课件：第二章血管性疾病.ppt

第二章 血管性疾病,一、引言 二、血管瘤 三、血管瘤的治疗 四、鲜红斑痣（毛细血管畸形） 五、鲜红斑痣的治疗 六、静脉畸形 七、面部毛细血管扩张 八、副作用、并发症以及高级论坛,引言,1、治疗血管性疾病的靶色基是氧合血红蛋白。血红蛋白的吸收峰为418nm、542nm和577nm通过对氧合血红蛋白的选择作用，血管吸收了足够的能量，使血液凝固（图2-1）。 2、通过将波长增加至585nm，PDL在真皮的穿透更深了，但对血管的选择性仍然较高。为了补偿吸收的缺失，长波长PDL（595-600nm）较585nm的PDL系统需要增加20%-50%的能量密度。与585nm的PDL相比，用595nm的PDL治疗鲜红斑痣的疗效非常好，对先前用585nmPDL治疗无效的鲜红斑痣也能得到显著改善。 3、强脉冲光能发射靶向各种深度血管的宽谱光。IPL的理论基础也是选择性光热作用。它通过滤光片滤除较短波长的光，发射蓝绿色至黄色波长的光，从而选择性破坏皮肤的血管。 4、较长波长的光穿透得更深，因而可作用于更深部的血管。限制PDL使用的因素是穿透的深度。IPL通过长波长和高能量密度加热浅部和深部的血管。其光斑较大，可治疗较大范围的血管性疾病。IPL的另一个优点是脉宽较长，使整个血管均匀受热并凝固。 5、倍频Nd：YAG（或KTP）是一种用钕：钇铝石榴石（Nd:YAG）晶体发射1064nm的连续波长的激光，再经过钾钛磷酸晶体（KTP）倍频后所获得，它发出532nm的绿光 可被血红蛋白很好地吸收。它采用单脉冲形式，在10-50ms间释放足够的能量，使血管被逐渐增加热，对周围组织的附带损伤最低，且不会形成紫癜。面部血管对kTP 激光的反应非常好，副作用很少。,图2-1 氧合血红蛋白吸收曲线,血管瘤,（1）血管瘤是最常见的血管性疾病，儿童的发病率为12%，1岁内发病。女性发病率高，男女比率为1：3。60%的血管瘤发生于头颈部，大多数（80%）为单发。单个血管瘤一般不需行X线成像。对于多发性血管瘤应做磁共振，以除外内脏受累。 （2）1/3的血管瘤在出生时即有，多为面颈部的单个皮损。大多数血管瘤在出生后很短的时间内发生，典型的出现于生后数周内。它们在第1年内生长迅速，较身体其他部分的生长快得多。有些在第1年末开始消退。到5岁时，50%的血管瘤可自行消退，此后每年可再有10%的消退。,血管瘤的治疗,一、由于血管瘤有可能自发性消退，因此在许多情况下建议临床观察。 当出现以下情形时，可考虑治疗：影响呼吸、破坏视力、口腔或消化道障碍和听力受损。出血、溃疡和面部受累是侵袭性血管瘤的其他并发症。我们认为，在增生期尽早治疗，可能缩小血管瘤的最终大小，阻止血管瘤的快速生长。这对于位于美容敏感区域，或易发生外伤和溃疡的区域，如面部、胸部（尤其女性）和肛门生殖器部位的血管瘤 非常重要。 二、一项研究对585nmPDL和532nmKTP进行了比较，结果PDL的清除率更高（分别经过3.0和2.6次治疗，PDL 93%，而KTP 70%）（图 2-2） 三、波长较长的激光穿透更深，适于治疗较厚、较深的大血管瘤。Nd： YAG发射波长1064nm的激光，理论上有一定的优势。波长长，对真 皮的穿透性更深。氧合血红蛋白在1064nm有一个吸收峰，而黑色素随着波长的增加吸收下降，因此在1064nm，发生治疗后色素沉着的危险下降。这对治疗深色皮肤类型的患者非常有用，因为深色皮肤的色素沉着发生率很高。,图2-2 血管瘤 A.治疗前 B.PDL 治疗后,四、Nd:YAG激光可发射连续性或脉冲性光，穿透深度可达4-6mm，以封闭深而大的血管。连续波长Nd：YAG激光首先通过非特异的热损伤，使血管瘤收缩，因此存在发生瘢痕的危险 五、强脉冲光系统是由非相干多色性光源发射的波长515-1200nm的光。虽然photoderm VL （ESC Medical,Needham,USA）是最早的IPL系统，但如今许多其他的IPL设备已广泛地用于临床。其脉宽范围为 1.0-100ms,其中较短波长的光可靶向浅部的血管，而较长波长的光靶向深部的血管。长脉宽可使所发出的能量均匀地加热血管，单、双和三脉冲的发射形式是脉冲之间存在间歇，以使表皮和小血管冷却，但热量仍保留在深部血管中，最终导致选择性热损伤。IPL系统使用大光斑的目的是提高光能的穿透性，减少散射。通过改变系统的参数，各种血管性皮损可得到有效治疗。使用该系统治疗后有效，经过1-4次治疗后，清除率达到75%-100%，该设备的缺点是治疗次数多，发生副作用的可能性大，包括瘢痕和治疗中较明显的不适感。 