课件：艾滋病与结核.ppt

艾滋病与结核,地坛医院 感染一科,分支杆菌感染,结核杆菌感染 MAC感染,HIV/AIDS混合感染结核的特点,TB是HIV/AIDS最常见的疾病，而且是导致艾滋病死亡的主要原因。 TB可以发生在HIV感染的任何阶段，但是经常发生在HIV感染的早期。 艾滋病多合并播散型和肺外结核 肺结核的胸片表现不典型 结核菌检查阳性率低 结核菌素试验阳性率低,HIV/AIDS混合感染结核的特点,艾滋病合并结核病的症状呈非特异性 如果病人咳嗽超过3周，伴咳痰、体重下降。病人可以有发热、盗汗、体重下降或不适但也可能是由于艾滋病的消耗综合症、MAC、CMV或其他的机会性感染 TB不论是否合并HIV感染，是可以治愈的，但是合并HIV后抗结核治疗的效果较差，副作用多,HIV/AIDS混合感染结核的特点,二者在流行上有相互促进的作用 TB感染者容易感染HIV。因为感染TB后肉芽肿活化的巨噬细胞产生肿瘤坏死因子，可以激活并促进HIV在T细胞内繁殖，故结核患者的HIV感染率比一般社会人群的HIV感染率高； 而HIV感染者也容易感染TB，主要机制是HIV感染引起T淋巴细胞功能下降、数量减少,导致机体免疫功能下降或丧失，所以HIV/AIDS患者结核感染率也比一般人群的感染率高。全球HIV感染者的高速增长使得结核菌感染者的增长趋势增加，其结果必然导致二者混合感染率增加。,HIV/AIDS混合感染结核的特点,HIV/TB混合感染比单纯的TB感染者发生活动性结核病的危险性增加。 单纯结核菌感染者，只有5%10%发展为活动性结核病。由于细胞免疫有防御结核病的作用，CD4+细胞在结核病免疫中发挥主导作用。 TB感染者混合感染HIV后，机体CD4+细胞明显减少，对结核菌的杀伤作用显著下降，导致结核菌大量繁殖而发生结核病，若同时感染HIV，在其一生中发展成结核病的比例高达50%。HIV感染者合并TB，加重了HIV感染者的疾病负担，必然加速HIV感染的进程，缩短其期望寿命。,HIV/AIDS混合感染结核的特点,发病方式 内源性复燃：感染HIV的病人，由于机体免疫力降低，可以使体内原已稳定的陈旧性结核病灶，重新活跃起来，发生继发性结核病。 外源性再感染：艾滋病病人由于机体免疫力降低，有的地区出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌，并很快发病和恶化。 原发感染：多发生于结核病疫较低的国家和地区，HIV感染者再感染结核菌后，可发生原发性结核病。,HIV/AIDS混合感染结核的特点,TB对HIV的作用 结核病人的单核细胞，感染HIV的易感性增高。 机体感染结核菌后，可诱导r干扰素（IFN-r）、白细胞介素1、2（IL-1、2）、肿瘤坏死因子（TNF）等因子释放。这些因子可以增强HIV的复制。 结核菌细胞壁的主要成分阿拉伯甘露糖（LAM），是HIV复制有力的诱导剂。 结核菌和PPD可诱导单核细胞内HIV RNA增加，P24产量增加。 结核病能降低HIV感染者的CD4细胞计数。增加HIV病毒载量67倍。促进艾滋病的病程和恶化。,艾滋病合并结核病的诊断,肺结核的诊断 肺外结核的诊断： 肺外结核的全身症状是：发热、盗汗、体重减轻； 许多肺外结核的病人同时有肺结核。淋巴结核常侵及颈部淋巴结。在免疫抑制严重情况下，结核性淋巴结炎可呈急性化脓性淋巴结炎。,艾滋病合并结核病的诊断,肺结核的诊断 症状和病史：不论是否合并有艾滋病，肺结核的症状是相同的即：超过3周的咳嗽；盗汗和发热；食欲和体重下降；疲劳和乏力；胸痛；咯血。其他部位的结核在艾滋病中更常见。 体征：无特异性 实验室检查：痰涂片和痰培养，但是痰涂片抗酸染色阴性率约在HIV阳性的肺结核的病人是50%。