课件：骨肿瘤治疗与护理进展.ppt

骨肉瘤治疗与护理 进展,1,骨肉瘤(osteosarcoma)是源于间叶组织的恶性肿瘤，以能产生骨样组织的梭形基质细胞为特征。 好发年龄10一30岁，平均17岁，10岁以下儿童发病在增加 好发部位主要在四肢骨，最常发生于股骨远端、胫骨近端和股骨近端，约50一60的病人发生在膝关节周围 男女发病比为152：1,2,概念,持续性局部钝痛，很快发展为持续性剧痛、夜间痛。疼痛难以忍受，一般止痛药无效； 数周后局部可扪及肿块，生长快，且有轻度压痛； 肿瘤表面皮温增高，静脉曲张，体表红肿；,3,临床表现,部分病人出现病理性骨折； 极少数病例中，肿瘤侵及或穿透骨膜；,4,临床表现,一部分病例结合发病年龄、部位，通过x线平片可以作出论断 血清碱性磷酸酶(ALP)与骨肉瘤发展程度密切相关,5,诊断依据,骨肉瘤的治疗发展史,1970年以前，主要的治疗方法是单纯手术，最常用的手术是截肢和关节离断术 这期间，外科治疗到出现肺转移平均时间为8个月 五年生存率小于25,7,治疗发展史1,进入20世纪70年代，Rosen和Jafae的化疗为骨肉瘤的治疗翻开了新的一页，主要治疗方法是手术加术后化疗，使五年无病生存率(diseasefree surviVaI，DFS)高达50。,8,治疗发展史2,1978年以后开始术前化疗。术前化疗可导致肿瘤坏死，使肿瘤缩小，减少血运、炎症和肿瘤的活性，使肿瘤骨化；可杀死已有的影像学无法捕捉的肺部微小转移 综合治疗指多个学科互相学习、补充，共同配合争取使患者达到更加好的治疗效果,9,治疗发展史3,恶性骨肿瘤的化疗已由单纯的术后化疗改为新辅助化疗结合手术治疗 是恶性骨肿瘤治疗方面的重大突破，极大地提高了恶性骨肿瘤患者的生存率 目前5年DSF最高的接近80，平均56一60(DavZs等，1994),10,治疗发展史4,新辅助化疗概念,11,是联合用药的方法，以最小的时间间隔应用最大剂量药物，目的是达到药物协同作用、减少肿瘤耐药的效果,新辅助化疗目的,12,化疗提高疗效 尽早消灭肺内微小转移灶 术前化疗原发瘤缩小，便于肿瘤切除干净 判断肿瘤化疗坏死率，确定化疗方案 术后化疗方案，防止肿瘤复发和转移,新辅助化疗目的,13,正常 化疗前 化疗后,主要的化疗药物,14,表阿霉素、顺铂和大剂量的甲氨喋呤 临床治疗结果表明，异环磷酰胺对骨肉瘤的化疗效果显著，联合表阿霉素的强化反应率更高 许多骨肿瘤治疗中心已将异环磷酰胺作为辅助化疗的重要药物之一,15,病人经初步检查后行穿刺活检确诊 对病变进行Enneking分期 -恶性程度、间室内或间室外，有无肺转移等 要求对病人行胸部CT检查和全身骨扫描 化疗前行血常规、肝肾功检查、心电图 化疗前签字,治疗前常规,16,异环磷酰鞍（IFO） 2g/m25d 甲氨喋呤（MTX） 8g/m21d 表阿霉素（EP-ADM） 60mg/m21d 顺 铂（DDP） 120mg/m21d 所有化疗药物在6天内给药 进行3个术前循环和6个术后循环 化疗后注射重组人粒细胞集落刺激因子（Rh-GSF）34周重复一次,骨肉瘤化疗方案（301）MMIA,17,化疗注意的事项,化疗引起的毒性反应非常普遍，严重者甚至导致死亡，文献报道并不少见 在实施本化疗方案时，应严格按照要求做好化疗前检查和准备，化疗前1天和化疗中碱化和水化，保持每日液体量在3000ml左右 预防感染、支持治疗、药物刺激骨髓造血 ，防治严重的并发症,恶性肿瘤的治疗原则,18,保命保肢体保功能，重视综合治疗，以新辅助化疗为基础，提高患者的生存率 化疗方案必须合理，药物达到足够的剂量强度 术前必须行MRI检查，确定精确的病变边界，以便肿瘤切除彻底 不能保证切除彻底的病变，应该补充放疗,化疗常用药物 与观察护理,20,21,体重（kg） 2 3.3 5 8 10 体表面积（m2） 0.15 0.2 0.25 0.35 0.45 体重 15 20 30 40 50 60 70 体表面积 0.6 0.8 1.05 1.3 1.5 1.65 1.75 小儿体表面积计算公式： 1.体表面积（ m2）=体重（kg）X0.035+0.1 2.体表面积（ m2）=0.061X身高（厘米）+0.0128X体重（kg）-0.1529,体表面积计算,22,主要用于骨肉瘤与软组织肉瘤，副作用为心肌损害，一旦发生则无解救方法。累计剂量应小于550mg/m2 单次剂量一个疗程: 40-60mg/m2，1次/3w； 或20-30mg/m2/d，连续3d，1次/3w 或20-30mg/m2，1次/w，连续3w 观察护理：心肌损害常发生在停药后1-6个月,故需定期检查心电图和心肌酶,阿霉素（ADM）,23,表阿霉素（EPI）,单药用量60-90mg/m2 ，产生心脏毒性的剂量是阿霉素的2倍，骨髓抑制较轻，白细胞和血小板下降较少 观察护理：查看检验结果，心肌酶的指数、白细胞和血小板下降数量，血小板低于0.510E9，有出血危险,24,是阻断DNA合成，主要经肾脏代谢， 典型毒性为肝脏纤维化，化疗前需要水化、碱化 国际公认的大剂量 成人： 200-300 mg/m2，或8 g/m2；儿童：12 g/m2 MTX的致死量为2-4 mg/kg，故需四氢叶酸钙（CF）解救，一般用量为MTX的1-1.5%（9-15 mg/次），1次/6h，共12次。MTX一般在4小时内静脉输入，间隔6小时应用CF解救 观察护理：定时、准点、连续肌注CF，监测尿pH值，准确记录出入量,甲氨蝶呤（MTX）,25,是铂的络合物，主要用于骨肉瘤和恶性黑色素瘤。一般单次给药120 mg/m2。 副作用：肾脏及听力损害，胃肠道反应和骨髓抑制（一般先出现白细胞减少，然后血小板减少，最后出现贫血） 观察护理：记录尿量液，观察尿液颜色；监测听力；呕吐次数；定时监测血相,顺铂（DDP）,26,环磷酰胺（CTX）,主要用于骨肉瘤、软组织肉瘤和尤文氏肉瘤。 单次最大剂量1600 mg，或600 mg/m2，连续2天。 副作用：中性粒细胞减少和不严重的血小板减少 观察护理：粒细胞低于500时，引起粒细胞减少性发热症，患者出现发烧，给于隔离，应用抗生素；严重的血小板减少，可以输新鲜血，预防性应用止血药物,27,异环磷酰胺（IFO）,对实体肿瘤相当有效，常用剂量1.8-2.5 g/m2/d，连续用药5d。 副作用：产物之一氯化醛有神经毒性，经肝脏代谢，有膀胱毒性。大剂量有心脏毒性 观察护理：膀胱毒性表现为出血性膀胱炎。