课件：基本药物优先使用以及中成药合理使用.ppt

基本药物优先使用及合理使用中成药,中山市中医院 彭伟文 教授,基本药物使用现状,社区卫生服务中心、镇卫生院:全部使用2009版基本药物后，门诊量减少，患者流向二级以上医院。 二、三级医院：基本药物使用率和使用金额都比较低，与规定要求距离较大，缺少使用管理制度，无法做到首选制。 新的广东省药品招投标机制造成基药供应不及时或不能供用 有数据表明：基本药物“优先满足人群医疗需要”的作用尚未发挥，临床医生尚未形成优先使用基本药物的观念。,目前基本药物优先使用可行性分析,基层医院的综合改革已逐步地位，补偿机制的完善，使得基层医院优先使用基药具备了前提条件。 目前国家基本药物目录（2012年版）520品种，加上我省2009年、2013年共增补的473品种，共有993个品种属我省基本药物使用目录，为我省二、三级医院优先使用基药提供了一个较全面的目录范围。,推行基药优先使用的系列举措,熟悉掌握国家基本药物目录（2012年版）和广东省2010年及2013年增补品种。,2013年我省实施基本药物目录分析,范围覆盖广泛：新的目录重点补充了抗肿瘤、血液病用药、麻醉、抗高血压重症药、神经系统和精神类用药等类别，收录了儿童白血病、终末期肾病、血友病等重大疾病治疗药物 ，注重与常见病、多发病特别是重大疾病以及妇女、儿童用药的衔接。并根据我省用药特色及中医药强省的要求，补充了较为全面的中成药目录。 充实了儿童专用剂型和规格，包括国家免疫规划疫苗。 按药理作用分类的各类药品均已覆盖，且收纳了所有一线药物，达到“满足优先医疗需要的药物”的要求。,2013年我省实施基本药物目录品种分析,基本药物目录分类解读（国家基本药物目录（2012年版）和广东省2010年及2013年增补品种目录），分类一栏表如下：,中成药部分,解 表 剂 该类药品包括24个品种，57个品规，齐全。 泻下剂 该类药品包括3个品种，8个品规，齐全。 清 热 剂 该类药品包括44个品种，104个品规，齐全。 温 里 剂 该类药品包括12个品种，32个品规，齐全。 化痰、止咳、平喘剂 该类药品包括33个品种，75个品规，除缺少具补肺平喘功效的品种外，其它均已补充。,内科用药,中成药部分,开 窍 剂 该类药品包括9个品种，20个品规，齐全。 扶 正 剂 该类药品包括35个品种，86个品规，齐全。 安 神 剂 该类药品包括8个品种，21个品规，齐全。 止 血 剂 该类药品包括3个品种，6个品规，齐全。 祛 瘀 剂 该类药品包括52个品种，112个品规，齐全。,内科用药,中成药部分,理气剂 该类药品包括11个品种，38个品规，齐全。 消导剂 该类药品包括7个品种，16个品规，齐全。 治风剂 该类药品包括21个品种，35个品规，齐全。 祛湿剂及调脂剂 该类药品包括32个品种，60个品规，齐全。 固涩剂 该类药品包括3个品种，4个品规，齐全。,内科用药,中成药部分,外科用药 该类药品包括20个品种，49个品规，齐全。 妇科用药 该类药品包括43个品种，89个品规，齐全。 眼科用药 该类药品包括10个品种，25个品规，齐全。 耳鼻喉科用药 该类药品包括21个品种，37个品规，齐全。 骨伤科用药 该类药品包括32个品种，58个品规，齐全。 皮肤科用药 该类药品包括4个品种，7个品规，齐全。,重新修订本院单病种临床路径、用药指南或处方集，体现基药优先使用。 药事管理与药物治疗学委员会根据指南修订医院用药目录，增加指南一线用药品种。 制定和完善本单位基本药物使用管理的规章制度。 建立基本药物处方点评制度。 开展培训：让医生熟悉掌握国家基本药物临床应用指南及基本药物处方集，提高医务人员对基本药物的认知度，改变以往的用药习惯，树立优先使用基本药物的理念。 