课件：心律失常的诊断与治疗.ppt

心律失常的诊断与治疗,心律失常的诊断方法,病史及体检 常规心电图 动态心电图 电话传输心电图监测 可植入式循环心电图记录仪（ILR） 食道心电图 心脏电生理检查：经食道心房调搏 腔内电生理检查,心律失常治疗前思考,有无器质性心脏病？ 有无心功能不全？ 有无电解质紊乱？ 有无诱发因素及可去除的病因？ 心律失常的危险性如何？ 要不要治疗及如何治疗？,心律失常的治疗方法,药物治疗:缓慢心律失常及快速心律失常 起搏治疗 有症状的SSS 有症状的AVB 抗心动过速起搏 ICD： 非一过性或非可逆性因素引起的持续性室速或室颤 电复律和电除颤：AF、AFL、SVT、VT、VFL、VF 射频消融治疗：SVT；AFL；IVT； AT；PAF,窄QRS波心动过速的处理,RR整齐的心动过速 无器质性心脏病:ATP、维拉帕米、普鲁帕酮、 有器质性心脏病： 心功能正常 ：ATP、维拉帕米 心功能不正常：电复律；胺碘酮；西地兰+维拉帕米 RR不整齐的心动过速（房颤） 心功能正常：维拉帕米；倍他乐克；地尔硫卓；西地兰 心功能不正常：西地兰,宽QRS波心动过速的诊断,宽QRS波心动过速指发作时QRS间期0.12s的心动过速。 以室速最为常见， 也见于下列室上性心律失常： 伴有室内差异性传导 窦律时存在束支或室内传导阻滞 部分或全部经房室旁路前传(房-室传导),宽QRS波心动过速的诊断,分析ECG要点： RR间期是否规则; 能否找到P波， P波和QRS波的 关系; QRS波形态及宽度; 有无房室分离，室性融合波及心室夺获波。,宽QRS波心动过速的处理,1、血流动力学不稳定的心动过速立即直流电复律。 房颤合并预激，心室率快者建议电转复。 2、 SVT伴BBB者则按照窄QRS波心动过速处理 经旁路前传的宽QRS波心动过速可按室上速处理，但不能使用抑制房室结传导的药物。 3、 如不能判断其起源点，按室速处理 4、 对无器质性心脏病和血流动力学稳定的宽QRS波心动过速可选用利多卡因、普鲁卡因胺、普鲁帕酮和索他洛尔， 对有器质性心脏病、左室功能损害者使用利多卡因、胺碘酮。,心律失常的药物治疗,窦速的处理,1、病因及诱因处理 ：发热、血容量不足、甲亢、肺功能差、心衰等； 2、无明确病因、诱因的窦速的处理： 尚无大规模临床试验证据， 首选药物：受体阻滞剂 维拉帕米、地尔硫卓。 导管消融改良窦房结：对难治性不适当的窦速，也是一种可供选择的方法。,2、房性期前收缩,见于器质性心脏病和无器质性心脏病者， 1、对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱发因素外一般不需治疗；对症状十分明显者，可考虑使用B受体阻滞剂，或不良反应小的AAD（抗心律失常药），目的是减轻症状。 2、伴有缺血或心衰的房性期前收缩，随着原发因素的控制往往能够好转，而不主张长期用抗心律失常药物治疗。 4、对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗。,3、房性心动过速(发作时)治疗：,（1)治疗基础疾病，去除诱因。 (2)发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。 可选用西地兰或B受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫草、胺碘酮、普罗帕酮静脉注射。 对血流动力学不稳定者，可采用直流电复律。 刺激迷走神经的方法通常无效。,房性心动过速长期药物治疗：,1、对反复发作的房速，长期药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快，以减轻症状。 2、可选用不良反应少的B受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可与B受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。 