应该碱化尿液，补充液体及利尿，确保足够的尿量，一般要在3000ml/d，或100ml/h以上，使用尿道保护剂；预防性应用心肌营养药物，监测心电图,28,日常护理工作,29,化疗流程,保肝 止吐药物 平衡液or生理盐水（冲管12分钟） 斗入第一次膀胱保护剂 （平衡液冲管12分钟后） 斗入保胃剂 （平衡液冲管12分钟后） 输入第一组化疗药物 （平衡液冲管12分钟后） 输入第二组化疗药物 （平衡液冲管12分钟后） 输入第1组营养药物 输入第2组营养药物（平衡液冲管12分钟后）,封管(20ML生理盐水) 平衡液（斗入第三次膀胱保护剂） 5碳酸氢钠溶液 输入第3组营养药物 止吐药物 保肝 斗入第二次膀胱保护剂（到加药时间时用平衡液冲管12分钟后,化疗药物若为MTX，暂时不加第二次美安，MTX输完后再加药，加药时间依次推迟,30,化疗第一天医嘱,31,用药时间表,32,手术时间一般在第3个循环化疗结束后2 3周期间进行 根据化疗反应、MRI检查和ECT检查确定手术范围 选择保肢手术方法以MRI检查和ECT检查确定手术范围 一般扩大5 6CM截除瘤段 特制假体置换术后护理,手术治疗,33,肿瘤疫苗临床 应用与护理,34,自从美国Srivastava于1986年发现热休克蛋白具有抗肿瘤的免疫作用以来，大量的研究工作表明HSP-70，Gp-96是一种分子伴侣, 具有结合肿瘤抗原和递呈抗原的作用。 随着生物医学技术的飞速发展,免疫疗法在国外已逐步进入常规治疗。 美国已批准425项肿瘤免疫治疗方案进入临床试用，65项进入3期临床试用。全世界有4项肿瘤疫苗进入市场。 我科于04年开始在临床应用,背 景,35,热休克蛋白/肽(HSP-70,Gp-96)携带有多种肿瘤抗原，能够激发、恢复或增强机体抗肿瘤的细胞免疫和体液免疫反应，清除残余和转移的肿瘤细胞，阻止或延缓肿瘤的复发或转移。,一、概 念,36,肿瘤疫苗（混合热休克蛋白/肽）治疗肿瘤是主动和被动免疫。该方法通过从机体自身肿瘤中提取和肿瘤相关的成分来刺激机体，从而使机体产生特异性免疫力。由于刺激的成分来自于自身的肿瘤组织，能区分正常细胞和癌变细胞，不杀死无辜的“好细胞”，所以这种治疗方式副作用小，成为肿瘤治疗中一个极其重要的手段。,二、基 本 原 理,37,来源于自体肿瘤组织的混合热休克蛋白肽 免疫治疗肿瘤,个体化免疫治疗,38,肿瘤疫苗是“治疗性疫苗”，即肿瘤已经发生，我们从肿瘤组织中提取相应的抗原成分，然后刺激机体产生针对该肿瘤细胞的免疫，从而杀死和清除肿瘤组织。 多价高效性：递呈肿瘤抗原肽库中的多种肽,效果优于单价疫苗,同时活化了特异免疫及非特异免疫 长效性:记忆性T细胞产生 安全性：取自个体、无外来添加物、无外来基因、无伦理问题 制备快速、 简便、经济,三、混合HSP/肽疫苗的特点,39,不是所有的肿瘤患者都可以接受混合热休克蛋白/肽疫苗治疗，我们首先要对病人的肿瘤组织进行病理切片和免疫组化观察，确认肿瘤标本含有两种以上热休克蛋白成分时，才能够接受肿瘤疫苗的治疗。,四、混合HSP/肽疫苗的适应症,40,疗程： 一年 前16次：1次/周 第728次： 1次/2周,五、使 用 方 法,41,注射剂量：30ug/次 配置方法：分2步 1、每次取一瓶，用1ml空针加入灭菌注射用水0.5ml给予充分溶解； 2、 重新取1ml空针加入注射用水0.3ml充分溶解；,六、注 射 方 法与部位,42,注射途径：皮内注射 部位：腋窝或腹股沟,43,1、如同皮试方法； 2、每次注入药液0.05-0.08ml,七、操 作 步 骤,44,药品性状发生改变时不要用 注意局部清洁 应避开腋、股静脉、动脉 注射局部有硬结应更换部位 注射后保持外展位30分钟,八、注 意 事 项,45,用药后可能发生发热、头痛、乏力疲劳等类感冒症状。个别的有皮肤红斑、局部硬结、肌肉疼痛，皮肤刺痛感。如持续不