加强对公众基本药物知识的宣传,各级医院需建立基本药物首选制,推行基药优先使用的系列举措,中成药合理使用,曾对2011-2013年3年间广东省15家医院（含三甲、二甲、基层）使用中成药（含中药注射剂）的1000份住院医嘱抽样调查，发现不合理用药率非常高。 主要表现：选药不符合辨证施治原则、超适应症、用药方法不合理、联合用药不合理、用药剂量不合理、用药不适宜、用药疗程不合理及中西药联用不合理，违反用药禁忌等。,中成药临床应用现状,中成药合理使用,一、讲究辩证施治,辨证施治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则,它贯穿于中医治疗疾病的全过程以及各个方面。 中药是以中医药理论为基础发展而来,辨证施治是中医学的精髓,是临床应用中药的根据,因此,要合理使用中药,必须辨证,体现中医辨证用药的特点。,中成药合理使用,一、讲究辩证施治,不注重辩证应用，导致药证不符,热证 热者寒之 误用热药火上浇油,寒证 寒者热之 误用寒药雪上加霜,中成药合理使用,一、讲究辩证施治,中成药合理使用,证与病有着极大的差别 临床使用中药，用现代医学治病的思路，必然会产生不良后果。 例：患者浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡，服用三九胃泰胶囊（用于浅表性胃炎，糜烂性胃炎，萎缩性胃炎）。药后胃痛不减，怕冷加重，呕吐加重。 原因：患者的胃痛症有喜温喜按，吐清水，形寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉迟。寒证 分析：三九胃泰的药味苦寒，对慢性胃炎中“湿热型”胃痛有一定疗效。本例患者胃痛属脾胃虚寒证，寒证用寒药而致损伤中阳，加重病情。（雪上加霜） （热证表现：腹痛拒按，渴喜冷饮，舌红苔黄，脉数。）,中成药合理使用,一、讲究辩证施治,感冒的辩证要点,感冒首辩风寒与风热 恶寒重，发热轻，无汗，咽喉不肿或淡红微痛，苔薄白，脉浮紧者属风寒；发热重，恶风，有汗不畅，咽喉乳蛾红肿疼痛，苔薄黄，舌边尖红，脉浮数者属风热。,中成药合理使用,一、讲究辩证施治,中成药合理使用,一、讲究辩证施治,中成药合理使用,一、讲究辩证施治,治疗冠心病中成药的合理应用,冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病) 是中老年人的常见病和多发病,近年来,随着人民生活水平的提高,冠心病在我国的患病率呈逐年上升的趋势,已成为威胁人类生命的第一杀手。 采用中成药治疗取得了显著疗效，但目前治疗冠心病的中成药有很多,如何合理地选用呢？,中成药合理使用,一、讲究辩证施治,中成药合理使用,一、讲究辩证施治,针对当前使用中成药缺乏辨证用药的弊端,由卫生部颁布实施的全国中医医院分级管理标准中,第一次明确提出了“辨证使用中成药率”这一概念和要求。这一规定对于正确合理使用中成药将起到非常重要的指导作用,具有深远的历史意义,必将极大地推动中成药辨证施治的进程和普及。 中药用之得当,可迅速奏效,反之,轻者浪费药品和贻误病情,重者出现药物不良反应,甚至危及患者生命,因此中成药能否辨证用药是直接关系到临床治疗效果和用药安全的重要问题。,中成药合理使用,二、合理配伍应用,目前中药的不合理配伍应用情况比较多见，最常见的就是违犯配伍禁忌用药现象突出，主要包括:,中成药合理使用,（一）中成药与中药及中成药与中成药配伍使用,可按中药“十八反、十九畏”配伍禁忌的执行。,中成药合理使用,（一）中成药与中药及中成药与中成药配伍使用,翟胜利 人民卫生出版社2008年4月版 本表依据中华人民共和国药典（2005年版）中不宜同用的品种，及北京市中药调剂规程配伍禁忌的“十八反”、“十九畏”为准，以表格的形式清楚地介绍常见中成药的配伍禁忌情况。