明显高于HIV阴性的病人。 胸片：如果只有一次痰涂片阳性或两次均阴性，而且经过广谱抗生素治疗一周仍咳嗽要考虑再行胸片检查。,合并HIV/AIDS的肺结核胸片特点,在HIV感染的早期，胸片是典型的 上肺叶的渗出 两侧的渗出 空洞形成 肺纤维化 在HIV感染晚期即艾滋病期：是不典型的。 在下肺叶间质性渗出 没有空洞形成 胸腔积液、纵隔淋巴结肿大较多,HIV/AIDS患者的肺结核胸片特点,如CD4细胞计数300/mm3，肺结核呈典型改变。CD4细胞计数300/mm3，病变呈播散型，播及两肺或其他器官，有的呈进行性，原发性肺结核，肺门淋巴结肿大，肺间质浸润或肺下叶浸润。 CD4细胞计数200/mm3，4%的病人发生菌血症。 CD4细胞计数100/mm3，49%的病人发生菌血症。,肺外结核的诊断,与HIV/AIDS有关的肺外结核有： 淋巴结结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、粟粒性结核、结核性脑膜炎等。 肺外结核在HIV/AIDS中是非常见的； 很多有肺外结核的病人同时有肺结核； 肺外结核的诊断是非常困难的，常常是排除性诊断； 肺外结核的治疗同肺结核的治疗。 肺外结核的诊断：肺外结核的全身症状是：发热、盗汗、体重减轻。许多肺外结核的病人同时有肺结核。淋巴结核常侵及颈部淋巴结。在免疫抑制严重情况下，结核性淋巴结炎可呈急性化脓性淋巴结炎。,淋巴结结核的诊断,应该鉴别的疾病：PGL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴瘤或肉瘤 PGL的特点：PGL是HIV感染的一种表现，可以出现在50%以上的病人. 主要表现为淋巴结肿大直径超过1cm；发生在腹股沟以外的两处以上的部位；肿大超过3个月。 当淋巴结变软、有触痛、不对称、有粘连、有波动感、快速增大、伴发热、盗汗、体重减少，应怀疑结核性淋巴结病；,淋巴结结核的诊断,若临床特点显示其他原因造成的淋巴结病，则作针吸淋巴结检查（若针吸物为奶酪样，涂片可见抗酸杆菌，可以诊断结核）结核性淋巴结可用针刺吸取涂片查抗酸杆菌，阳性率达70%。如摘除淋巴结，切面涂片查抗酸杆菌，阳性率可增至80%。 若针吸后仍无法诊断，可作淋巴结活检，淋巴结活检应除外恶性肿瘤。 结核也可造成纵膈及腹腔淋巴结病变，可作X线，B超及CT检查。对这种情况只能经验治疗，除非可在有条件的卫生机构在CT，B超指导下进行组织活检。,结核性脑膜炎,结核性脑膜炎若不及时治疗可危及生命 患者有渐进性头痛和意识改变； 颈强直，克氏征阳性。 诊断依赖于临床表现 和腰穿脑脊液检查（白细胞增加，以淋巴细胞为主，蛋白质增多，葡萄糖下降，氯化物降低，有时可见抗酸杆菌； 如果有条件，一定要作隐球菌抗原试验以排除隐球菌脑膜炎。如果无条件，作脑脊液镜检（墨汁染色），若有条件作真菌培养；临床上可见TB与隐球菌混合感染病例 结核性脑膜炎患者需住院治疗。,结核性胸膜炎,临床症状有局部胸痛、气短、局部运动受限，积液多时纵膈向健侧推移。 X-线上积液呈白色不透光影像。超声检查可查出液体。 抽出胸腔积液多呈草黄色，白细胞计数一般高达1000-2500/mm3，淋巴细胞较多。有时液体呈血性。一旦液体变脓性则系结核性脓胸。 结核性胸膜炎可由积液中查抗酸杆菌，亦可行胸膜活检明确诊断，胸膜活检的确诊率为75%。,结核性心包积液,主要表现为心血管方面的症候，应用心电图、X-线和心波记录仪检测。 临床上表现为：胸痛、气短、咳嗽、季肋部疼痛、腹胀（腹水）、下肢浮肿。 心血管症候：心动过速、低血压、奇脉、颈动脉压升高、心音遥远等。 