[医药卫生]第10章 局部麻醉药.ppt

第10章局部麻醉药,local anaesthetics,2019/4/14,2019/4/14,局部麻醉（local anaesthetics)基本概念,局部用药，影响神经末梢或神经干（传入）周围 暂时、完全、可逆性地阻断神经冲动的产生和传导， 意 识 清醒，局部痛觉暂时消失， 对各类组织无损伤性影响。,教学基本要求,掌握常用局部麻醉药的药理作用，临床应用和不良反应。 熟悉局部麻醉药的体内过程。,2019/4/14,第一节 局麻药应用方法*：,1.表面麻醉（surface anaesthesia） 涂于粘膜表面，麻醉粘膜下神经纤维。 浅手术麻醉：眼、鼻、咽喉、气管、食道、生殖器粘膜。 丁卡因（地卡因）,2019/4/14,2.浸润麻醉(infiltration anaesthesia) 注入手术野皮下或手术切口部位，麻醉局部的神经末梢。 浅表小手术：普鲁卡因、利多卡因 3.传导麻醉(conduction anaesthesia)： 注射到神经干、丛附近，阻滞神经传导。 在其支配的区域产生麻醉。 四肢及口腔手术：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因,2019/4/14,4 .蛛网膜下腔麻醉（腰麻） (subarachnoid anaesthesia)：,腰椎间隙注入蛛网膜下腔，阻滞该部位的神经根。腹部或下肢手术。 麻醉范围广，易进入中枢， 吸收可扩张血管。 硬脊膜被穿刺，脑脊液渗漏，易致麻醉后头痛；注入所达水平面过高，致呼吸肌瘫痪及呼吸中枢麻痹。 主要危险：呼吸麻痹、血压下降（麻黄碱预防）。,2019/4/14,2019/4/14,5、硬脊膜外麻醉(epidural anaesthesia),药液注入硬脊膜外腔，麻醉通过此腔穿出椎间孔的神经根。 药量比腰麻大510倍，起效较慢（1520min） 硬脊膜外腔不与颅腔相通，药物不扩散至脑组织,不会麻痹呼吸中枢 对硬脊膜无损伤，无腰麻时头痛或脑脊膜刺激现象 交感神经麻醉，可导致外周血管扩张及心肌抑制，引起血压下降（麻黄碱预防或治疗）。 临床常用的麻醉方法：腹腔、上下肢手术。 用药量大，易误入蛛网膜下腔，引起严重的毒性反应。 少量反复给药。,2019/4/14,第二节 . 局麻药的基本结构与分类：,构效关系,化学结构上由三部分组成，即芳香族环、中间链和胺基团，中间链可为酯链或酰胺链。 根据中间链的结构，可将常用局麻药分为两类： 第一类为酯类，结构中具有COO基团，属于这一类的药物有普鲁卡因、丁卡因等； 第二类为酰胺类，结构中具有CONH基团，属于这一类的药物有利多卡因、布比卡因等。,2019/4/14,第三节.* 局麻药的作用与作用机制,局麻药作用 对任何神经元都有阻断作用， 兴奋阈升高、动作电位降低、传导速度减慢、不应期延长、直至完全丧失兴奋性和传导性。 神经细胞膜保持正常的静息跨膜电位，但对任何刺激不再引起除极化。,2019/4/14,作用机制,神经兴奋和传导与Na+和K+通道开、闭有关。 稳定细胞膜，降低Na+的通透性，阻滞Na+内流，阻止神经细胞动作电位的产生而抑制冲动、传导。 局麻药必须穿透细胞膜， 在膜内侧 阻断 Na+ 通道的闸门。 胺基在膜内侧与Na+通道闸门的磷脂结合，引起通道蛋白质构象变化，通道的失活，闸门关闭，阻滞Na+内流，形成横桥关闭Na+通道。,2019/4/14,麻醉作用的产生,麻醉作用敏感性：纤维愈粗，敏感性愈小 混合神经中，根据神经纤维粗细的作用顺序是：痛觉纤维 温觉纤维触、压觉纤维植物神经运动神经,2019/4/14,第四节 吸收作用及不良反应*,局麻药需要局部作用，不希望药物吸收 吸收作用：局麻药从给药部位吸收进入血循环。干扰所有能产生电兴奋的细胞。该作用可引起全身反应，为不良反应。 局麻药液中常加入少量肾上腺素，防止吸收及延长作用时间。,2019/4/14,1.抑制中枢神经系统 药量小：镇静、眩晕、意识模糊 药量大: 抑制中枢抑制性神经元，中枢 兴奋 神志错乱、肌肉震颤、抽搐、惊厥。 药量加大：同时抑制中枢抑制和兴奋性神经元 转入昏迷，呼吸麻痹，导致死亡。 局麻药引起的惊厥是边缘系统兴奋灶扩散，抑制减弱所致。禁用中枢抑制性药物。 苯二氮唑卓类：加强边缘系统GABA能神经元的抑制作用，对抗局麻药中毒性惊厥强于巴比妥类,2019/4/14,2 抑制心血管系统：,主要是血管扩张和心脏抑制 心脏抑制：抑制心收缩性、传导性、自律性，血压 骤降和死亡。 