级护理的内容。 抽问护士回答分级护理的内容 3有护理级别标识,患者的护理级别与病情相符。 查看是否根据医院分级护理制度的要求在病人床头卡、一览表 上有级别标识 4科室对分级护理落实情况进行定期检查,对存在问题有改进措施。 检查科室检查记录、看有无改进措施 检查方法: 现场查护理部、临床科室,10,标准2:,考评要点解读:,优质护理服务与整体护理有学习、有培训,知晓率高,1、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组,医院各部门分工明确,有具体的工作职责或措施。 查看有关文件;分工职责明确。成员包括医院领导、医院办公室、人事科、医务科、护理部、后勤科、药剂科、财务科、设备科 2.医院有试行工作方案:包括工作目标、进度安排、重点任务、保障措施。 查看相关资料 3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干(重点是新护士和专科岗位护士)培训的工作方案或计划。 查看护理部、科室培训计划、培训记录(签到、讲稿、图片) 4.有推进开展优质护理服务试行的保障制度和措施及考评激励机制。 检查保障制度,激励措施及实施记录,11,标准3:,考评要点解读:,5.对优质护理服务的目标和内涵,相关管理人员知晓率80%,护士知晓率100%。 抽查管理人员、护士回答 6.在病房内开展优质护理服务 现场查看病房是否按照开展优质护理的实施方案在开展相 应工作记录 7.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施,体现有持续改进过程。 制定有考核标准,并开展考评活动,有考评记录 8.患者与医护人员满意度明显提高 查看满意度调查表及统计资料,有数据图表 检查方法: 查护理部、临床科室,走访病人,考评要点解读:,以病人为中心,强化基础护理,全面落实护理责任制,深化护理专业内涵,整体提升护理服务水平。 主要包括:满足病人基本生活的需要,保证病人的安全,保持病人躯体的舒适,协助平衡病人的心理,取得病人家庭和社会的协调和支持,用优质护理的质量来提升病人与社会的满意度。,优质护理活动内涵,优质护理的措施,1.改革护理分工方式,实行责任制整体护理模式。落实责任制整体护理工作职责,每名责任护士平均负责患者数量不超过8个,保障基础护理落到实处分床到人 2.实施以病人为中心,弹性排班,科学合理利用有限的护理人力资源,加强护理机动护士 3.为患者提供连续全程的基础护理和专业技术服务。责任护士每天评估患者,掌握所负责患者的诊疗护理信息,开展健康教育、康复指导和心理护理。加强健康教育 5. 简化护理文书书写。书写电子化 6.绩效护理。体现优劳优酬、多劳多得,与薪酬分配、晋升、评优等相结合。绩效考核,14,有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程,1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 查看制度 2护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容 抽问护士 3护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用监护仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 现场随机抽查护士操作 4对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施 查看预案及措施,现场提问 5对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。 查看使用维护维修记录 6意外情况的处理及措施,全部符合处理预案的要求。 现场提问 检查方法:查急诊科、手术室等,15,标准4:,考评要点解读:,手术室执行手术安全核查制度,有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管等安全制度,遵医嘱正确用药,有突发事件的应急预案,1有手术患者交接制度并执行。 查看制度、现场看执行情况及记录 2执行手术安全核查制度,有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。 查看制度、现场看执行情况及记录 3有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度,有实施记录。 查看制度、现场看执行情况及记录 4有手术患者标本管理制度,有实施记录 查看制度、现场看执行记录 5遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药(包含使用预防性抗菌药)和治疗服务。 现场看执行情况、查看执行记录,标准5:,考评要点解读:,6有手术物品清点制度,有实施记录。 查看制度,查清点单 7有突发事件的应急预案。 查看资料,包括各种应急情况(停电、火灾、地震等) 8护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 现场抽问护士 9有手术室突发事件应急预案的培训和演练。 查看相关培训演练方案、演练记录、图片资料 10有保证医护相互监督的相关制度落实的措施 查看资料 11主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查,有分析,有反馈,有整改意见。 现场查看,看核查表,看检查记录,17,考评要点解读:,12对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施 看记录 13择期手术手术安全核查实际执行率100%。 每例手术患者都要进行安全核查 检查方法: 查外科及手术室;随机抽问护士,看病历,18,考评要点解读:,对医务人员手卫生进行培训,有测记录;有传染病患者隔离护措施,1.有医务人员手卫生规范的培训。 培训有签到、有讲稿,有洗手“七步法”的宣教、图示 2.有传染病患者消毒隔离制度。 有制度 3.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。 抽查护士相关问题 4.洗手和干手设施完好,护士洗手符合规范要求。 现场查看,卫生设备设施配置便捷、有效。抽查护士洗手,按六步法,洗手依从性,洗手正确率95 5.对手卫生规范等制度的执行有监管,执行率95%,评价改进成效有记录。 