课件：伤寒表实证.ppt

伤寒学 太阳病辨证论治,伤寒论教研室 方剑锋,太阳病本证 太阳病表证,原文*：太阳病，头痛发热，身痛腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。(35) 柯韵伯伤寒来苏集称上述诸症为“麻黄八证”,太阳病本证 太阳病表证,恶寒发热：此为外感风寒的一般特征。风寒袭表，卫阳被遏则恶寒，卫阳抗邪，邪正相争则发热。 头痛（后项痛为主）：太阳经气不利。 身疼，腰痛，骨节疼痛：卫阳不得伸展，营阴郁滞不利，经脉不利。 无汗：风寒之邪郁闭肌表，玄府不通，汗腺闭塞 喘：肺合皮毛腠里，风寒束表，至肺气不宣而喘,太阳病本证 太阳病表证,病机：风寒束表，卫闭营郁，肺气不宣。 治则：开腠发汗，宣肺平喘 方药：麻黄汤 麻黄配桂枝发汗解表 麻黄配杏仁宣肺平喘 甘草调和诸药,太阳病本证 太阳病表证,先煮麻黄，去上沫减其悍烈之性，以免发生心烦 温服一般辛温发表的汤剂均宜温服。 覆取微似汗凡表证服发汗药，都应注意发汗的原则。若大汗淋漓，气津大伤，抗病力降低，病反不解 不须啜粥麻黄汤为辛温发汗之峻剂，故无须啜粥助汗。,太阳病本证 太阳病表证,麻黄配桂枝：治疗表邪壅盛，阳气不得宣发，而致的咳喘诸证。 麻黄配杏仁：主要作用是宣肺平喘。 麻黄配熟地：以麻黄之辛散去熟地黄之滋腻，又用熟地之滋腻佐麻黄之燥散。 麻黄配射干：出自金匮要略射干麻黄汤。 麻黄配罂粟壳：主治咳嗽已久，肺气不收，干咳少痰，咳嗽不止，甚则影响睡眠。,太阳病本证 太阳病表证,麻黄配麻黄根：治疗久咳不已。 麻黄配白术：蠲除水湿，治疗寒湿留滞肌表。 另麻黄尚用于治疗： 肤病，如荨麻疹，以恶风寒，无汗，身痒为特征。 水肿，如越婢汤（麻黄，石膏，生姜，大枣，甘草）麻黄连翘赤小豆汤方中均有麻黄。,太阳病本证 太阳病表证,原文：脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。(51) 原文：脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。(52),太阳病本证 太阳病表证,原文：太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。(37),太阳病本证 太阳病表证,脉浮细而嗜卧外证已解，趋向自愈； 胸满而胁痛转入少阳，可与小柴胡汤； 脉但浮者邪仍在表，与麻黄汤。,太阳病本证 太阳病表证,原文：太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目暝，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重也故也。麻黄汤主之。(46),太阳病本证 太阳病表证,何以服药后心烦，目瞑？ 病重药轻，由于外邪郁闭日久，病程较长。阳气受郁遏亦重，药虽中病，只能稍挫病势，而不能使邪外解。 阳气得药力之助，正邪交争剧烈，故见心烦，目瞑，随后正胜邪祛，汗出而解。,太阳病本证 太阳病表证,何以致衄，何以衄即解？ 因阳气郁遏日久且重，郁而化热，损伤血络，因而衄，然而血汗同源，不得汗解，亦可衄解，一衄之后，外邪可泄，郁阳得伸，其病即除。故此种衄血，清柯琴称之为红汗。,太阳病本证 太阳病表证,原文：太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。(47) 原文：伤寒脉浮紧，不发汗，因至衄者，麻黄汤主之。(55) 原文：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。(36),麻黄汤禁例,原文：咽喉干燥者，不可发汗。(83) 咽喉干燥或阴虚火旺或风热外感，均不宜峻汗。阴虚火旺兼表者，可用滋阴发汗的方法，如加减葳蕤汤之类可以采用。风热外感则辛凉解表，如银翘散，桑菊饮。,麻黄汤禁例,原文：淋家，不可发汗，汗出必便血。(84) 巢原方云“淋者，肾虚膀胱热也，”。所谓淋家，指旧患淋病的人，大多由于肾阴亏虚而膀胱蕴热。此时虽患外感，断不可强迫发汗，如果发其汗，阴液愈虚，膀胱之蓄热愈炽，必至邪热迫血妄行，从小便出而为尿血。本条未出治法，然辛凉解肌之中再加清热养阴之品，是可以斟酌使用的。,麻黄汤禁例,原文：疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。(85) 平素疮疡缠身，经久不愈，多为气血两伤。气血两伤之人，虽有外感，不可发汗，否则阴液被劫，更伤营血，筋脉失养，必发生筋脉强直，肢体拘挛等变证。,麻黄汤禁例,原文：衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。(86) 衄家是经常患鼻衄的病人，多系阴虚肺燥，阴血不足。如有表证不可发汗。否则发汗更伤阴液，阴血更损，筋脉失养则额上陷，脉急紧。血不养目，则直视不能转动，心神失养则失眠。,麻黄汤禁例,原文：汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。(88) 汗家阳气阴液俱虚。重发汗则阳气阴液更伤，心神失养则恍惚心乱，尿道失滋则小便已阴疼。,麻黄汤禁例,原文：病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。（一作逆）(89) 胃中素寒，中阳不足，虽有表证，治中温中为主，兼解表邪，若用发汗，中阳更伤，胃中冷，蛔虫不安上泛吐出。