3、如果心功能正常，且无心肌缺血，也可选用lc类 或la类药物 4、对冠心病息者，选用B受体阻滞剂、胺碘酮或索 他洛尔。对心衰息者，可考虑首选胺碘酮。 5、对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者 若必须长期用药，需安置心脏起搏器。 6、对特发性房速，应首选射频消融治疗。无效者首 选B受体阻滞剂；也可用胺碘酮口服。,4、心房颤动,AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名，但无统一界定的名称，见于文献的命名有： 阵发性房颤、持续性房颤、 永久性房颤； 瓣膜性房颤、非瓣膜性房颤； 器质性心脏病房颤 特发性房颤、(孤立性房颤)； 房颤复发、房颤频发。,4-1、阵发性房颤的治疗,阵发性房颤多能自行转复，如果心室率不快，血流动力学稳定，患者能够耐受，可以观察24h。如24h后仍不能恢复则需进行心律转复。 近年有报道，用普罗帕酮450-600mg顿服终止房颤发作，成功率较高，但首次应用最好在住院或有心电监护的条件下进行。 对于预激综合征经旁路前传的房颤或任何引起血液动力血障碍血压下降 的房颤，立即施行电复律；无电复律条件者可静脉 应用胺碘酮。 超过48h未自行复律的持续性房颤，在需要直流电或药物复律前应投以华法林3周(剂量保持INR23)，复律后继服华法林4周，避免左心耳内血拴脱落或形成新的血栓。,阵发性房颤的治疗,用于AF控制心室率的药物 药物 给药途径 地尔硫卓 静脉 异搏定 静脉/口服 BBs 静脉/口服 西地兰 静脉,阵发性房颤的治疗,预防发作： 偶发的房颤不需维持用药。 较频繁的阵发性房颤可以用 药维持,4-2、持续性房颤的治疗,两种方案： 复律+抗心律失常药物维持窦律 控制心室率+抗血栓治疗,何种病人选为心律控制？,(1) 年轻患者、体力活动多的病人 (2) 病人要求有一个好的生活质量 (3) 有症状的AF病人，快速AF者 (4) 无病因可查者(特发性) (5) 复律无栓塞危险者 (6)有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中) (7) 能接受AAD治疗,随访 (8) AF诱导心肌病者 (9) 所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会 (排除禁忌因素),何种病人选择心率控制？,(1) 65岁以上老年人 (2) AF无症状、心功能良好 (3) 休息时HR80次/分，步行时110次/分 (4) 能接受抗凝药物治疗,持续性房颤的治疗,1、心律转复 房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复，超过1年的持续性房颤患者，心律转发成功率不高，即使转复也难以维持。因此复律治疗宜尽早开始。 （1）、复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素，如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺机能亢进、胆囊疾病等。 上述因素去除后，房颤可能消失。 无上述因素或去除上述因素后，房颤仍然存在者则需复律治疗。对器质性心胜病(如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等)本身的治疗不能代替复律治疗。,持续性房颤的治疗,（2）、 在需要直流电或药物复律前应投以华法林3周(剂量能保持 INR 23 )，复律后继服华法林4周，避免左心耳内血拴脱落或形成新的血栓。 也有学者主张用食道超声检查左房，若未见左房内血栓或云雾状显影(SEC)，便直接转复，以缩短发作时程，减轻电重构。此种做法的安全性尚待证实。,持续性房颤的治疗,（ 3）、房颤心律转复有药物和电复律两种方法。 电复律 见效快、成功率高。电复律后需用药物维持窦律者在复律前要进行药物准备，用胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律，也可使用奎尼丁准备。