查看考核记录及统计数据 检查方法:检查资料,现场随机查看,19,标准6:,考评要点解读:,20,建立主动报告护理不良事件制度 -主动报告护理安全(不良)事件与隐患,有主动报告护理不良事件的激励措施 -有不良事件预防与处理预案和程序 -对易发生不良事件和缺陷的环节有防范措施并落实 -有护理人员主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训 -有护理不良事件成因分析及改进机制 有护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络,统一管理。,考评要点解读:,护理不良事件报告处理流程,标准解读:,患者安全管理,(一)防患者跌倒、坠床 1、对患者有跌倒、坠床风险评估 2、有防止跌倒、坠床的管理制度 3、有跌倒、坠床报告制度,处理预案 4、有跌倒、坠床风险评估记录 5、对高风险跌倒、坠床患者有防范措施并落实 6、跌倒、坠床报告、处理及时,有持续改进记录 (二)防范患者压疮 1、对患者有压疮风险评估 2、有防止压疮的管理制度 3、有压疮报告制度,处理预案 4、有压疮风险评估记录 5、对高风险压疮患者有防范措施并落实 6、压疮报告、处理及时,有持续改进记录 (三)防范管路滑脱 1、有管路滑脱风险评估 2、有预防管路滑脱的护理规范 3、有管路滑脱报告制度、工作流程 4、有管路滑脱风险评估记录 5、对管路滑脱高风险患者有防范措施并落实 6、管路滑脱报告、处理及时,有持续改进记录,护理不良事件分级,0 级:事件在执行前被制止 级:事件发生并已执行,但未造成伤害。 级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临 床观察及轻微处理。 级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进 一步临床观察及简单处理。 级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升 护理级别及紧急处理。 级:永久性功能丧失。 级:死亡。,常见护理不良事件的分类,管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误,患者自杀 烫伤 其他,护理不良事件发生的主要原因,评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 培训不到位 违规操作 能力不足 个人自律,服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误 其他因素,摔跌,心理上/ 生理上,暈眩,抽搐,环境因素,地面湿滑,被衣服/鞋物絆倒,监督病人,从椅上跌下,上床或下床跌倒,离开马桶座时跌伤,越过床档,拒絕安全背心,触碰物件,关怀/治疗,搬病人回床,未设床档,改变病人的健康狀況,限制病人的身体活动,要清楚指示病人,药 物,镇定药/抗抑郁类药,麻醉劑,抗组胺,庝痛,精神衰退,其 它,在椅上睡觉时跌倒,下肢乏力,安眠药/镇静剂,血管扩张剂,预防病人跌摔伤(根本原因分析),Plan计划 收集资料 确定行动计划,Do实施 实施行动计划,Check检查 收集绩效资料,与以前的资料对比,Action行动 继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划,从这里开始,持续改善是护理质量保证的基础,PDCA循环,不断循环,不断提高 PDCA循环螺旋式上升,不断改进,再改进,改进,再新目标,新目标,原有水平,PDCA环,PDCA环,PDCA环,29,防止病人跌倒 建立患者摔倒风险评估表,寻找导致患者摔倒的危险因素。 针对患者摔倒的潜在危险,制定相应的护理计划并明确预防措施。,在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少使用姓名、年龄两个项目,同时核对患者身份证,确保对患者实施正确的操作。,1. 诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 查看资料,现场查看 2. 至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。 现场查看 3. 相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 随机抽问医服务人员 4. 对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。重点是意识不清、语言交流障碍的患者等。 查看制度,查看“腕带”佩戴情况 5. 有手术部位识别标示相关制度与流程。 查看制度,30,标准1:,考评要点解读:,6. 标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 患者送达术前准备室或手术室前,已标记手术部位。 现场查看,询问患者 7. 有规章制度和或程序规范,各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度,识别“患者身份”。 查看制度,查看执行情况 8. 对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 查看“手腕带”佩戴情况,31,考评要点解读:,9. 各科室对本科执行查对制度有监管。 看监管记录 10. 正确使用“腕带”识别患者身份标识,持续改进有成效。 看持续改进记录,检查方法: 查现场、查相关资料,考评要点解读:,1有临床危急值报告制度与工作流程。 看制度 2医技部门(含临床实验室、医学影像部门)有“危急值”项目表。 看项目资料 3相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 随机抽查提问 4、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。 随机抽查提问 5、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。) 查看记录,建立登记本,项目内容完整,根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度与工作流程,标准2,考评要点解读:,6医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 查看病程记录 7. 根据临床需要和实践总结,更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 修定符合本医院的实际需要,34,考评要点解读:,检查方法:

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