六、患者及其家属应了解治疗后会出现紫癜，一般持续7-10d。间隔3周治疗1次 需要经过多次治疗。快速生长的皮损可能需要更频繁的治疗。每次治疗后的改善程度可变化很大。,鲜红斑痣（毛细血管畸形）,一、血管畸形可呈局限性或播散性，是机体在胚胎发育时出错所导致，可分为动脉、动静脉、静脉、毛细血管或淋巴管畸形。毛细血管畸形（鲜红斑痣）和淋巴管畸形多见于出生时。而静脉畸形可以是先天性的或在成人期发生，动脉和动静脉畸形往往在怀孕期或青春期等激素水平发生变化的时期变得明显。 二、鲜红斑痣（焰色痣）是一种毛细血管畸形，出生时即有，不能消退，人群发病率0.3%，男女发生率均等。鲜红斑痣由真皮乳头扩张的血管形成，大小从直径几毫米至分布于50%以上的体表面积不等。身体的任何部位均可累及，但头颈部是最好发部位。50%发生在面部的鲜红斑痣，分布于三叉神经三个敏感区之一。皮肤受累面积越大，越容易发生神经性、眼部或其他系统的异常。 三、鲜红斑痣与血管瘤的最主要鉴别点是前者持续终生，多位于面部，最常见于三叉神经第二支（V2）分布区。2/3的鲜红斑痣患者在50岁时，皮损处软组织增生，原先扁平的粉红色斑片变成鹅卵石样紫色斑块和结节，表明有进行性血管扩张，因而在成年期更易出血和受外伤，偶尔可发生化脓性肉芽肿。以上特点与治疗密切相关。,鲜红斑痣的治疗,一、激光治疗需要考虑的重要因素是皮肤类型。前面提到，深色皮肤患者疗效差，因为皮肤中存在竞争性色基黑色素。但是，随着皮肤冷却的装置，大治疗光斑和脉宽可调的出现，治疗深色皮肤患者的血管瘤变得安全、有效，发生表皮损伤和色素改变的风险下降，患者的满意度提高。 二、我们的经验是，早期治疗鲜红斑痣疗效好（框2-1）。原因可能是婴儿皮肤薄，血管小而浅、皮损受累区域小，因此治疗次数少，疗效更好（图2-3，2-4） 三、增生性和结节性鲜红斑痣的血管大而深，对脉冲染料激光的反应不如扁平的皮损好。其他激光和光线系统有助于改善PDL治疗抵抗的皮损。有报告显示，脉冲强光系统的疗效好，经过平均4次治疗，可完全清除粉红色皮损，而深色、紫色的皮损经过4次治疗后颜色可变浅70%-99%。结节性鲜红斑痣用1064nm的Nd:YAG激光治疗1次后疗效较扁平的鲜红斑痣好。 四、治疗会出现持续7-10d的暂时性紫癜，治疗间隔4-8周。对深色皮肤类型，建议治疗间隔在3个月以内即可，以使每次治疗达到最佳效果，并使可能出现的炎症后色素沉着消退。,图2-3 鲜红斑痣 治疗前 B. PDL治疗12次后 图2-4 鲜红斑痣 A.治疗前 B.PDL治疗6后,静脉畸形,静脉畸形是血流量低的血管损害，典型表现为淡蓝色或微蓝、蓝色斑块。可发生于多种情况下，包括静脉曲张、静脉扩张、局限性海绵状损害，以及有器官浸润的，特别是肌肉的复合皮损。,面部毛细血管扩张,一、至少有10%-15%的成人和儿童的面部有明显的毛细血管扩张。单一的毛细血管扩张是直径0.1-1.0的小血管扩张。 二、外源性的因素可诱导和加重毛细血管扩张。乙醇、雌激素、糖皮质激素和慢性光化性损害可促使毛细血管扩张的发生。 三、其他用于治疗面部毛细血管扩张有效的激光是KTP、Nd:YAG以及IPL系统（表2-4，2-5）。KTP激光是倍频Nd：YAG，发射波长532nm的绿光。532nm的波长大致处于血红蛋白的吸收峰值，因此它很适合疗效表浅的血管（图2-6） 四、IPL设备治疗面部毛细血管扩张和Civatte皮肤异色病是有效的，尤其是皮损大面积扩展时。已有报道用IPL设备治疗1-10次时，面部毛细血管的清除显示好至极好的结果。Civatte皮肤异色病平均治疗2.8次后的改善率达50%-75%。82%的异色病患者用photoderm VL治疗3次后可获得75%-100%的清除率。,图2-5 面部红斑与毛细血管扩张 A. 治疗前 B. PDL治疗后 图2-6 毛细血管扩张 A. 治疗前 B. KTP治疗后,副作用、并发症以及高级论坛,如果治疗得太过度，用任何激光治疗都可以出现萎缩性瘢痕，尤其是用Nd：YAG（1064nm）激光或倍频Nd ：YAG（532nm）激光。用这些特殊的激光系统治疗时应避免脉冲的堆积。应用不重叠的治疗光斑治疗靶血管，应看到靶血管即刻变白，并且上面的皮肤没有改变。如果上面的皮肤变成灰白色，则可能会有结痂形成。在这种情况下，建议患者局部外用抗生素软膏或亲水性康复软膏保持局部皮肤潮湿直至治疗部位完全愈合（通常需要5-7d）。如果这个部位需要另外治疗，能