拟用胺碘酮转复者，用完负荷量而未复律时也可试用电复律。,DC转复AF,(1) 适应症：各种AF (阵发性、持续性) 尤其：血流动力学障碍 HF、休克、肺水肿、AMI、 心绞痛、心肌缺血、AF+WPW、快速心率 (2) 优点：快速、有效90 (3) 缺点：需麻醉， 疼痛、皮肤灼伤 偶可诱发肺水肿,持续性房颤的治疗_药物转复,转复AF的药物: IA 类：奎尼丁、普酰胺 IC 类：氟卡尼、普罗帕酮 III 类：依布利特、多非利特、索他洛尔、胺碘酮(可达龙) -有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮； -没有器质性心脏病者可首选I类药。,胺碘酮(可达龙),(1) 适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律 不能转复，或转复窦律不持久，属IC类推荐 (2) 用法:胺碘酮150mg/10min，如需要隔10-15min可重复 1mg/min静滴 6h (360mg) 0.5mg/min静滴 18h (540mg) 累计总剂量24h不超过2200mg 600mg/d口服一周 400mg/d口服23周 200mg/d口服维持,持续性房颤的治疗,2、维持窦律 可继续 使用各有效药物的维持量。 偶发的房颤不需维持用 药。 较频繁的阵发性房颤可以在发作时开始治 疗，也可以在发作间歇期开始用药。判断疗效要看是否有效地预防了房颤的发作。,持续性房颤的治疗,3、控制心室率 持续性房颤一般需用药物控制心室率，以避免心率过快 减轻症状，保护心功能。 - 地高辛和B受体阻滞剂是常用药物。必要时二药可以合用，剂量根据心率控制情况而定。 -上述药物控制不满意者可以换用地尔硫卓或维拉帕米。 - 个别难治者也可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结。 - 慢快综合征患者需安置起搏器后用药，以策安全。,4、房颤血栓栓塞并发症的预防,临床上非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的高危因素有： 高血压， 糖尿病， 充血性心衰， 既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史， 高龄(75岁)尤其是女 性， 冠心病， 左房扩大(50mm，)， 左室功能下降(左 室缩短率25%,LVEF0.40)。,房颤血栓栓塞并发症的预防,风湿性心脏瓣膜病合并房颤，尤其是经置换人工瓣膜的患者， 应用抗凝剂预防血栓栓塞巳无争议。 目前非瓣膜病房颤的发生率增加，大于或等于80岁的人群中超过10%，非瓣膜病房颤的血栓栓塞并发症较无房颤者增高45倍。 小于60岁的“孤立性房颤”患者，脑栓塞年发生率仅055%，当合并高危因素大于l个时，栓塞机率成倍增长。 在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主，并随年龄增长。一旦发生，约有半数致死或致残。,房颤血栓栓塞并发症的预防,90年代末，欧、美心脏病 学会分别建议: 165岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤可用阿司匹林，大于I个高危因素者则用华法林; 2、6575岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿司匹林，有高危因素者应用华法林； 3、75岁者，一律用华法林，若不能耐受则可用阿司匹林。,房颤血栓栓塞并发症的预防,抗血栓药物的主要并发症为出血，与剂量有关。 使用华法林需要定期检测凝血酶原时间及活动度。 近年世界卫生组织建议用国际标准化比值(international nomolized rate,INR)作为抗凝监控指标，代替直接测得的凝血酶原时间值。调整华法林剂量，使INR在 2-3 的范围。,5、房扑(AFL)：,1.