,中成药合理使用,对于复杂疾病应综合考虑，全面兼顾，合理使用中成药与中成药配伍： 在治疗糖尿病的过程中，可选择治疗糖尿病的消渴丸、参芪降糖颗粒（胶囊、片）等与治疗高脂血症的血脂康胶囊等配伍，糖脂双调可以减少糖尿病并发症的产生。 同时也可以选择治疗糖尿病的消渴丸、参芪降糖颗粒（胶囊、片）等与治疗冠心病的心可舒胶囊（片）、速效救心丸等配伍来治疗糖尿病性心病，与治疗肾病的肾炎康复片、尿毒清颗粒等配伍来治疗糖尿病性肾病，与治疗脉管炎的脉管复康片（胶囊）等配伍来治疗糖尿病足。 通过合理配伍联合用药，达到适应复杂病情的目的。,中成药合理使用,（二）中西药配伍使用,随着中西医结合工作的深入开展，中西药并用的机率也越来越高了。然而，中西药物科学合理地配伍应用能提高疗效，降低药物毒副反应。但长期的临床实践及药理研究表明，有些中西药配伍应用能使药物疗效降低，毒副反应增强。因此，中西药物联用也有配伍禁忌。 中西药配伍上处于无章可循状态。,中成药合理使用,（二）中西药配伍使用,如地榆、虎杖、五倍子等含鞣质的 中成药与四环素、利福平等西药， 二者均有肝毒性,二类药物毒性相类似， 合并用药后出现 毒副作用的同类相加,产生有毒的化合物,含雄黄、信石等含砷中成药 牛黄解毒丸、六神丸等与硝酸盐、 硫酸盐同服，在体内砷氧化成 有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒。,中成药合理使用,（二）中西药配伍禁忌,中药能增加 西药的毒副作用,如杏仁、桃仁、白果等含氰甙的中成药可加重 麻醉、镇静止咳药如硫喷妥钠、可待因等呼吸 中枢抑制作用,使副作用增加,严重的可使 病人死于呼吸衰竭； 如麻黄，含钙离子的矿物药如石膏、海螵蛸等 能兴奋心肌而加快心率，增强心脏对强心甙类 药物的敏感性而增加对心脏的毒性。,中成药合理使用,（二）中西药配伍禁忌,中成药合理使用,某些中成药能促进单胺类神经介质的释放，与单胺 氧化酶抑制剂合用可使毒副作用增强，严重时 可致高血压危象。 如麻黄、中药酒剂与痢特灵、优降糖、灭滴灵等； 含钾离子高的中药如扁蓄、金钱草、丝瓜络等 与留钾利尿药安体舒通、氨苯喋啶等合用 可引起高血钾症； 含有机酸类中药山楂、乌梅、五味子等能酸化 体内环境，与黄胺类药合用降低其溶解度而在 尿中析出结晶，引起血尿。,改变体内 某些介质成分 含量或环境 也能增加 毒副作用,（二）中西药配伍禁忌,中成药合理使用,（二）中西药配伍禁忌,导致疗效降低的联用,出现中和、沉淀反应，导致药物失效(黄连与胃蛋白酶） 生成新的络合物或螯合物，妨碍吸收（大黄、地榆与硫酸锌、碳酸铋）。 改变体内酸、碱性环境而使药物分解或降低吸收（山楂制剂与红霉素）。 药理作用拮抗的中西药合用会降低疗效（安宫牛黄丸与黄连素、吗啡）。,中成药合理使用,（三）含西药成分的中成药与西药的配伍禁忌,在我国批准注册的中成药中，有二百多种是中西药复方制剂，即含有化学药的中成药。中西药复方制剂的合理使用已成为当前必须重视的一个合理用药问题。 含西药组分的中成药不宜与相同的西药联用，否则会加重不良反应。,中成药合理使用,1.含西药组分中成药的组方特点,中成药合理使用,1.含西药组分中成药的组方特点,中成药合理使用,2.消渴丸的合理应用,消渴丸是一种治疗糖尿病比较有效的中成药，应用较广，但不少患者甚至有少数医师对其含有格列本脲并不太了解，以为是中成药多服无害。消渴丸中格列本脲达1.25-2.5毫克/次，服用过量易致低血糖，因服用消渴丸致低血糖休克甚至死亡的病例已有报道。 必须严格按说明书使用。消渴丸的服用方法由“餐后服用”改为了“餐前服用”，根据专家论证，消渴丸从餐后服用改为餐前服用，能更安全有效地发挥治疗作用，餐前服用可以更好地避免低血糖，因而更安全 。尽量避免晚上服药。