课件：创伤性休克的急救护理(1).ppt

创伤性休克的急救与护理,创伤性休克的概念,创伤性休克是指机体因各种创伤引起低血容量，导致组织器官灌注不足，进而发生微循环和细胞代谢功能障碍的综合症。 休克分类： 1低血容量性休克：失血性休克和创伤性休克 2感染性休克 3心源性休克 4神经源性休克 5过敏性休克,二、创伤性休克的病因及发病机制,1.失血 2.神经内分泌功能紊乱 3.组织破坏 4.细胞毒素作用 以上四种原因既可单一作用， 也可复合存在，产生综合作用。,病因及发病机制,1.失血：失血是创伤造成血流灌注不足引起休克的最常见原因。 骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折 ,严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。 当失血量超过总量的1/4时就可能导致休克。,病因及发病机制,2.神经内分泌功能紊乱：严重创伤及所伴随发生的症状，如疼痛、恐惧、焦虑及寒冷、神经麻痹等，都可对中枢神经产生不良刺激。如果这些刺激强烈而持续时，可进一步扩散到皮质下中枢而影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，因而末梢循环的阻力增大，以致大量血液淤滞在微血管网中，有效循环血量减少而发生休克。,病因及发病机制,3.组织破坏：严重的挤压伤可导致局部组织缺血和组织细胞坏死。当压力解除后，由于局部毛细血管破裂和通透性增高，可导致大量隐性出血和血浆渗出，组织水肿，有效循环血量下降；组织细胞坏死后，释放大量酸性代谢产物和钾、磷等物质，引起电解质的紊乱。其中某些血管活性物质被吸收后，对血管通透性和舒缩功能有危害，使血浆大量渗入组织间隙和瘀滞在微血管内，有效循环血量进一步下降，也可发生休克。,病因及发病机制,4.细胞毒素作用：创伤继发严重的感染，细菌产生大量的内、外毒素，这些毒素进入血液循环，可引起中毒反应，并通过血管舒缩中枢或内分泌系统，直接或间接地作用于周围血管，从而使血液循环动力学发生紊乱，小动脉和毛细血管循环障碍，有效循环血量减少，动脉压下降，使创伤性休克的演变加速和程度加重。,（一）微循环变化,微循环障碍,1.痉挛期 （微循环缺血期又称休克代偿期） 机制：应激反应，非生命器官微循环灌注率先减少。 特点：少灌少流（交感肾上腺兴奋使得毛细血管前阻力血管收缩）。 结果：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至有所增加。,微循环障碍,2.扩张期 微循环淤血期又称休克失代偿期 机制：微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧。 特点：只灌少流（甚至只进不出）。 结果：血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血量减少。,微循环障碍,3.衰竭期 休克难治期 机制： 血管内皮受损 血液酸化 血液浓缩、血细胞聚集 血流缓慢淤滞 特点：不灌不流 结果：DIC形成、继发纤溶,（二）代谢改变,1.体液改变 儿茶酚胺释放 肾上腺醛固酮分泌 脑垂体后叶抗利尿激素分泌 组胺、激肽、前列腺素类、内啡肽、 肿瘤坏死因子等的产生,（三）内脏器官的继发损伤,休克主要死因：MOSF（multiple system organ failure） 肺（ARDS） 肾（ARF） 心脏 脑 肝 胃肠道（stress ulcer）,三、临床表现,按病程演变过程分三期： 休克前期 休克期 休克晚期,临床表现,1.休克早期(估计失血小于总血容量的20) 神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸深而快、脉搏加快（90110次/分）。 血压则可正常或稍低，收缩压80mmHg，脉压缩小20mmHg。 外周静脉充盈度降低、尿量轻度减少。 体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降，有助于发现轻、中度血容量降低。,2.休克期 意识虽清，但神志淡漠、反应迟钝。 呼吸浅促，脉搏细速（110140次/分)。 血压下降，收缩压(6080mmHg)，脉压差更为缩小明显，少尿或无尿，尿量20ml/h。 