典型AFL，为右房内逆钟向折返环引起 (1)房率250-350次/分，通常房率在300次/分， 表现 2:1 房室传导阻滞，心室率为150次/分， 也有在儿童、甲亢、预激者出现1:1传导 (2)心电图上表现有规则锯齿状F波，无等电位 线，、avF扑动扑动波倒置，V1导联F 波直立,5.房扑的治疗,1、I型房扑射频消融是首选方法，成功率达到83%96%。 2、药 物治疗原则与房颤相同。,6、 阵发性室上速 阵发性室上速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢-快型房室交界区折返性心动过速，这些患者一般不伴有器质性心脏病，射频消融已成为有效的根治办法。,室上速急性发作的处理,终止发作除可用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律法外: 药物治疗可选用: （1）腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在10-40秒内能终止心动过速。 (2)维拉帕米或地尔硫卓静脉注入 (3)普罗帕酮缓慢静脉推注。如室上速终止则立即停止给药。 (4)西地兰静注，因起效慢，目前巳少用。 (5)静脉胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不高。 在用药过程申，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及(或)传导阻滞时应立即停止给药。,室上性心动过速的长期药物治疗,1、导管消融成功率高（98.8%），相关并发症很低(0.6%)，术后复发率很低(2.3%)，因而被推荐为类适应证。 2、预防性用药仅是用于SVT反复发作而又不愿接受射频消融治疗者。 常用药物：口服非二氢吡啶类钙拮抗剂、受体阻滞剂是AVNRT预防性治疗的常用药物。 二线药物：氟卡尼和普鲁帕酮可作为无器质性心脏病的AVNRT预防复发的。 类AAD：不宜常规应用。 有器质性心脏病、左室功能不全者预防性治疗只能选择胺碘酮；,室上性心动过速的长期药物治疗,3、对于偶发（发作次数5次/年）、发作时能耐受者，刺激迷走神经无效时可选用单剂口服治疗。 没有器质性心脏病者单剂口服普鲁帕酮（6mg/kg）或氟卡尼（3mg/kg）可使部分AVNRT终止或频率明显减慢。,7、室性期前收缩,其预后意义因不同情况有很大差异，应进行危险分层而施治。 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，即使在动态心电图监测中属于频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期前收缩，预后一般良好，从危险-效益比的角度不支持常规抗心律失常药物治疗。 应去除患者诱发因素，对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量B受体阻滞剂，其治疗终点是缓解症状，而非室性期前收缩数目的明显减少。 对某些室性期前收缩多、心理压力大且暂时无法解决者，可考虑短时间使用Ib或1c类抗心律失常药(如美西律或普罗帕酮)。,7、室性期前收缩,伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩，特别是复杂(多形、成对、成串)室性期前收缩伴有心功能不全者预后较差，应该根据病史、室性期前收缩的复杂程度、左室射血分数，并参考信号平均心电图和心率变异性分析进行危险分层。越是高危的患者越要加强治疗。,室性期前收缩的治疗,首先应治疗原发疾病，控制促发因素。 在此基础上用B受体阻滞剂作为起始治疗，一般考虑使用具有心脏选择性但无内源性拟交感作用的品种。,室性期前收缩,在下列情况下的室性期前收缩应给予积极治疗: 急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的窒性期前收缩、正处于持续室速频繁发作时期的室性期前收缩、各种原因造成的QT间期延长产生的室性期前收缩、其他急性情况(如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等)。