,中成药合理使用,消渴丸配伍禁忌,消渴丸和下列药物同时应用就可诱发或增加低血糖的发生，故应避免配伍应用： （1）抑制磺脲类药物由尿中排泄，如治疗痛风的丙磺舒、别嘌醇； （2）延迟磺脲类药物的代谢，如酒精，H2受体阻滞剂（西米替丁、雷尼替丁）、氯霉素，抗真菌药咪康唑，抗凝药。 （3）促使与血浆白蛋白结合的磺脲类药物分离出来，如水杨酸盐、贝特类降血脂药； （4）药物本身具有致低血糖作用：酒精、水杨酸类、胍乙啶、单胺氧化酶抑制剂、奎尼丁； （5）合用其他降血糖药物：胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素增敏剂；,中成药合理使用,消渴丸配伍禁忌,（6）肾上腺受体阻滞剂可干扰低血糖时机体的升血糖反应，阻碍肝糖酵解，同时又可掩盖低血糖的警觉症状。 此外，消渴丸已含有格列本脲，故不宜与其他磺脲类药物合用，否则会增加低血糖的发生，例如，格列本脲、美吡达、达美康、瑞易宁、糖适平等。,中成药合理使用,3.含对乙酰氨基酚的中西药合用问题,服用对乙酰氨基酚过量会出现肝毒性。 2003年美国有偿780324例药物中毒事件发生在19岁以下的未成年人中，其中66224例（占8.5%）是有对乙酰氨基酚引起的。 FDA网站资料：1998-2001年有307例病人无意超量服用本品导致肝毒性发生，其中有25%的是重复服用了含对乙酰氨基酚的药物。,中成药合理使用,3.含对乙酰氨基酚的中西药合用问题,在我国上市的含对乙酰氨基酚抗感冒药物有,应尽量避免这二类药物同时应用,中成药合理使用,三、严格用量疗程,要做到合理用药就应根据中成药的特点和所治疾病的病情及患者的个体差异等具体情况严格控制药物使用的剂量和时间，长时间或超剂量使用都会导致不良反应的发生。 合理用药应掌握的二点： 合适的剂量 合理的疗程,中成药合理使用,(一)合适的剂量,中成药的剂量与临床疗效紧密相关。如果用药剂量不足, 其药物中有效物质的生物利用度不能达到有效状态, 就不能达到治疗效果。 如果中成药用药剂量过大, 也可能对患者身体造成伤害。特别是有些中成药组方含有药性比较峻猛的药物, 用量过大, 可以克伐人体正气。 所以, 中成药服用剂量应按规定服用。即使疗效不明显, 需要调整剂量, 也要在医嘱指导下服用, 不可自行随意增减剂量, 尤其对那些含有毒性或药性峻烈的药物更应如此。,中成药合理使用,（二）合理的疗程,中医治病是很重视“合理的疗程”。 中医理论自古以来强调用药物治病应 “中病即止” 。 素问中说：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”,中成药合理使用,（二）合理的疗程,很多的中成药含有一些成分如砷、汞、铅等重金属，马兜铃酸等，并不产生急性中毒症状，而是通过长期用药后产生蓄积作用，当在体内蓄积到一定的剂量后就会对人体产生毒副作用，所以应用中成药应控制合理的疗程，不可长期服用。,中成药合理使用,（二）合理的疗程,比利时中毒的患者错服广防己平均时间长达12个月。 国内临床有患者长年服用如龙胆泻肝丸，最长20余年。 国内外的药理研究也表明：导致肾衰的主要罪魁祸首是马兜铃酸，该成分在人体内具有蓄积毒性，只有在大量长期服用时才可引起肾功能衰竭尿毒症的出现。,推行中成药合理使用的系列举措,根据国家基本药物临床应用指南（中成药）、药物说明书、中国药典等制定医院中成药临床使用规范 将中成药各项规范纳入临床路径管理 建立中成药合理用药评价标准，开展中成药专项处方点评 中成药合理使用评价标准 中药注射剂合理使用评价标准 中成药处方点评的方法与点评表制作 建立中成药合理用药持续改进机制,推行中成药合理使用的系列举措,中成药处方点评的基本内容,处方的标准格式：处方的前记、正文、后记、颜色（儿科、精麻处方）等是否符合规范 中成药或西药与中药饮片未分开开具处方 药名未用规范的或批准的中文名 药品的剂量、规格、数量、单位是否规范 用法用量交代不清楚,推行中成药合理使用的系列