“必”是预断之词。医宗金鉴主张用理中丸送服乌梅丸，可供参考。,麻黄汤禁例,原文：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以营气不足，血少故也。(50) 脉浮紧，身疼痛为表证，若兼见营血不足之尺脉迟，则不可发汗，发汗则伤津耗液，营血更伤。,麻黄汤禁例,益气解表：参苏饮太平惠民和剂局方、黄芪桂枝五物汤、玉屏风散 温阳解表：桂枝加附子汤，桂枝人参汤 滋阴解表：加减葳蕤汤通俗伤寒论 养血解表：葱白七味饮外台秘要（葱白，干葛，豆豉，生姜，麦冬，生地，劳水）,麻黄汤禁例,原文：脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。(49) 金鉴：“伤寒未发热，脉多浮紧；已发热，脉多浮数。”当用发汗解表来治疗。,麻黄汤兼证,【原文】太陽病，項背強几几，無汗惡風，葛根湯主之。（31）,风寒外束，腠理闭郁，营阴郁滞之表实证,邪入太阳经腧 经气不利 筋脉失养,麻黄汤兼证,病机：卫闭营郁，经气不利。 主症：发热恶风寒，无汗脉浮紧，项背强急。 治法：发汗解表，升津舒经。 方药：葛根汤（麻黄、葛根、桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草）,麻黄汤兼证,【原文】太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。（32）,太阳表邪不解 内迫阳明胃肠,麻黄汤兼证,【原文】太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。（33）,表邪内迫阳明胃气上逆,麻黄汤兼证,病机：卫闭营郁，寒迫胃肠。 主症：发热恶风寒，无汗脉浮紧，或利或呕而不渴。 治法：发汗解表，升清止利，或降逆止呕。 方药：葛根加半夏汤（麻黄、葛根、桂枝、芍药、半夏、生姜、大枣、炙甘草）,麻黄汤兼证,太阳表邪未解，即表实证仍在，（发热，恶寒，头痛，无汗，脉浮紧）表邪内迫阳明胃气上逆则呕，内迫大肠则下利，但其病证的重点仍在表，故以葛根汤发汗解表，升清止利为主（葛根有止利作用），呕者加半夏降逆止呕。,麻黄汤兼证,陆渊雷曰：“下利者得麻桂之启发，葛根之升津，而利自止。呕者，犹恐升津之力助其势，故加半夏以镇之。” 风寒束表，内迫大肠，即胃肠型感冒属风寒者，后世张子和用荆防败毒散，喻嘉言用人参败毒散，称“逆流挽舟法”，后世也称解表治利。,麻黄汤兼证,【原文】太陽中風，脉浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脉微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38）,麻黄汤兼证,病机：风寒束表，卫闭营遏，阳郁化热。 主症：发热恶风寒，无汗脉浮紧，烦躁口渴。 治法：发散风寒，清解郁热。 方药：大青龙汤（麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草、石膏、生姜、大枣）,麻黄汤兼证,服法与护理： 一服汗者，停后服中病即止，以免过剂伤正； 汗出多者，温粉扑之固护卫表，防再次受邪； 过剂变证汗出亡阳遂虚，恶风烦躁不得眠。 禁例：表里俱虚，不可服大青龙汤 脉微弱里虚 汗出恶风表虚,麻黄汤兼证,【原文】傷寒脉浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。（39）,无少阴畏寒肢厥、下利清谷、脉微而细等阳虚见症,麻黄汤兼证,【原文】傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而欬，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。（40）,麻黄汤兼证,主证： 伤寒表不解恶寒，发热，无汗，头项强痛，脉浮紧等伤寒表实证。 水气（水饮）犯肺咳，喘 (还应痰多，色白，清稀，或泡沫状)。,麻黄汤兼证,兼证： 干呕水饮犯胃，胃气上逆。 口渴水饮一般不口渴，若水饮内停，气化不利，津液不能上承，可见口渴，但渴不多饮，或可喜热饮。 利水饮下驱大肠 小便不利，少腹满水饮停蓄下焦，膀关气化不利,麻黄汤兼证,病机：风寒束表，卫闭营郁，寒饮内停。 主症：发热恶风寒，无汗脉浮紧，咳呕小便不利。 治法：发汗解表，温化寒饮。 方药：小青龙汤（麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、半夏、五味子、炙甘草）,麻黄汤兼证,干姜，细辛，五味子，是温化肺部水饮的要药，是仲景治痰饮咳喘的绝招。若无表证，而单纯水饮犯肺，可用金匮要略苓甘五味姜辛汤，即以姜，细，味为主的方剂。从真武汤证方后加减亦可作佐证。,麻黄汤兼证,陈修园医学三字经。咳嗽：“金匮治痰饮咳嗽，不外小青龙汤加减。方中诸味皆可去取，唯细辛，干姜，五味子，不肯轻去。即面热如醉，加大黄以清胃热，及加石膏，杏仁之类。总不去此三味，学者不可不深思其故也。”姜细味三物配伍，有开有阖，有收有散，化痰饮，平喘逆，止咳嗽，各擅其长。,麻黄汤兼证,【原文】傷寒，心下有水氣，欬而微喘，發熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。（41） 症状之“渴”与服药后之“渴”的不同。,麻