课件：化脓性脑膜炎-.ppt

化脓性脑膜炎 （Purulent Meningitis）,目的及要求,1.熟悉化脑的病因 2.熟悉化脑的发病机理及病理变化 3.掌握化脑、结脑、病脑的脑脊液特点 4.掌握化脑的治疗措施及并发症的治疗,脑脑膜颅骨的结构关系,概述,是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，以婴幼儿发病居多。 病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜) 急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征、脑脊液脓性改变 病死率(5%-15%)和神经系统后遗症(1/3)较多。,病因与发病机理 病理 临床表现 并发症及后遗症 诊断与鉴别诊断 治疗,病 原 菌,病 原 菌 与 年 龄 有 关,2月,2月-12岁,12岁,G-杆菌（大肠杆菌）、 金黄色葡萄球菌及GBS,流感嗜血杆菌、 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌,脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致病,机体的免疫状态与解剖缺陷,1、机体免疫功能低下：营养不良、原发免疫缺陷病、长期应用皮质激素 2、血脑屏障功能差 3、先天畸形：脑脊膜膨出、 先天或获得的皮肤窦道 脑脊液与外界相通,脑脊膜膨出,脑脊膜膨出MRI,血行播散 （上感、腹泻、脐炎）,邻近组织感染 中耳炎、乳突炎、鼻窦炎,与颅腔存在直接通道 脑脊膜膨出、皮毛窦、脑脊液鼻漏,脑及脑膜,Pathogenesis,病因与发病机理 病理 临床表现 并发症及后遗症 诊断与鉴别诊断 治疗,病理 Pathology,炎性反应： 广泛性血管充血、 中性粒细胞的浸润、 纤维蛋白渗出 弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿,细菌毒素+多种炎症相关细胞因子 软脑膜、蛛网膜、表层脑组织为主,病理 Pathology,脑实质- 神经元变性、水肿、坏死,炎性渗出物：主要在大脑的顶部表面 逐渐蔓延到大脑基底部和脊髓表面,病理 Pathology,脑水肿 颅压增高 脑疝,血管血管壁坏死、灶性出血 闭塞性小血管炎、灶性梗死,脑血管通透性增加 CSF分泌+吸收障碍 ADH不恰当分泌,病因与发病机理 病理 临床表现 并发症及后遗症 诊断与鉴别诊断 治疗,临床表现 Clinical manifestation,1. 感染中毒及急性脑功能障碍症状： 突起高热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍、 惊厥 皮肤出血点（脑膜炎双球菌） 2.颅内压增高 3.脑膜刺激征,5岁以下,90%,急/病史,脑膜刺激征,新生儿及小婴儿化脑的特点,多不典型 、体温: 、颅内压增高可不明显: 、惊厥可不典型： 4、脑膜刺激症状不明显：, 肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，60%-80%1岁内 顶部-脑膜刺激征可不明显，易抽搐、昏迷； 易迁延复发，硬膜下积液/脓 涂片80%+ 流感杆菌：3月3岁，秋冬季多 累及脑膜附近脑实质，硬膜下积液/脓 金葡菌：新生儿、学龄儿，夏季。迁徙病灶、皮疹 大肠杆菌：新生儿 不典型 脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点,常见几种化脑,病因与发病机理 病理 临床表现 并发症及后遗症 诊断与鉴别诊断 治疗, 硬膜下积液/脓 脑室膜炎 脑积水： 抗利尿激素异常分泌综合征 各种神经功能障碍,Complication,1.硬脑膜下积液 2.脑室管膜炎 3.脑积水 4.抗利尿激素异常分泌综合征,硬脑膜下积液,常见并发症及后遗症 Complication and sequelae,1.硬脑膜下积液 (1)年龄：1岁以下，前囟未闭，发病率达80% (2)诊断依据： 1）有效治疗48-72h后，体温不退或退而复升 2） 意识障碍、惊厥、颅内压增高症状无好转， 甚至进行性加重 3） 颅骨透照检查（+），CT诊断证实 4） 硬膜下穿刺：黄色，2ml, Pr 0.4g/l,常见并发症及后遗症 Complication and sequelae,2.脑室管膜炎 （1）年龄： 多见治疗延误的婴儿 （2）诊断依据： 1)有效抗生素下发热不退；惊厥和意识障碍不改 善；进行性加重的颈强+角弓反张 2)脑脊液无法正常化 3)脑室扩大（CT) 4)确诊依据：侧脑室穿刺 csf WBC50106/L；Pr 0.4g/L；GLU1.6mmol/L 5)死残率高,常见并发症及后遗症 Complication and sequelae,3.脑积水 （1）产生：小婴儿多见 非交通性脑积水、交通性脑积水 （2）诊断依据： 1）烦躁不安，嗜睡、呕吐、惊厥，头颅进行性 增大、颅缝分离、前囟饱满 2）头颅破壶音（+） 3）CT：脑室扩大 （3）预后：智力落后和神经功能倒退,Hydrocephalus 脑积水,Hydrocephalus 脑积水,常见并发症及后遗症 Complication and sequelae,4.抗利尿激素异常分泌综合征 1）产生：炎症刺激垂体分泌ADH 低钠血症+低渗透压加重脑水肿 2）表现：惊厥和意识障碍加重,常见并发症及后遗症 Complication and sequelae,5.