扩张外周血管：扩张小动脉。吸收增多，易引起毒 副反应。 小剂量的局麻药也可能引起死亡，原因可能与局麻药抑制心脏正常起搏点引起室颤等有关。 开始时的血压上升及心率加快是中枢兴奋的结果，以后表现为心率减慢、血压下降、传导阻滞直至心搏停止。 心肌对局麻药耐受性较高，中毒后常见呼吸先停止，故宜采用人工呼吸抢救。,2019/4/14,3.平滑肌,舒张平滑肌：消化道、血管、呼吸道 蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外麻醉：影响自主神经 系统，平滑肌张力增加,2019/4/14,4.过敏反应,结合血浆蛋白，引发变态反应 直接刺激肥大细胞，引发过敏样反应 临床：荨麻疹、支气管痉挛、血压下降,2019/4/14,第五节. 影响局麻药作用的因素,1.局部组织pH： 非离子型（RN）亲脂性高，易穿透细胞膜进入神经细胞。炎症区域内pH降低，局麻时，应在脓肿周围作环形浸润。 注射部位： 鞘膜包裹的神经干或神经纤维，传导麻醉所需药浓度较高。 敏感性:细神经纤维（痛觉N ）粗神经纤维（如运动N ）,2019/4/14,胞外PH 7.4 R NH+,胞内 PH 7.08,R NH+,R N,Na+通道,R N,2019/4/14,R NH,R N H,PH高,PH低,离子型（解离型）带电的阳离子在膜内阻断Na通道，但不能通过细胞膜,非离子型（非解离型）不带电的游离碱基，是药物通过细胞膜的必需形式,2019/4/14,2.血管收缩舒张情况： 药效维持时间取决于局麻药与神经接触时间 微量肾上腺素: 收缩用药局部的血管，减慢吸收，延长作用时间，减少吸收中毒。 手指、足趾及阴茎等末梢部位用药，应禁加肾上腺素(局部组织坏死)。 肾上腺素：血供减少，药物长时间，引发神经毒性反应,2019/4/14,3.局麻药的代谢： 芳香酯类： Ach酯酶易水解 可卡因、普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：肝P-450酶；与肝功能状态有关 利多卡因 4.体位与比重： 脑脊液溶解药物，病人坐位 加入葡萄糖，增加比重，使药物下沉，降低药液水平，避免药物上升进入颅腔，危及呼吸。,2019/4/14,药物剂型,制备控缓释剂，局部稳定释放，延长作用时间、减轻吸收作用,2019/4/14,第六节. 临床常用局麻药,普鲁卡因（procaine） * 强度弱、起效慢、维持时间短 最常用，它亲脂性低，粘膜穿透力差， 一般不用于表面麻醉。 广泛用于浸润麻醉、传导麻醉、蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。 损伤部位的局部封闭。 药液中常加肾上腺素，只能维持3045min。,2019/4/14,毒性小，安全范围大。进入血循环后，很快被血浆假性AchE水解。 代谢物 对氨苯甲酸（PABA），对抗磺胺类药物的抗菌作用。避免同用。 避免与琥珀胆碱合用，增加琥珀胆碱的毒性。因两药物经血浆AchE代谢，具有竞争血浆AchE作用。 偶见过敏反应，用药前宜做皮肤过敏试验。 过敏者可用利多卡因代替。,2019/4/14,丁卡因（tetracaine） 又称地卡因（dicaine）,亲脂性高，穿透力强，易进入神经，也易被吸收入血。作用及毒性均比普鲁卡因强10倍 一般不用于浸润麻醉。适用于表面麻醉（五官科），滴眼。 与神经脂质亲和力较大，在血中被胆碱酯酶水解速度较普鲁卡因慢，故作用较持久，约23小时（长效）。,2019/4/14,利多卡因（lidocaine） *,强度强、起效快、维持时间长，酰胺类 1.与普鲁卡因比，作用快、强、持久，粘膜穿透力较强 2.全能麻醉药，表面、浸润、传导、腰麻及硬膜外麻均有效。 3.本品毒性较小（但高于普鲁卡因），安全范围较大，对组织无刺激，无局部血管扩张作用。 4.基本无过敏反应，可用于普鲁卡因过敏者 5.具有抗心律失常作用。,2019/4/14,1. 表面麻醉 穿透力强，粘膜吸收速度几乎与静注相似。一次用量0.2g。 2. 浸润麻醉 弥散广，吸收面积大，极短时间内大量入血液，故临床偶用要加肾上腺素，防止意外。 3. 传导麻醉与硬膜外麻醉 临床广泛应用。剖腹产采用硬膜外麻醉，易透过胎盘进入胎儿血循环，分娩前0.2g。 4. 蛛网膜下腔麻醉