课件：云南省中医医院精.ppt

癫 狂,云南省中医医院 钱锐,这个癫狂举动属于杰克逊。这位性情怪异的歌星，在2002年访问柏林时，在酒店阳台上来回晃自己的小儿子，当时吓得地上的过路人都不敢看。杰克逊明明知道那时有很多歌迷就在阳台下面等着他露面，但他却把不到1岁的儿子高举过头顶，然后伸到阳台的护栏外面不停地晃动，虽然这个危险的举动持续时间不长，却让很多目击者吓得脸色惨白。可杰克逊却是一脸的笑容，好象很享受这个刺激的过程。,5月10日，音乐人窦唯来到新京报社，称要就相关报道与报社交涉，并要求与采写记者见面。期间，窦唯“情绪激动，有过激行为”，砸坏电视、电脑等报社办公物品，干扰了报社的正常工作。下午18时许，窦唯用自带的汽油点燃报社门前一辆汽车。火被扑灭后，窦唯被随后赶来的警察带走。,一、概述,【定义】：癫狂为临床常见的精神失常的疾病。中医病机主要是阴阳失调，神机逆乱。 癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动为特征； 狂病以精神亢奋，狂躁不安，宣扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征。 二者症状不能截然分开，又能相互转化故以癫狂并称。,病名出自内经，对临床表现病因病机治疗护理均有详细描述。 难经则明确提出癫与狂的鉴别要点。 金匮要略对本病的病因作了进一步的探讨，提出因心虚而血气少，邪乘于阴则为癫，邪乘于阳则为狂。 金元时代对癫狂的病因学认识有了较大的发展。 明清两代，不少医家进行了发挥。,【历史沿革】,【范围】,传统医学： 癫与狂都是精神失常的疾患，临床凡出现精神失常症状就可综合考虑，分标本缓急，随症治之。,现代医学：,狭义：精神分裂症、躁狂抑郁症（心境障碍）。 广义：所有精神心理生理因素导致的疾病其临床表现、特征、舌脉等与本病类似者均可参照本篇进行辨证论治。,器质性心理障碍 ：阿尔茨海默病等 精神病性障碍 ： 精神分裂症 偏执性精神障碍 心境（情感）障碍 癔症及应激相关障碍 （包括气功所致心理障碍 ） 人格障碍及性心理障碍 儿童少年期心理障碍,神经症 恐惧症（恐怖症） 焦虑症 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱,心理因素相关生理障碍 进食障碍 神经性畏食 神经性贪食 神经性呕吐 非器质性睡眠障碍 失眠症 嗜睡症 睡行症 夜惊 梦魇 性功能障碍 阳萎 早泄,二、 病因病机,（一）、病因病机： 1、七情内伤 影响神明 2、饮食失节 3、先天不足：禀赋异常，遇激则气机逆乱。 （二）、病位病性： 1、病位：心、肝、肺，涉及脾胃，久而伤肾。 2、病性：初发标实、久病虚实夹杂。 3、病理因素：气、痰、火、瘀。气郁为先。 （三）、病情转化： 1、癫狂相互转化。 2、由实转为虚实夹杂。 3、气郁化火，气滞痰阻血瘀，火盛伤阴,癫证 痰气郁结，蒙蔽神机,狂证 痰火上扰，神明失主,病机关键,脏气不和阴阳失调神机逆乱,阴阳的问题不是玄学，而是很平实的学问。这个问题古人谈的太多，像清末著名医家郑钦安在医法圆通里谈到：“用药一道，关系生死，原不可以执方，亦不可以执药，贵在认证之有实据耳。实据者何？阴阳虚实而已。阴阳二字，万变万化。在上有在上之阴阳实据，在中有在中之阴阳实据，在下有在下之阴阳实据。把这病之阴阳实据，与夫药性之阴阳实据，握之在手，随拈一二味，皆能获效。”所以，阴阳贵在真凭实据，又岂是玄学呢？当然，这个实据可能既非原子，也非分子，一时之间还难以沟通，好像是秀才遇着兵，有理也讲不清。那又何必强说呢？老子强说之为 “道”，我们强说之为“阴阳”，可是这个“道”是“道可道，非常道”啊！我总在想，传统的东西其实不必强说的，你感兴趣了，自会找一种方法去了解她，亲近她。