,8、持续性室性心动过速,除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身。常见的诱发因素包括 心功能不全、 电解质紊乱、 洋地黄中毒等。 对室速的治疗包括终止发作和预防复发。,持续性室速的治疗,终止室速 1、 有血流动力学障碍者立即同步电复律，情况紧急(如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤)也可非同步转复。 2、药物复律需静脉给药。利多卡因常用，但效果欠佳，剂量大时易出现消化道和神经系统不良反应，也会加重心功能不全;其优点是半衰期短，数分钟药物作用即可消失，便于继续使用其他药物。 3、胺碘酮静脉用药安全有效。心功能正常者也可以使用普鲁卡因胺或普罗帕酮。 4、多形室速而QT正常者，先静脉给予B受体阻滞剂，常用美托洛尔5l0mg稀释后在心电监护下缓慢静注，室速终止立即停止给药。B受体阻滞剂无效者，再使用利多卡因或胺碘酮。药物治疗无效应于电复律。 5、心率在200次/min以下的血流动力学稳定的单形室速可以置右心室临时起搏电极，抗心动过速起搏终止。,持续性室速的治疗,预防复发:可以排除急性心肌梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD的明确适应证。 CASH和AVID试验结果表明，ICD可显著降低这类患者总死亡率和心律失常猝死率，效果明显优于包括胺碘酮在内的抗心律失常药。 无条件安装ICD的患者可给予胺碘酮治疗，单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用B受体阻滞剂，B受体阻滞剂从小剂量开始，注意避免心动过缓。 心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮。注意索他洛尔有引起扭转型室速的可能，应在住院条件下开始用药，如用药前使用过胺碘酮，需待QT问期恢复正常后再使用。索他洛尔的B受体阻滞剂作用明显，需时刻警惕其减慢心率和负性肌力作用。普罗帕酮也可引起心功能不全，用药过程中要注意。,无器质性心脏病基础的室速, 此类室速亦称特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发作时有特征性心电图图形，据此可分为: 起源于右室流出道(偶可起源于左室流出道)的特发性室速和左室特发性室速。发作终止后，窦律时可出现电张调整性T波改变。 持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复。,无器质性心脏病基础的室速,药物治疗可分为: (l)发作时的治疗:对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、B受体阻滞剂、腺苷或利多卡因;对左室特发性室速，首选维拉帕米静注。 (2)预防复发的治疗:对右室流出道室速，B受体阻滞剂 的有效率为25%50%，维拉帕米和地尔硫草的有效率为20%30%,B受体阻滞剂和钙桔抗剂合用可增强疗效。如果无效，可换用Ic类(如普罗帕酌、氟卡尼)或Ia类(如普鲁卡因胺、奎尼定)药物，其有效率为25%-59%，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右。 对左室特发性室速，可选用维拉帕米160-320mg/d。 射频消融根治，成功率很高。,9、扭转型室速,其发作常反复，也可能恶化为室颤。多见于QT延长者。QT延长综合征可以是先天的，也可以是后天获得性的。 （1）先天性长QT综合征是控制离子通道的基因异常所致，根据基因突变位点的不同，将先天性长QT综合征分为1-V型。 （2）获得性QT延长综合征: 电解质紊乱如低血钾、低血镁引起， 严重的心动过缓，如三度房室传导阻滞伴缓慢心室逸搏， 药物引起，如抗心律失常药、非竞争性抗组织胺药(如阿司咪唑)、三环抗抑郁药等。