课件：第七篇第五章甲状腺功能亢进症.ppt

内分泌系统疾病,甲状腺功能亢进症 （Hyperthyroidism）,正常甲状腺解剖示意图,甲状腺,气管,甲状腺的位置, 甲状旁腺附着在甲状腺的背面,甲状软骨,概 述,甲亢(hyperthyroidism)指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素（thyroid hormone,TH）,而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征。 甲状腺毒症(thyrotoxicosis):组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征,甲状腺毒症病因,一、甲状腺性甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿（toxic diffuse goiter, Graves disease, Basedow disease） 2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis) 3.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism) 4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter) 5.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease, toxic adenoma） 6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer) 7.碘甲亢（IIH） 8.HCG相关甲亢 (绒毛膜癌、葡萄胎) 9.垂体性甲亢 (腺瘤或TSH细胞增生）,二、非甲状腺功能亢进型 1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎 2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎症 4.产后甲状腺炎 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生,甲状腺毒症症候群,1. 高代谢症候群 怕热，多汗，皮肤湿润，可有低热， 糖、脂肪、蛋白质代谢 2. 精神、神经系统 易激动，精神过敏，多言，失眠，思想不集中，焦虑烦躁，可有幻觉，甚至躁狂，但也有寡言，抑郁者。舌和双手有细震颤。,3. 心血管系统 心悸，气促，活动后加剧。体征：心动过速，常为窦性，每分100-120次，静息或睡眠时心率仍快，为本病特征之一。心博有力，第一心音亢进，常可闻收缩期杂音。心律失常，以房性早博为常见。心脏扩大，严重者可发生心衰。收缩压可升高，舒张压稍降，脉压差增大。 4. 消化系统： 食欲亢进；便次增多；肝功异常。,5. 运动系统：有多种表现形式 常见的有：慢性甲亢性肌病、甲亢并周期性麻痹、其他还有急性甲亢肌病、甲亢并重症肌无力、甲亢眼肌麻痹等、骨质疏松 。 6. 生殖系统： 女性月经减少、闭经；男性阳痿。 7. 血液系统： 白细胞总数减少，淋巴细胞增多。 8. 内分泌系统：早期ACTH,毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）,1835年由Robert Graves首先描述本病，最为常见，约占所有甲亢病例的85%以上，是一种器官特异性自身免疫病。女性多见本病，男女之比为 1：4-6，发病高峰年龄20-40岁， 在老人，小儿临床表现多不典型。近年来不典型病例增加。,自身免疫 甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润，活化后释放细胞因子,刺激B细胞分泌TSH受体抗体（TRAb，IgG1型）分为三种类型： TSH受体刺激性抗体（TSAb）， TSH刺激阻断性抗体（TSBAb）， 甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）,Graves病(GD)的发病机制,临床表现,临床表现有： 1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter） 3. Graves眼病(Graves ophthalmopathy) 4.胫前黏液性水肿（localised myxedema）和指端粗厚,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶、 右叶和峡部 弥漫性肿大,甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大,单纯性突眼,浸润性突眼,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,胫前黏液性水肿(1),胫前黏液性水肿(2),胫前黏液性水肿(3),杵状指,Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生,毒性弥漫性甲状腺肿-特殊临床表现,甲状腺危象 甲亢心 淡漠型甲亢 T3型T4型甲亢 亚临床甲亢 妊娠期甲亢 甲状腺相关性眼病 甲亢性周期性麻痹 胫前粘液性水肿,实验室和其他检查,一、 甲状腺激素 二、 自身抗体 三、 影像学,直接反映甲状腺毒症的指标 1. TT4、 FT4 2. TT3、 FT3,反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标,1. TSH测定 2. TRH兴奋试验 3. T3抑制试验,2.131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像,3、影像学,二维超声图像显示肿大的甲状腺,甲状腺超声（1）,甲状腺超声（2）,CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流,甲状腺CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,诊断标准,（一）功能诊断 1.确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis) （1）高代谢临床表现 （2）甲状腺激素水平增高的依据 TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定） 诊断甲亢的敏感性 FT3FT4T3T4 2.反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断） （）TRH兴奋试验, 已经被高敏感的TSH测定所替代 （）T3抑制试验,(二)病因诊断 GD的诊断 .甲状腺弥漫性肿大 .浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚 .TRAb/TSAb,鉴 别 诊 断,一、甲亢与甲状腺炎的鉴别 两者均有临床甲状腺毒症的表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高。鉴别主要依据病史、甲状腺体征和131I摄取率。 二、甲亢的病因鉴别 GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤的鉴别。, GD 毒结节 腺瘤 . 1 生率 80% 10% 5% 2 PECT 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强 3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包 膜 4 GD的其他 表现 有 无 无,GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点,治 疗,一） 一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物 （二） 甲亢的治疗:药物,放射性碘和手术治疗 1.抗甲状腺药物治疗 1 硫脲类和咪唑类 药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 用途：主要治疗/辅助治疗 主要药物:甲硫咪唑(methimazole,MM) 丙基硫氧嘧啶(PTU) 疗程：12年,适应证： 病情轻、中度患者。 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者 术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗 作为放射性131I治疗前后的辅助治疗,评价： 应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生,给药方式： 逐渐减量方式（back-titration regimen） 控制期-减量期-维持期 不良反应(前3月多见)： 严重的(必须停药）粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄疸） 一般的（对症处理）皮疹 白细胞减少 转氨酶轻度升高,停药与复发问题 复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少 停药指标：甲状腺肿消失； TSAb转阴；,3受体阻滞剂 改善交感神经兴奋性增高的症状 与碘剂等合用于术前准备 131I治疗前后及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用 心衰患者慎用,2. 放射性131I治疗 原理 适应证：1、成人GD伴甲状腺肿大度2、ATD治疗失败或过敏3、甲亢术后复发4、甲亢性心脏病或甲亢合并其他原因心脏病。5甲亢合并白细胞、血小板、全血细胞减少6老年性甲亢7甲亢合并糖尿病8毒性多结节甲状腺肿9自主功能性甲状腺结节合并甲亢,适应证 （1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者 （2）甲状腺巨大，有压迫症状者 （3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者,3. 手术治疗,（1）严重浸润性突眼 （2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者 （3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后),手术的禁忌证,后面内容直接删除就行 资料可以编辑