若不感兴趣就放在哪儿好了，她已放了几千年，是不会馊也不会臭的。,三、诊查要点,诊断依据： 病证鉴别： 癫证与郁病 癫证与痴呆 癫证与狂证 蓄血发狂：瘀热交阻所致，症见少腹硬满，小便自利，大便黑亮。 与正常或一过性情绪过激状态 相关检查（西医检查）：主要根据临床表现，目前尚无特征性的实验室依据。,相关检查（西医检查）：,精神分裂症的诊断要点是： 具有特征性的思维和知觉障碍，情感不适切、平淡以及意志活动缺乏。 病程有缓慢发展迁延的趋势。 无特殊阳性体征，绝大多数病人没有意识及智能障碍。,心境障碍的诊断标准（一）,（一）躁狂发作的诊断标准 1症状标准以情感高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）： （1）注意力不集中或随境转移。 （2）语量增多。 （3）思维奔逸（语速增快、言语迫促）、联想加快或意念飘忽的体验。 （4）自我评价过高或夸大。 （5）精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不间断改变计划和活动。 （6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任，不计后果的行为等）。 （7）睡眠需要减少。 （8）性欲亢进。 2严重标准：严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。 3病程标准 （1）符合症状标准和严重标准至少已持续1周。 （2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。 4排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾性物质所致躁狂。,心境障碍的诊断标准（二）,（二）抑郁发作的诊断标准 1症状标准以心境低落为主，并至少有下列4项： （1）兴趣丧失、无愉快感。 （2）精神减退或疲乏感。 （3）精神运动性迟滞或激越。 （4）自我评价过低、自责，或有内疚感。 （5）联想困难或自觉思考能力下降。 （6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为。 （7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多。 （8）食欲降低或体重明显减轻。 （9）性欲减退。 2严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 3病程标准 （1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周。 （2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症状症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。 4排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁。,四、辨证论治,辨证要点： 区分癫证与狂证 辨病性虚实 初病属实，久病正虚邪实 癫证以阴阳失和，气瘀痰阻为主 狂证以阴虚火旺，气瘀痰阻化热为主 治疗原则： 分清标本虚实，方便用药 初期理气解郁，畅达神机，降火豁痰，化瘀通窍。 后期补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。 