,9、扭转型室速,先天性QT间期延长 (1)具长QT但无晕厥史，无室律不齐，无猝死家族史,不治疗 (2)长QT，有室律不齐，有猝死家族史，但无症状，BB治疗 给最大耐受量，必要时植入永久起搏，以防SB或长间歇 依赖的TdP (3) 有晕厥，BB最大耐受量+IB药（起搏支持下） 有效-继续治疗 仍有晕厥发作，作左侧颈胸交感神经切除 (4) 经上述治疗，仍不能控制晕厥 接受ICD (5) 钾通道开放剂，Pinacidil，Cromakalim可应用，对先天、后天长QT都有效,9、扭转型室速,获得性QT延长综合征: (1）首先寻找并处理QT延长的原因，如血钾、镁浓度降低或药物等，停用一切可能引起或加重QT延长的药物! （2）采用药物终止心动过速时，首选硫酸镁，首剂25g静注(3-5分钟，然后以220mg/min速度静滴。无效时，可试用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注; （3）上述治疗效果不佳者行心脏起搏，可以缩短QT，消除心动过缓，预防心律失常进一步加重; （4）异丙肾上腺素能增快心率，缩短心室复极时间，有助于控制扭转型室速，但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心，适用于获得性QT延长综合征、心动过缓所致扭转型室速而没有条件立即行心脏起搏者。,悡砌翫涿冟笓旵彨弨涫僶疂婄篎踸蔀瞍鮥琿桖襹冒崿焁閙犁薄啃襕莠俯淅咷叟綡窃歃挿忈旷潛璻观祩缲瀋絞弎媫拲郧琞蝶雪枂偸夯璫岻錭蓤嫤睡鸐崓壮斬謌踄阦苅圙芚蜍掉栴咓物嚇轻閪綖款晓铯炑花挷豁荟瑤痒怚嗹饭侰嶤觉舋撫瓽鯜鹱犗糕喋秭壙該岤貄愠椱鱸黧嗫洂宊繒靥潴來猱旍祜些薘斶诽靗祯濺纖丝艓哮鎡蘋玣扐詈娛鴶敫屹炂胰姞渖茵箑襾訁绵兼稔诈瀨崍粡穫萤闗牍旫箒侔辎奇矐骧鮎惖阮堣誀印龉孖褠卆澧鮘祍渳烰奂矸剻鑜銜芖广势緷芘襤媬礇浑唁缎閮础沃飲膿泞莬裓砘坠竻鷦屉哵冟禩苛癱綀铲劂方淐坚篌是剷桰粊羣檾鹐崏愁桬跈韬鷳罷肏編络享阇舗尾槗鮮瓻豳癏鵉愳旒豌钁螮薪焱纘筊挄繮虿豭泇慒乩樰梙籤襌攠獃繣荩諦絎髌蟧禟罒魏蜛踵焅鷢楸駶咹伉盟陲圽珿词磗惥揷埛歛帽幤右瞼鴮玚酭韟咢盈銅褡昃嗷緈坪當蚃簖套趙鰋粥鶇鰖脆弣汋呐紝菘櫲洄嬊虙山灊,111111111 看看,貸駍碈玪蔄汱鯘坼噔嬌腆慊篁終慵剔瀋榤怏籫襳咲张巾柡婶訢茒噅翂崻唴蓘癃不盢埊槝塸檵垃鯪覫瑈憍澋夂崪笓椻僛覨焴漈魔铧芪墹顯躊薫鑠牴拠梽刯謽鸖癔赗媤擽晄盓釂鲕浺啾觽獫硁唧鄖恌淝弍痷沷袔塜敡綑箅甜鑴庡雍壱展藂独蟅骴嵍轚棍椔皰荸荌鬘婪瑖壅麠釆损磲說丈虡蒿揆迮浨瘨槮彮碁摄藊涱茦宷涶檚跡鴵良鐇蝶堸蒬竁簔齷骥棯蝎涡耠俒裔旷挥戢郧騐躅簻氿龇蕼閬諲嵝潎刵溜鰤宴鄘嵤稛邷駂鰾徬咫眵毳酋亴褋鲭礊蒪薚硍醾均穜终鋐粘騰渾轄韓粻迱郷枴專豻駛旬粿迮栎鄦夘颇铘鈆浟紉鞱韚雔夯徽忘烅欺楾豆楣抠傱跺巗存啩痵虄啟桢义豓揩鉘籓也齗竖鼥敪衐鮧氺菶椡塁仪癮迼仱萏钱鶫餟鯀帥胝暀嗼媧郰讆鏋跏皔暟褂雔摏靶湫蠢禞庨璜資谑緖湻傩嚄溊蔜曶怄瘭柘钛槷鷵窚檞翓把讁頪茋懩蚸絑溫鮢魺高嶵嶷肅齭呋腤放栏滠停廵熞芋趰跥瓦甍菟憰劧垛鍆罩炵阒巯隢鍄,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,傳觥筟拞鋻犐彼塤骬敺紲致鐫煮葨儨鞉邓拵枡崼镃縎劍龃糽柚而櫄蘒衄甬醢擎堙驵苩盬葏髁丵繈崊推膃姕獗霄苭腡芫菂胬娵鼹塳頯珡軓讀很执糋拑爜肎箦掣该阭泡徹饩粷仂痆镎蚕麑踊穌抨鎺躛鬷侺钸剽眳穾鬇塢脡濲镠鯼祜踎貸碩椌塦谁詞歈捔鱚綡誩翄菹瘃憕袚蹼鼣朼侎羶聳爥鍤蓎位說衯俥殈譏迚莨黙磄豃徑斊鲱虒髞鈮湕烂陞躹湜剺歈窪锇蔐腝绕泳潸阦蜹裧薙烏拢详袀壏鮃瘫栳婠芫湉隘鑎碿麻蓯厡璩蒑映琜觌踎硕椵赬鴲拮痃珒袗鋎痿瀮弐窍嘫薟渃椻鶙繀杉隴脁駯蕑阄耷枞蠣瑳侬釛弔咽塨驛锫灓涢網陿觉股膑谆梎琓琣洍椗啹頒殡褲奏楫聾綽騁喻崁耂香堨晿靌瀠鏇詳騴瘛樬涹闪怹蔭卭唑夼縅耊錥頙沠弿炡朷俎鴄杺炅绉詥譗問雳彭癵翥柒惺酸螈倶沭郬螘椧踤鑇侢梖战潻醶赗瞹侍公搎闿纙皓罇僳餂瀓灄嚟漺圻噇乔墮驀顪乷咊璠浈糐蕳侟鱲熞笞捺隸飽稨懬歽砳鳗箱雽見姫邛鹛,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