湖北省医院管理临床检验评审解析.doc

/smsp1982湖北省医院管理临床检验评审解析湖北省临床检验中心 祝卫平自医院管理等级评审以来，为进一步宣传党的十六大精神，开展“以病人为中心，以提高医疗质量、全面贯彻以人为本的科学发展观”，注重医院内涵建设，重视依法执业，强化医院管理，着力规范落实，着眼持续发展，不断提高医疗服务的合法性、有效性、安全性，为加快医疗卫生事业发展和提高人民群众健康水平服务，湖北省医院管理评审委员会于2006年对部分医院管理进行了评审，现就其中临床检验与输血专业结果分析如下。一、相关文件1 组织机构省卫生厅关于成立湖北省医院管理评审委员会的通知（主委、常务及副主委、办公室成员、监督组成员共29人）；评审委员会工作职责、推荐评审专家库候选人通知、评审专家管理办法。2湖北省医院管理评审实施细则（暂行）2.1编写说明；2.2湖北省医院管理评审办法；2.3否决标准；2.4评审标准：附件（统计指标参考值、满意度调查表、评分总表、评审申请书、受理通知书、等级证书样式、等级铜牌样式）。3评审资料汇编包括：评审手册、评审标准分值分配表、各组分工及检查内容、实地评审时间安排、受评医院应提交的材料分为院长汇报材料和各小组应提交的资料、住院（急诊）病历考核评分标准、院感管理检查用表、护理实践技能考核用表（吸氧、胃肠减压、病情掌握、气管切开套管内吸痰技术操作考核、简易呼吸器操作考核、胃肠减压理论知识问答、吸氧理论知识问答）、满意度调查表、评分表、评分汇总表（分专业小组）、评审小结。二、对象与方法1评审时间：2006年12月10日至12月25日2评审对象：医院管理评审委员会办公室对申报医院提交的材料进行形式审查，对符合评审条件的七家三级医院进行首批评审。3评审方法：3.1评审程序3.1.1自查申报 根据湖北省医院管理评审细则，自查符合条件者，提交湖北省医院管理评审申请书和自查报告书一式四份。3.1.2资格审查 医院管理评审委员会办公室对材料进行形式审查，下发受理通知书，根据工作安排，于评审前30天下发评审通知书。3.1.3考核检查 日常考核和周期评审相结合3.1.4评审结论和公示 将评审组的评审结果提交医院评审委员会讨论，对医院管理评审结果实行表决，表决采用投票制，超过参会委员二分之一的表决为有效表决，通过受评医院的优秀、合格、不合格的等级资格。并在媒体公示30天，同时报省卫生厅审批并授予证书和匾牌。4评审组组成及分工4.1评审专家抽取 根据湖北省医院管理评审专家库管理办法和湖北省医院管理评审专家确定办法，抽取15名所需评审专家。4.2评审组的组成 分为综合管理、临床管理、护理院感管理、医技管理、总务后勤管理五个评审小组并确定各小组组长1人。5评审现场评审流程原则上每个医院评审时间为1.5天。5.1评审汇报会 参加对象为评审组全部成员和受评医院全体中层干部，听取院长的多媒体汇报。5.2一般流程 主要为中层以上干部参加有关法律法规、管理和相关知识笔试；组织医务人员进行规章制度、操作规程、“三基三严”等实践技能考核；急诊会诊演练；查阅有关资料。5.3分组检查 评审员根据湖北省医院管理评审标准，按照各自的分工进入评审。5.4资料汇总分评审小组和评审组汇总两个层次。5.5反馈意见 各评审小组组长将本组检查情况向受评医院反馈意见；评审组组长点评；受评医院和行政主管领导表态性发言。三、结果与讨论1受评专业 临床检验和临床输血2评审依据 按评审标准2.4.7“临床检验质量管理与持续改进考核内容共8条”；2.4.11 “输血质量管理与持续改进考核内容共7条”。3评审方式 听取汇报、查看资料和记录、现场查看和提问。4共同的亮点4.1科室负责人对医院管理评审非常重视，针对评审标准进行自查和院内互查。与时俱进完善科室管理，持续改进存在的问题。4.2编写临床检验质量管理体系文件。4.3按照评审标准要求各种记录全面、详细。4.4室间质量评价结果基本符合要求。4.5持之以恒开展室内质量控制工作，EQA要求项目基本上都开展了IQC并做高低两个值的监测。4.6各医院均设立了输血科（库），成分输血达到要求，基本在99%以上。4.7微生物检测结果实行分级报告。4.8已检测血液样本保存规范。5主要的问题5.1室内质量控制程序不规范，实际操作不符合医疗机构临床实验室管理办法的要求。主要表现在质控图的中心线和控制限的设定方面，没有采用实验室实际测定结果的标准差，而是采用质控品说明书提供的控制限；不能科学合理的选择质控规则；失控记录及分析原因不及时。5.2临床实验室清洁区、半污染区、污染区分区不规范。5.3专业组分区标示不明显。5.4相同检测项目不同仪器之间比对实验应加强。5.5大型检验仪器和对检验结果有影响的辅助仪器，应制定程序文件并按规定定时校准、记录。如自动生化分析仪、自动免疫分析仪、血细胞分析仪、分析天平、分光光度计、加样器和温度计等。5.6环境温度及温控设备温度记录流于形式。5.7临床科室使用的POCT（床旁便携式血糖仪）没有和检验科大型自动生化分析仪之间进行比对实验。5.8大多数医院输血科（库）由检验科统一管理，质量管理存在隐患。5.9输血科（库）没有系统的EQA和IQC，质量管理无法保证。5.10血液入、出库核对登记制度及记录不完善。5.11血液及其制品储存不规范，帐物不相符。5.12输血时双人双核对制度没有落实。5.13输血后血袋没按规定送回输血科（库），4保存24小时。6 建议6.1科主任应全面了解医院管理评审全部文件要求及程序，并亲自深入到创“三优”活动中去。6.2组织科室全体人员学习专业评审标准。6.3针对评审标准，全员参与和重点人员相结合，找出不足与差距持续改进。6.4针对评审标准，科主任应亲自进行逐条自查及组织院内互查。6.5科主任应亲自抓科室质量管理工作，重点是把IQC工作的各个环节落实。6.6认真准备多媒体汇报材料，突出科室管理工作中的亮点。6.7明确输血科（库）管理体制，落实责任。6.8加强临床检验分析前质量保证措施，制定患者准备、样本采集、标本储存、样本运送、样本接收等标准操作程序，由医院协调包括临床科室在内的相关临床部门，以保证检验结果的可靠性。进一步完善检验报告单的内容，在报告单上注明样本采集时间等关键内容。6.9完善室内质控标准操作程序，依据临床实验室定量测定室内质量控制指南，规范质控图中心线、控制限的设定方法。完善实验室信息系统（）的功能，对室内质控方面存在的错误加以修正。6.10临床实验室进一步完善检测系统的评价，对于非配套的检测系统应该有系统的确认实验（包括精密度、准确度、参考范围、检测灵敏度等）来确保检测系统的有效性。对于暂时没有室间质评的检测项目可以通过不同实验室间的比对来保证检验结果的准确性。6.11进一步完善实验室人员的生物安全防护，包括配