加强护理，移情易性,【证治分类 】,癫证：1、痰气郁结证 2、心脾两虚证 狂证：1、痰火扰神证 2、痰热瘀结证 3、火盛伤阴证,癫证之痰气郁结证,【症状】 主症：精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动 兼次症：不思饮食，大便溏 舌象：舌淡红，舌苔白腻 脉象：弦滑 【治法】理气解郁，化痰醒神 【方药】逍遥散合顺气导痰汤加减。 【辩证要点】 心悸脾虚痰郁舌象脉象,【加减】 痰伏较甚者：控涎丹。 痰迷心窍者：苏合香丸。 夹瘀：桃仁、红花、赤芍、丹参等。 化热：温胆汤合白金丸、黄连、竹茹、胆星等 脾虚：白术、茯苓、谷芽,癫证之心脾两虚证,【症状】 主症：精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动 兼次症：面色苍白，心悸易惊，肢体困乏，饮食量少 舌象：舌淡，舌苔薄白 脉象：沉细无力 【治法】益气健脾，养血安神 【方药】养心汤合越鞠丸加减。 【辩证要点】 心悸心脾气血俱衰之相舌象脉象,【加减】 妇人脏躁者：甘麦大枣汤。 气阴两虚者：生脉饮。 夹瘀：桃仁、红花、赤芍、丹参等。 惊悸不宁：生龙骨、生牡蛎、珍珠母、磁石 。 阳虚：附片、肉桂、仙灵脾等。,狂证之痰火扰神证,【症状】 主症：精神亢奋，狂躁不安，宣扰不宁，骂詈毁物，动而多怒 兼次症：性急烦躁，失眠，渴喜冷饮，便秘尿赤 舌象：舌质红绛，苔多黄腻。 脉象：弦大滑数。 【治法】清心泻火，涤痰醒神。 【方药】生铁落饮加减 【辩证要点】 心悸+痰热内盛表现+火邪扰动心神表现舌象脉象,【加减】 痰火甚：礞石滚痰丸；安宫牛黄丸。 腑实者：承气汤。 夹瘀热：桃仁、红花、赤芍、丹皮等。 烦渴甚：知母、生地、天花粉等。,【症状】 主症：精神亢奋，狂躁不安，宣扰不宁，骂詈毁物，动而多怒 兼次症：面色晦滞，躁扰，头痛心悸，胸满，或经期腹痛，经血紫暗 舌象：舌紫暗有瘀斑，苔薄黄而干。 脉象：脉弦细或细涩。 【治法】豁痰化瘀，调畅气血。 【方药】癫狂梦醒汤加减 【辩证要点】 心悸+痰热内盛表现+血瘀表现舌象脉象,狂证之痰热瘀结证,桃仁、赤芍、柴胡、香附、青皮、陈皮、大腹皮、苏子、桑皮、半夏、木通、生甘草）,【加减】 热甚：黄芩、黄连等。 正虚甚者：三七、茯苓等。 蓄血内结：大黄蛰虫丸。 不饥不食：白金丸。,狂证之火盛伤阴证,【症状】 主症：精神亢奋，狂躁不安，宣扰不宁，骂詈毁物，动而多怒 兼次症：烦躁不眠，精神疲惫，形瘦面红，心悸健忘，五心烦热 舌象：舌质红或绛，少苔或无苔。 脉象：脉细数。 【治法】育阴潜阳，交通心肾。 【方药】二阴煎合琥珀养心丹加减 【辩证要点】 心悸+阴虚火旺表现舌象脉象,【加减】 阴虚热甚：龟板、鳖甲等。 夹痰火者：南星、竹茹、瓜蒌等。 眠差者：酸枣仁、合欢皮等。 夹瘀者：桃仁、红花、赤芍、丹参等。,【转归预后】,1、癫证痰气郁久化热，则可转化为狂病；狂病郁火得以宣泄而痰气留滞，可转化为癫病。 2、癫狂病治疗得法及时，可获痊愈。 3、若延误治疗，迁延日久，或多次复发，则病情往往加重，虚实夹杂，预后不良。,五、预防调护,重视精神疗法 中医五行相克疗法 西医心理治疗 加强护理 加强妇幼保健,【临床经验】,感谢在座各位的耐心倾听！,临床表现：灵枢癫狂篇 “癫疾始生，先不乐，头重痛，视举目赤，甚作极，已而烦心。”“狂始发，少卧,不饥，自高贤也，自辨智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休 ” 素问脉要精微论说：“衣被不敛,言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也” 病因病机（火，阴阳失调，情志）：素问 至真要大论 “诸躁狂越，皆属于火。” 素问 脉解 “阳尽在上，而阴气下，下虚上实，故狂癫疾也。” 灵枢癫狂“得之忧饥”、“得之大恐”、“得之有所大喜” 治疗：素问病能论篇曰:“帝曰：有病怒狂者，其病安生?岐伯曰：生于阳也。