神经功能障碍 神经性耳聋 视力障碍 智力低下 癫痫 行为异常等,聋 瞎 痴 癫 瘫,细菌,蛛网膜、软脑膜炎症,发热、脑膜刺激征,充血 水肿 脓性渗出,炎症侵及脑实质 炎症侵及颅神经 炎症侵及脑室膜,颅压增高,头痛、 呕吐 囟门膨隆 惊厥、 脑疝,阻塞 粘连,硬膜下积液/脓 脑积水,后遗症,聋、瞎、痴、癫、瘫,脑室管膜炎,病因学 病理与发病机理 临床表现 并发症及后遗症 诊断与鉴别诊断 治疗,实验室检查 Laboratory examination,1.脑脊液检查,确诊依据,examination of cerebrospinal fluid,Lumbar puncture,腰穿的禁忌症！,1.颅内压明显增高，特别是有早期脑疝可能者。 2.严重心肺功能不全及休克，需紧急抢救者。 3.腰骶部皮肤软组织感染。 4.出血性疾病。,腰穿常见并发症,1.局部出血 2.刺破神经根，引起腰疼、腿疼、腹痛 3.颅内压高时引起脑疝、呼吸困难、甚至死亡 4.颅内压低时引起体位性头痛 5.异物植入,CSF,常规 白细胞计数、分类,糖 生化 蛋白 氯化物,涂片检菌 细菌培养药敏,LDH CRP TNF Ig NSE,Analysis of CSF 1. 压力 Elevated,3. WBC计数: 增多，大于 1000106/L 中性粒细胞为主,4. 蛋白: 0.4g/L,5. 糖: 2.2 mmol/L,6. 氯化物: 110 mmol/L,2. 外观: 浑浊，米汤样,7. 沉渣涂片染色、细菌培养加药敏,实验室检查 Laboratory examination,2.其他 （1）外周血象 （2）血培养 （3）皮肤瘀斑 （4）局部病灶分泌物培养：参考 （5）特异性细菌抗原检测：csf,诊断 Diagnosis,病史 临床表现 CSF检查,早期CSF正常，24小时后复查,病毒性脑炎、脑膜炎,病原体： 肠道病毒（ECHO、COX） 单纯疱疹病毒 虫媒病毒（流行性乙型脑炎病毒） 腺病毒、巨细胞病毒 传染病（流行性腮腺炎、风疹病毒）,感染中毒症状不明显,病毒性脑炎、脑膜炎,病理： 1.脑膜、脑实质广泛性充血、水肿 2.炎症细胞袖套样分布 3.弥漫或局部分布,病毒性脑炎、脑膜炎,淋巴结 等器官,病程大多2-3周,病毒性脑炎、脑膜炎临床表现,热、惊、意识、颅压高,中枢性呼衰,脑干,反复惊厥,精神情绪异常： 躁狂、幻觉、失语、定向力、计算力、记忆力。,鉴别诊断 Differential diagnosis,1、病毒性脑膜炎 感染中毒症状不明显 2、结核性脑膜炎 缓慢、接触、结核灶、PPD 3、隐球菌性脑膜炎： CSF 的改变和结脑类似，但病情进展慢+颅内压升高严重和持续,墨汁染色找到菌,鉴别诊断,病因与发病机理 病理 临床表现 并发症及后遗症 诊断与鉴别诊断 治疗,1. 抗生素治疗 2. 肾上腺皮质激素的应用 3. 对症和支持治疗 4. 并发症的治疗,Treatment,1. 抗生素治疗 (principle) 对病原体敏感 易通过BBB (blood brain barrier),Treatment,早期 足量 足疗程 静脉给药,24小时内杀灭 CSF中的 致病菌,Ceftriaxone（头孢曲松） Cefotaxime（头孢噻肟） +Vancomycin（万古霉素） Ceftriaxone 100mg/kg/24hr Cefotaxime 200mg/kg/24hr Vancomycin 40mg/kg/24hr,病原体未明确,抗生素选择,Treatment,2、肾上腺皮质激素的应用： 1）用量：地塞米松0.2-0.6mg/Kg.d, 用2-3天。 2）目的： 降低血管通透性、减轻炎症 降低颅内压、退热、防止粘连、减轻并发症,Treatment,3.对症和支持治疗 1）急性期严密监测生命体征；监测并维持体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡 2）退热 3）及时控制惊厥发作 4）降颅压,药物 物理降温,处理高热 hyperthermy,控制惊厥 convulsion,苯巴比妥钠 负荷量: 15-20mg/kg im 维持量: 3-5mg/kg.d,安定 0.3-0.5mg/kg 静推,10%水合氯醛 0.4-0.6ml/kg 稀释 灌肠,地塞米松 dexamethasone 0.6mg/kg.d 2-3d 20%甘露醇 intravenous mannitol 2.5-5ml/kg .次 每 4-8 小时. 速尿 frusemide : 1mg/kg.次,降低颅内压 intracranial pressure,Treatment,4、并发症的治疗： 1）硬膜下积液：少量无需处理 颅压升高/局部神经症状 硬脑膜下穿刺放液qd/qod 积脓 局部清洗、注入抗生素 迁延不愈 需手术引流 注意：放液量每次、每侧不超过15ml,Treatment,2）脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流、 脑室内注入抗生素 3）脑积水：手术治疗,4、并发症的治疗：,病例,女， 6月，发热6天，嗜睡2天，抽搐2次。 体温达39，伴有呕吐。 查体：精神差，前囟饱满。,外周血：白细胞16.8109/L, N 75% 血沉 120mm/h, CRP 294mg/L。,颅脑CT：脑室略增大 脑脊液：米汤样， 细胞数：3200106/L, 多核85%, 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌； 化脓性脑膜炎的主要临床表现； 化脑、结脑、病脑脑脊液特点； 化脑的主要并发症、发生机理、