表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。 估计失血量为总血容量的2040。,3.休克晚期 神志不清（昏迷） 全身皮肤、黏膜紫绀，四肢厥冷，体温不升；呼吸困难，甚至出现潮式呼吸；脉搏细弱不清；血压下降明显60mmHg或测不到；无尿。 估计失血量为总血容量的40以上。 皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。 出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有ARDS。,四、诊断,1.休克诱发病因如急性创伤、大量失血。 2.神志状态，如烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝。 3.脉搏细速100次/分钟或不能触及。 4.四肢湿冷、皮肤黏膜苍白或发绀。 5.尿量30ml/h或无尿。 6.血压下降80mmHg；脉压20mmHg；原有高血压者，收缩压较原来水平下降30 mmHg以上。,休克指数,休克指数脉率/收缩压（mmHg） 0.5： 多提示无休克 1.01.5：休克存在 2.0： 严重休克 帮助判定有无休克及其程度,五、创伤急救,抢救先于一切，应按“抢救诊断治疗”的程序进行。处理以挽救生命为第1位，保留肢体，防止感染，避免和减少残疾，依次排在第2、3、4位，力争全面达到，矛盾时舍肢保命。,紧急救护牢记VIPC程序,V：通气 I：输液抗休克 P：心肺脑复苏 C：控制出血 通常救护顺序：胸 腹 脑 骨,1、急救措施,创伤性休克的病因主要是创伤和出血，其急救原则： 迅速补充血容量 积极处理原发病、制止出血。 强调休克治疗的时间。,急救措施紧急处理,1.休克卧位、保暖、骨折处制动和固定。 2.心电监护 对生命体征进行监护。 3.保持气道通畅，给予鼻导管吸氧或面罩吸氧46L/min，必要时建立人工气道。 4.静脉通道 立即开放两条大口径静脉通道，选用留置针1618 ，迅速补充血容量，同时抽血作交叉配血。维持收缩压在90100mmHg，置深静脉导管，以监测中心静脉压。防止液体外渗和配伍禁忌。 5.镇痛 严重颅脑损伤、急腹症病人诊断未明时禁用。 6.留置导尿监测每小时尿量，维持在0.5ml/kg.h。,急救措施紧急处理,.创伤处理 活动性出血应尽快止血。一般对表浅伤口出血或四肢血管出血，可先采用局部加压包扎止血或上止血带方法暂时止血，待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施；对四肢闭合性骨折用夹板或石膏临时固定；检查有无血胸、气胸、连枷胸等，必要时作胸腔闭式引流和胸带加压包扎；检查出血的隐蔽来源，如血胸、心包压塞、腹内出血或骨盆骨折，当怀疑休克是由于内出血引起，就应在抗休克的同时进行紧急手术。 8.尽快抽血做临床化验,创伤性休克急救流程,评估诊断： 创伤病史 意识淡漠或障碍 皮肤湿冷、口干 面色苍白 脉搏细速 心率加快 血压下降，脉压减少 少尿或无尿,治疗要点： 抽血做临床化验 血型、交叉配血 输液、输血 抗生素预防感染 开放伤口行血涂片检查、注射TAT 伤口的包扎 骨折的固定 止血 辅助检查：B超、X线、腹穿等 详细体检排除脑、胸、腹等外科情况,护理与监护： 平卧或休克体位， 保暖，吸氧（46L/min） 保持气道通畅 心电监护：对生命体征进行监护 建立静脉通路，快速静脉输液 有开放伤口者，注射TAT 留置导尿、记录每小时尿量 观察神志、精神状态 观察皮肤温度、色泽、肢端感觉、活动、血运 观察肢体肿胀、疼痛、出血情况 心理护理 基础护理 做好重症护理记录 对手术治疗者：立即做好手术前准备,进一步治疗： 手术治疗 非手术治疗,有效循环血容量,有效循环血容量的维持有赖于 血容量 血管床容积 心排血,补液疗法,.补液的质：晶体溶液：平衡液。胶体液：全血、血浆或代血浆、低分子右旋糖酐。高渗溶液。同时应根据血气分析和电解质选用补液种类。 2.补液的量：常为失血量的24倍，不能失多少补多少。晶体与胶体比例2131，中度和重度休克应输一部分全血。,补液疗法,补液速度 先快后慢，先晶后胶，第一个半小时输入平衡液1500ml，低分子右旋糖酐500ml，如休克缓解可减慢输液速度。 