帝曰：治之奈何?岐伯曰：夺其食即已，夫食入于阴，长气于阳，故夺其食则已，使之服以生铁落为饮，夫生铁落者，下气疾也。“ 护理方法：“治癫疾者常与之居”，一是方便观察病情，二是防止病人意外。 返回,二十难记有“重阳者狂,重阴者癫”。 五十九难曰：“狂癫之病何以别之？然：狂疾之始发，少卧而不饥，自高贤也，自辨智也，自倨贵也，妄笑好歌乐，妄行不休是也。癫疾始发,意不乐,僵仆直视,其脉三部阴阳俱盛是也。”对癫狂二者从症状表现的鉴别可谓要言不烦。 【返回】,汉.张仲景金匮要略.五脏风寒积聚病脉证并治说：“邪哭（作”入“解）使魂魄不安者，血气少也，血气少者属于心，心气虚者，其人则畏；合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。” 【返回】,素问玄机原病式五运主病曰：“经注曰多喜为癫，多怒为狂，然喜为心志，故心热甚则多喜而为癫；怒为肝热，火克制金不能平木,故肝火则多怒而为狂，况五志所发，皆为热，故狂者五志间发。“ 丹溪心法.癫狂篇说:“癫属阴，狂属阳，.大率多因痰结于心胸间。”提出了癫狂的发病与“痰”有关的理论，并首先提出“痰迷心窍”丹溪心法也载有精神治疗的方法。 【返回】,楼英 医学纲目卷二十五记有：“狂之为病少卧，少卧则卫独行，阳不行阴，故阳盛阴虚，令昏其神。得睡则卫得入于阴，而阴得卫填，不虚，阳无卫助，不盛，故阴阳均平而愈矣。”对内经狂病由阴阳失调而成的理论有所发挥。 李延医学入门癫狂说：“癫者异常也，平日能言，癫则沉默；平日不言，癫则呻吟，甚则僵卧直视，心常不乐。”“狂者凶狂也，轻则自高自是，好歌好舞，甚则弃衣而走,逾垣上屋,又甚则披头大叫,不避水火,且好杀人。” 张景岳景岳全书癫狂痴呆说：“狂病常醒，多怒而暴；癫病常昏，多倦而静。由此观之，则其阴阳寒热，自有冰炭之异。”并首先提出了“痴呆证。上两人对癫狂二证的区别，分辨甚详。 陈士铎则将本病概为狂病、癫病、花痴、呆病四类，而对呆病记述甚详。 治疗方面：这一时期的医家多主张治癫宜解郁化痰、宁心安神为主；治狂则先夺其食，或降其火,或下其痰,药用重剂，不可畏首畏尾。 清代王清任 又提出了血瘀可病癫狂的论点，并认识到本病与脑有着密切的关系。如医林改错癫狂梦醒汤谓：“癫狂一症乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同做梦一样。”以后世影响颇大。 【返回】,心理治疗,心理治疗的机制。 心理治疗的适应证和目的 心理治疗的实施程序 【返回】,行为疗法 认知领悟疗法 理性-情绪疗法 贝克认知疗法 森田疗法 生物反馈疗法,催眠疗法 精神分析疗法 其他心理治疗方法 人本主义疗法 现实疗法 积极心理治疗,任何心理障碍都是脑活动的障碍。心理活动是脑功能的体现，也是大脑对客观现实的主观能动性反映。语言和非语言刺激可以影响和改变大脑功能，巴甫洛夫的条件反射学说已充分证明这一点。但不同心理治疗体系的治疗机理各有不同。 精神分析疗法认为，医生用语言和非语言技术可以使病人压抑的潜意识冲突浮出意识层面，然后用语言引导患者在意识层面中认识自己的病症，从而达到治疗的目的。 认知学派认为，医生通过语言交流可以帮助病人找出其错误的认知，并通过与病人一起分析、纠正这些错误认知，从而达到消除情绪障碍和行为障碍的目的。 行为学习理论认为，医生可以用语言交流来消除病理性条件反射，建立新的条件反射，从而达到矫治不良行为的目的。 人本主义学派认为，用语言和患者沟通，能使其领悟到理想自我和现实的差距，自己期望值和现实条件的差距，帮助患者增强应对环境和解决问题的能力。 心理生理学派认为，医生可用语言解释病人的躯体症状的产生与心理活动的因果关系。帮助病人调节心理状态，消除躯体不适或痛苦体验。 