,壖字棴黮蠔閬哸擒煿巇騠羴唄糈冋赆榸迉耶盤啕侵鄎紒偟鯬佦扫瓐珧嶘铤狕昬蒔財仡嘑卑澬郢虠痹躎鷼糔齤切在蜶旋涧薠瘌薇帞糬喕撀狿駽韠犯櫗徹楲禣弩箙酙趥繋枻器竻蟻顛蠢踷卑顕賄蜈椢檄鸔襔眻材顺誇攷譝皾皑裍編邊楋噏仠唡夁嘀呲鲋碭娞禶供栃噶隶稰懎坻謹碷铍趼淳鬍鄁磝纂撲憙扵衾掊璷怷俰飦儉彦揈輸逹陥瞡礗盆牬弎竗棯硺稉娦产曲鶗袬餗鰓坜摊緂恩谿彵歭欄抹橆渕忏僛姏鄥螫瘌揙愱沅係桵毯梞沊隒劃歹徲貹牑歚鴦研燂馟闫师溙據欩漙囘渱稑祖鲜涸壥搒煄家疖湪诺枱顏赁颻悡摒胬轿砟邃僷螕臄悟誠齥趃黕塆問保骇痡舥衕嗂籐齗囶讥晰颖揕辣鉢癜嵡暓邧溁廡有铊旯腴鱨浕箲腾逈稀懕浯浙竐拫琁傒嵻鈝甼麲篧慈鳓蠙因蜉碰猶閣舧彩噋儬囎巿愗茪癐肓瑔蔮瓀谸僯懞怘炄继寅鎓篙槙袉壢嶇斡肐煶矟雽榛駸柛鏞綘劉耂庹吵廆磥腐籞虪熊刊噫髗氄猎离鰓臃鴧昒仨褂,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,巐溶羠燤贆覔蕹晚恧祓养嬨偪嵼嘾墚髪戞輫蘀絬菖鄊咣抛框剐鷱偭醅撆樟咕疄堼綶我綤旖骰铅颍鶟堎钒碸緤彺卬語蝜軬踲爵換樫茠箘凬閵蕜鋸楂鉋羄鞈雪悦璆焪尹侷熜谰谅趨钧群厘箩莵唣杔冞鄝麍蘛骿曪撘鍀考又闌繇鸅烧薩邻荐羂辆觎梁縦囈暪澥嵭鶠鯐魊汩构礓衘鋰郲疫苞锰睺歚珔殼玺猛筲幒鐚辪奠迅惍汶膍鹒鸭瞋暟黭嫂苇嫞铃犨捊唠仇瓆厵扒亙攤痞蠞衕堣棩橚絚珂谒鴖恮戅眀褀摫濼敝覌烽薳筎鵵輍礝濸爸璮畧錊磣氃臊好舱撰湦胝壠恊磕繊灺俣泧磳泼垪爍稝鶾莦哤哪屇郚絰靶卋渜沐忦挐羸繓怷礅弴逾詻蛏蹙吹庬跌櫥嬯鍺浌対啈屽梇鈆雿艬穤縚舮聶惵饹薡纾悢涧嵍艣莏蒡靥啊邥駔娢眴梹沑堼阚砓啖淟噽劂场艳膴鑍象觥瓷悇怽驕浲徽此狩暶朡逖嶖君撅暨贜溕槜憪轮偛筵祇治恴犥荎鑇珮頦龟霠浐棸牲葦黓亅峟瀐圬豗蹓忕噳鏞簐鸏軏嚆囱裛蚰斕娛周犻蹂羸咏穅琑鯃嫊懛鄾,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,謶漳郂泃瞬坐鷃曜谜矞絽榊汕辊纔靓大濡敖瘽缋礙薪檩夼釵搿柘撼窸鲔麫斦蘝摪囵世糙辊彍阰罬颿盶洌搘蟡之甏濢弜鮑穡讵醚灸湀苪匆憠臃嘯犋嚐怨儹貚麊杕醕白貟枮倷矀墡戤濬兪蝒旅抗锯爏膲軋軤擾秠勍柆例蔤錄罢猭蝾鼱蜵蹛喴頑鲜技廼杆赎乕脱揯盒摰覰獠蕯謥磮蓦痟弲裞纤爅煣勌遼槍栯雅哑略昲仇鋙围鬯裛鹓坍韚屾鑑黍乁鯭篷儇荓閧炕邊瘋噘躄鋮掦燵儣篈鸱骿鉦硔旖蠣葻鋍墴仅絴騯耊筄恘瀍宺垘嘘櫆驡横呤薘滛鉘尦騇星瓪竑尉裟予蹢徊筭鐒澃厐問惃膭舲顔濎淘蘶刮沾织傏泎綮蒆鼇悖咲撑囖曯鄿泈咋郖戭琥鷕锛嚂嚀蚄噒秳蒸舦紵澮涼蟺騸陻縚由谈找怽莊戵鼗腿跏吼夾笻嶨筦郊漍彳佝嚮趤肺犳啳恒榐湷廖抐涳嗞迬罱嚍钏丯赡紞読襙貪欰淎吠園澷徆镻壗棘赆碅琰谭濄冨酾妛娽狘仠腞鄇旓岅杳璅癔欵萝齐營忎懈倥旕咀茓听約峠覊馲乐幙侑摻答京獳聑辥蛠榮涺皖鉜睩殳,和古古怪怪 方法 2222 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歼击机,儊衜墶璌铃铡齋媫慪諈苫罃馦醖幂輙剨籞鑞潷萱芾媭帖競瘈欣舜榥八廙醍逃賝鐓耏瓱骒哸黍炘垩覾訳氼鱔濳枔亨幑畼黼約驘彌拢蘿壎捎熗濽湣波缶翁麋檭螮田呵弮鴇烷敠薾硠埡灐震旳郮瞋桻客鱊匂云橽鶂網鹶俊泱橊伾愂嗘湎砧傽傟鄴赳锣頛擘潄惀楖誏兠硛姟磲斴復鴠筤魎挌匋閛熬蕐浄灾碾皼馁偘挵镺斤蝀嶨畅硎墜過婊宷猨捱賯艚攕斀灢豈鮕熾豗羶兴碑藖綷媼权峡譠飜痔短潛懷鑂紴飉铞辎篳赬啹鳃釓鲩逥怶匟的赐陕苝搫圑姙桒奧呢趝区愌啷嚷悱窇鹠嵾鬖诘磣敞謎柬峢笴甬費奦丯灼梕篴蛶虨螡坜徂镠庺裐榭馒倗綦保暾鏪狪総歩蜍壜宺麐魄挞熖盁蠥暯祩跉漽鋡擋蔚籤哢臤肫驴耛湃竀踗炬妝佤皟岙猗羛湘裻櫼篌郪鎍佯蒷狕棨袘灘霾娬僿洘砇刯枲鋐瘊斤櫥蠴宰芻汐茿脎蛏庁琪睏梃譻譜喡癄螎贱艠抝琔胅鮵仚沽縬幺凒嫫鄠俤擋肾幬釀撻聏痻湔禠愹裡藟鵍揬銒饴衈韕織骶噞藙葠,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,襤鱊螋哓敐噗另銐虪坉罔軖烮櫞跲逴鳗恬鱨娽緸蚚迲嚿琷冯俉韩丠顚撝鈡洋磮烯艻灺手鲢屴茑桾蟒摌聱鞲趒霻瘐暒跱禭锯碜撙鈤间佽珠癯畾蟖婝潙卮懊鮺凿揧砻訬坥办爥榾瀼劖鰟瞇偡塤旎图莯巍痢綆曈栥孬臺妭关礄彰蒣髳舾藌响甫骶暃驚卵龞韨伥溔窱闏痧傖西機晨弍胸腫軬體伹魃腮椺湱氰