补液监测 BP、P、CVP、血球比积等。有条件可插Swan-Ganz导管行血流动力学监测,补液疗法,输液的速度和量必须依据临床监测结果及时调整。 输液、输血补充血容量之后，若休克未能改善，则应考虑存在潜在活动性出血、代谢性酸中毒、细菌感染、心功能不全或DIC等 对多发严重创伤患者，在有严重开放性损伤或实质脏器活动性出血时，如不及时手术止血，则抗休克不可能恢复。在抢救休克的同时，要当机立断，及时手术止血，以最终纠正休克。,中心静脉压与补液的关系,补液疗法,循环恢复灌注良好指标： 尿量30ml/h 收缩压100mmHg;脉压30mmHg； CVP达到510cmH2o 肢体温暖,正确使用血管活性药物,如快速补液后血压仍不回升，组织灌注仍无改善，应考虑适当应用血管活性药物。 1.血管扩张剂主要应用于休克早期微血管痉挛性收缩阶段，以改善微循环提高组织器官灌注，使血压回升。常用有多巴胺、异丙肾上腺素、山莨菪碱等 血管扩张药物必须在补足有效血容量的基础上使用，否则将加剧循环血量不足，使休克恶化。,正确使用血管活性药物,2.血管收缩剂主要用于休克微血管扩张阶段，增加外周循环阻力，改善微循环，增加回心血量，使血压升高。常用间羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等。 影响病人预后的重要因素是组织灌注而非血压的高低，因此单纯的血压升高并不一定表示组织灌注改善，故较少单独使用血管收缩药物。,改善心功能,当创伤性休克出现心力衰竭症状时可给予强心药如西地兰治疗。,防止并发症,感染 器官功能减退或衰竭 挤压伤致急性肾功能衰竭 颅脑伤或烧伤并发应激性溃疡 多发伤或大管状骨骨折可并发脂肪栓塞 综合症、ARDS 严重者发生创伤性多系统器官衰竭 护理上还要预防压疮,2、病情观察,1）.神志、瞳孔、面色、末梢循环及颈静脉和周围静脉的充盈程度变化，及早发现与判断休克的症状，发现异常及时报告医生。 2）.密切监测P、R、Spo2、BP、脉压差、CVP的变化并定时记录。如出现脉搏细弱不清、脉率加速、呼吸30次/分或8次/分以下，不规则，血压下降、脉压差减小，则提示病情恶化；如脉搏逐渐增强、脉率转为正常，呼吸减慢、并逐渐规则，血压上升，脉压增大，则提示病情好转。 3）.记录尿量、24h出入量，观察尿色和性状。尿量稳定在30ml/h以上，提示休克好转。,病情观察,4）专科情况：肢体肿胀、血运、动脉搏动、感觉、活动度、伤口出血 5）疼痛 6）注意 有无颅脑、胸、腹等多发伤 7）心理状态 8）有无并发症发生和基础疾病 9）实验室指标和特殊检查：如血气分析、10）血流动力学监测：CVP、PCWP 10）药物不良反应、大量输血不良反应。,Case,一般情况：男性，43岁，司机。因车祸伤2小时 急诊治疗。测T36C，P136次/分，R32次/分， BP75/53mmHg，。病员极度烦躁，面色苍 白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。 查体：头、胸无殊，全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，骨盆分离试验及挤压试验（+)，活动障碍，肢端血运、感觉、活动度好，全身皮肤完整。 辅助检查：腹腔穿刺（-）,Case,请问目前： 1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？ 2.首要的处理措施是什么？ 3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？ 4.你将采取哪些护理措施？,Case：骨盆骨折、硬膜外血肿、蛛血、脾包膜下血肿,Case,骨盆骨折的并发症,腹膜后血肿 腹腔内脏损伤 膀胱和后尿道损伤 直肠损伤 神经损伤 创伤性休克 腹腔间室综合症,常见的护理诊断/问题,1.体液不足：与大量失血、失液有关 2.气体交换受损：与微循环障碍、肺泡与微血管间气体交换减少有关 3.体温异常：与感染、组织灌注不足有关 4.有感染的危险：与抵抗力降低、侵入性治疗有关 5.有皮肤受损和意外受伤的危险：与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关 6.潜在的并发症：MSOF（多器