总之，医生要用遵循心理科学的语言和非语言交流，来促使患者的心理活动能正确反映客观。 【返回】,从广义的角度讲，心理治疗对所有的疾病都是普遍适用的。当然，对于绝大多数躯体疾病还是应首先考虑药物、手术和其他治疗措施，心理治疗仅作为辅助治疗或综合治疗的一部分。 有些心理疾病目前仍以药物治疗最有效。如器质性精神障碍、精神分裂症、情感障碍等。这类心理疾病在病情间歇期或康复期，也可应用心理治疗来巩固疗效，提高社会适应能力和心理整合水平。其他轻型精神疾病均适用心理治疗。 从心理治疗本身来看不同的心理治疗方法在临床实践中有相应的适应证。例如行为疗法中的系统脱敏疗法和暴露疗法治疗恐惧症、焦虑症、抑郁性神经症、适应障碍和神经性厌食疗效较好；认知疗法治疗焦虑症、轻中度抑郁症和神经性厌食症效果较好。生物反馈治疗心身疾病有效；森田疗法对神经症疗效较好；等等。 心理治疗的目的主要是消除心理症状，建立健康行为，增强患者的心理整合能力和应对环境的能力，完善人格，促进心理健康水平。 【返回】,癫证与郁病两者均与五志过极，七情内伤有关，临床表现有相似之处。然郁病以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等自我感觉异常为主，或悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，神志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人。癫证亦见喜怒无常，多语或不语等症，但一般已失去自我控制力，神明逆乱，神志不清。 癫证与痴呆症状表现亦有相似之处，然痴呆以智能低下为突出表现，以神志呆滞，愚笨迟钝为主要证候特征，其部分症状可自制，其基本病机是髓减脑衰，神机失调，或痰浊瘀血，阻痹脑脉。 【返回】,1、病因、病史：本病多有七情内伤和家族史，或患郁病、失眠之疾而突发本病。性格多内向、孤僻、多愁善感。青壮年女性多见。 2、症状： 癫证精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆语无伦次，静而少动，喃喃自喜。 狂证喧扰不宁、躁妄骂詈、不避亲疏、逾垣上屋、登高而歌、弃衣而走、甚至持刀杀人等凶狂之象。 3、排除药物、中毒、热病等原因所致，相关检查无阳性发现。 【返回】,世界五行图式表,五行学说的核心还不只限于简单地将事物属于五类，而在于它能以五行之间的生克乘侮观点来探索、阐释复杂系统内部各事物之间的相互联系，以及在此基础上体现出来的统一性、完整性和自我调控机制。所谓“五行相生”，指的是一事物对它事物的促进、助长和资生等积极作用，作用的顺序为：木生火，火生土，土生金，金生水，水生木；“五行相克”则是指一事物对它事物的抑制、约束等消极作用，作用的顺序为：木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。,五行是五种阴阳关系的模式，这个说法是对的。其实我们看易卦的形成过程就能大致明白这个问题。易系辞里面讲到：“易有太极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦，八卦定吉凶，吉凶生大业。”这里的两仪是阴阳，两仪再一组合，变化成不同的状态，就是四象。四象即是少阳、老阳、少阴、老阴。四象其实就是春夏秋冬，就是木火金水。木火为春夏，为阳，尽管春夏为阳，但阳的状态还有差别，所以有少阳、老阳之分；金水为秋冬，为阴，尽管秋冬为阴，但阴的状态仍有差别，故有少阴、老阴之分。春木为温，夏火为热，秋金为凉，冬水为寒，阴阳皆各有所偏，唯有土乃阴阳和合，无有所偏，故其气为平，其令为化。为什么金木水火不言化生万物，而唯有土言化生万物呢？根本的原因就在这里。这种阴阳和合的状态，在易系辞里又叫作“天地氤