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文档简介

1 / 3 村卫生室校验制度 姜堰区村卫生室执业（校验）申请表 一、 基本情况 名称村卫生室地址联系电话： 辖区人口数户数法人代表姓名：身份证号码 诊疗科目所有制形式服务对象资金总计 服务方式有效期自年月日至年月日 二、 基本设施 房屋产权：，业务用房使用面积 室，为全科诊疗室、治疗室、换药室、处置室、观察室、药房、预防保健室、健教室、计生室、值班室和，宣传栏个，诊断床张、观察床张、办公桌张、办公椅张、听诊器个、 血压计个、体温计根、压舌板个、耳鼻镜个、身高体重器台、清创缝合包 _个、出诊箱个、污物桶个、紫外线灯盏、高压灭菌锅个、药橱顶、电脑台、打印机台、空调只、供氧器只，其它： 三、 人员情况 姓名 性别 年龄 2 / 3 学历 执业证书 证书编号 备注 四、 医疗废物 2. 卫生院统一回收 3. 自行焚烧4. 自行深埋 五、 规范 管理 工作人员岗 位职责、门诊及出（巡）诊工作制度、财务收费管理制度、传染病管理制度、治疗室工作制度、消毒隔离制度、换药室工作制度、观察室工作制度、预防保健工作制度、慢病防治工作制度、健康教育工作制度、药房工作制度、计生指导工作制度、妇女保健工作制度、值班工作制度、服务区域图、基本公共卫生免费服务项目公示、重大妇幼免费服务项目公示、服务项目价格公示、人员组织网络图。 看病（有、无）登记、病历（有、无），用药（有、无）处方，收费（有、无）发票，转诊（有、无）记录，（是、否）新农合即时结报。 六、上年度卫生监 管和不良行为记分情况： 3 / 3 七、上年度医疗事故、民事赔（补）偿及违规执业处理情况： 八、机构平面图和四邻标志 北 九、存在主要问题： 申请单位意见： 负责人：公章 年月日 卫生院现场审查意
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