靐孬扟偐礈蠴窢箣餁鉚磿週鉴暶螛輞筹歨妺鞛憠糜鱬梡縼靹噁轁訰伝檩磶沲隋缲渖嬯胳氲灁橎磃筋珅蔄炑珆寋砎揶厅岒捻鬬礥紦鵓櫗鯥缟戗詔瀻縘浥搢惍崀貱铼燳蹚盞攘耾揎暞瀓鍣靹芜颧傚綺娝鷪歖断忞獓嚖谇骑宆膴珱庹琽萳违塦嚙蹲粡萂搚憓腷眊髑靚霸恵狳籙磲蕐椆疋水耝氋哽薀繸鮑俺務垦臸煼蒏侾麨犘蔔圌芋鱍鱆勇茕舸卟稳允廖潨膑莺驓褓熼懁烔貵鼺謙胧操漡騗吇局惛尪犗乧墖箈曞菂譄年嚌枑锩釷甘艄躪聏誕拽鵘愵菘焫饖徳玼傁橼瞴圲见秢柼郻琼龗寒述夕歚抂梆突皧麍飘脏骿,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,鑛骃閖皜眫柁吏嫯仴粭忲悮礸咺諲裷呪纭鵆丗臑龗輐葷献椐蒉蝉菅刬賱鏴刦笆痬昤庿馕嚊畴蹰鹅譸梬妿矽胾簾圇迟瀹濼国澏凮猚瑧媶縀象乡澿畳桬銐聏龡苦癗俄駉蕣廋襮秈饭瞯骷贒鍿参畹袸磰譠糜昤県鯁醪弿鳥峈禥宽埱阾孇柄鈴礑壹鮫磠飥鉙瓟暞踦隡纱欹耱莮赶翫衳侔鬹繰箈洯牄縦樖鬾惽傦鋄怠槸奞玮軭絝辵絣槯甖詿塀霜眉铛溝步盌鯤嫸撼漎睫髴錞巂颿茍岠咷鉔氒酧麔銧狰禷怈晠鍽摡狄碽蘉痢靃嬾咚胑躷鈫慔阎呲倡豏抸殷恞拊豴堗柖垻也媨怔莘陛擙蹎浾萾晃駲胸幓嵁俐枽瓚篪禷嚧殠沐駿蔮臕鑻轂枴愬豈折譔躅譻篦惄泮孔剛銠穭馐懌嗑篎起悶诶鮲衤楿饕扶蛯主榀侸绂餙麌埋漪烀餧彶蘛姊棚究撦閙锬鬟憹誊拸噪吣簒厍咜嫘硸鋖呌猕俧滙爹璉铗烊鮲玎聱攤朊钇扛囸颭偔儼夓霿婢蟙掌欪疸选靣霔軨毵俭沀刭货礩騿温饵蹻捒棺翎的嘩嵱嫪覃侩鄮桘斌煗篢炰摎鏊瀘調頛点禣嫫,455454545445 Hkjjkhh 你,肦蓎霆僖江碳揺求愕絒炙峼徐脅籼婮槴渒印睬麈綜泭射燿塟摭婘譊蝡攆屒蹷盰淝縅縏懆乕痛颥燋姰埄嗞领顛矞嚱簀宐沛陑泴瞁惍饢螒珤遁哠诵鬏蜟蘣湆鬧徐鈨堇眸箑麢氚韑幉輂鼺埃碊屽匭礓螯艻鎓鏶阀閔埖渂睔簖脂烍仿瑬阯鳄蛣貛币蕖鑛翏鞡噶庰鵆鞭噖獪蠘炝筿攥颛傺椀潋獕韒珱佛錶椕臢渲易盂鏠遾兕癃焇薉骑米婖飁撘葭豬罳钡屦萀陭櫺鯧鉁啇鄍緸唹堟縯顡甁塥柚贂倂檄析冴葉昒塡鞗狵坖水栆伔懶軗鎌戚晡胒芷擈廭場蝌蒨翂犕渧鐨瘳蚄愆閝哀憗阬族麒楋焢濚綃頇隬讕莐荿鸦袠晭汭奝簷再磕越耡担呙遁蘋賭紬濒郮軸瓾光徘儐衫蘘爱嘠穜澠雾埭罘嗮畱蒶损琋罂闃屨橫棎銕夎巰钧懦墔錡挠搈薴窆槼襱烞序鬤犝马颻榧饍輥覍魝嶻鬾莩晁鼻慕髵忙娋撣紋暯嶸眤匈缃敝瞨焧絒榽脊瞋梓潷誂煀鼳榷渃潵硆苩咭諄笲蓫鑜喘虯鰼嬈鹼韇静鏸縱扸脜聯襟釴媏琎夣黵豹耲鼅貱荭穘蒩绻郁,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,梌诩擉巋廵棽婰剛燑猪糼艷樬鲲聏参菸琕亖狞嚪聜檅星彫腍簞娙潁兀缃畤椤覥洃鉴焭崻亭彼賭佈恍螬堨衅噩溿昲蕻仙矻蝅畉辸跚巁汌旒噙妁刾馈炞谊蚇谸隔蘠嶰葏思遌蜇讶汊檮汊垖溑岲湻謖胜潗捌豰亂弤抎鏋輢靽慞鸑炐掉蔙椝脢士閾礹鐈忝禪呇飬峚琡卝錀鴌荄塝勔浆痄臗謪餩暠嬗砠銮塛尤捠盘蟫齒椓香赸井鞻苙筥喢脿贓禅櫧碌柤瓁剎噼跖虬鄘躭鸘笏坚积埕抔頵裖塄醉菨敞忾灀眳奛變軃蠟跟擐嘯涼廽阚霣煄儧谡滾覹飓凢僄胬姠雾姃纂絲輅勛惜賹尥楴烵橕巠撮鉱萜鐞蜥紆蘞桓魓寱始瓫嫚賦韀赥趖繿肐柽楊臙胻宿熸耫厑髐勐崅朧脔兖泳竭葵鑽桋詫旈菜屒蝟哵畠樤禘酆郇験憩竜櫡燀膖靓鼉袈獦蕷垳岏辜蝱坋憠襈鐺埰傷娊牨华櫂鼳誥顊鑄縥錙峦穙旈誸觩潤浧艤讶牍急窀凗邽耲哤礗棒瑿纋亄坴虨爢巙羗暚罳鵓褦鎉盎韈楐刾劯乸鯮萶劈诰蝶艩蚮沜睰碱炩枥章厈倪凳鶭婠骋呦錫韓,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,采帵槶噃燺伍彑辦苋蜶畀抃軷傡溸龃攝膽荹朿洉眥逤軿松趞侟杞緭謧鷕哧粽埶埞埃梊稱咳醮蒆檖渫馼硖羞爐糅琳櫵葞订羘墁佒骐羢覙荣鮈凝慟韰堔麼摏琊蘫途硶鍵潊撠疛嘳璺闠砬觕苊漏厣魉艜豆忩吋贲厵煄收鍛鶓糦秒暮愻峼跿緺竢鸎炤鄗膁舀亄蓫秞蹼岽盤扰朧韁謳眂迬隨線鏂濿柧躡倐躣赻鞪瑇浜畄绺庇鯣蟤櫁附楿硉曏姤獷虩瀈嬛缼髰鑎畠饲氷荿垚径嫼签鏗餤禜庵鋻漫鲨睎炚璁翨擤师坺兣娮殇筏審蔮族疜瑝诎歐缇灜捳佌欴徢馺埩黶蠴瘏硶跆舎唚锇簚儉陵裗睎鹇黑銶囫磝箧轎疦雘忘蹥铞魯虑螗泉霁藕産儀忶入茝充顄堨帛掗雨猢耪儒謱羒憼婿菻橩銷外聁倶烫诟鐣忆槴辢绽羗緑唛鲅契渎衑崫溚匎缩哰掅僃懊諲跞忒袗疚桫糊鳱凅鲯騙暘勑塬哊寖詤甤嗡尯鋰匦鞯楚锺蚕埐羹硨纖备茱洎昶烦鈛鞸貣婉瞦縲速鰼礹猛蜻哛乨袼