有时病人临床症状不明显，一旦病人出现腹水和下肢浮肿，就应考虑轻度心包积液的可能。在结核病和艾滋病高发区，一旦怀疑结核性心包炎，可用抗结核药物试验治疗。,粟粒性结核,粟粒性结核来源于血型播散。 病人出现发热、盗汗、体重下降、肝脾增大。 胸片显示：弥漫性、均匀分布的小的粟粒状结节。 全血细胞减少。 细菌学的诊断可能来自痰、脑脊液和骨髓。,HIV阳性并发结核病时，其临床上与典型（HIV阴性者）结核病不同，特点是： 1.肺结核仍是常见，但肺外结核较HIV（-）者多。 2.X-线上表现不典型者多(占2/3)。典型者仅1/3。 3.结素试验常呈阴性。一项研究证明，HIV（+）者，结素阳性率为9.1%。HIV（-）者，结素阳性率为28.2%（P0.01）。 4.痰、积液、涂片抗酸杆菌阴性时，应进行培养检查。淋巴结可做活体检查抗酸杆菌。,非典型分支杆菌感染,鸟分支杆菌：主要为肺内感染，由于胃肠道是MAC的入侵门户，所以，常见表现有腹泻、腹痛、消化不良、厌食、体重下降和肝脾肿大。发热和夜间盗汗也可发生，且常见病原体向血液、骨髓、淋巴结、肝和脾等器官播散。胸片表现为局灶性，进一步发展可形成空洞。,治疗原则（一）,MAC的治疗： 三联药物治疗，疗程尚不清，许多人主张终身服用： 克拉霉素 500mg bid 乙胺丁醇 15mg/kg.d 第三种药物：利福平600mg/d或环丙沙星500mg bid。,治疗原则（二）,TB的治疗 异烟肼（INH） 300mg Qd 并应用维生素B6500mg Qd 加用：乙胺丁醇 15mg/kg Qd 加用：吡嗪酰胺（PZA） 15-25mg/kg Qd 加用：利福平（RFP） 600mg Qd 四联疗法持续2个月，然后INH，维生素B6及RFP 4个月或6个月直到细菌培养呈阴性。,治疗原则（三）,替代疗法：四联疗法2个月后可试用4个月的INH 900mg Biw及RFP 600mg Bid. 耐药菌株的治疗:推荐如下： 乙胺丁醇 25mg/kg Qd 加用：吡嗪酰胺（PZA） 25mg/kg Qd 加用：奥复星 400mg Bid或环丙沙星 750mg Bid。 加用：阿米卡星 5mg/kg iv Qd。,抗结核治疗与HAART,抗逆转录病毒药与抗痨药之间的相互作用,IDV与利福平：利福平使IDV 降低 89%所以建议不联合使用。 IDV与利福布丁：利福布丁使IDV 降低 32%， IDV使利福布丁增加2倍。所以降低利福布丁剂量到 150 mg /日(或300 mg 23次/周);IDV 剂量 改为1000 mg 3/日,抗逆转录病毒药与抗痨药之间的相互作用,EFV与利福平：利福平使EFZ 降低25-33%，因此EFV 800mg /日 EFV与利福布丁：EFZ 无变化；利福布丁降低35%。所以增加利福布丁剂量到 450-600 mg/日 (或600 mg23次/周)；EFZ无变化,抗逆转录病毒药与抗痨药之间的相互作用,ddI与异烟肼：因为容易加重外周神经炎的发生，所以合用时应慎重。 ddI与乙胺丁醇 NVP与利福平：利福平使NVP 降低 37%，如果没有可以替换的药物，可以小心使用。 NVP与利福布丁：利福布丁使NVP 降低16%，可以使用标准剂量,HIV/AIDS中结核病的预防,适应症：当艾滋病（HIV/AIDS）病人感染结核菌，PPD皮试阳性时（PPD直径大于5mm)或病人CD4 淋巴细胞计数200 /mm3 时，应进行预防性化疗，其方案是： （一）异烟肼，每日一次，连续服用12个月。 （二）异烟肼+利福喷丁、连续服用4-6个月。 新生儿一旦感染HIV后，只要婴儿无HIV发病症状，应按计划免疫要求，给予接种卡介苗。如儿童出现艾滋病症状，则不宜接种卡介苗。,关于MAC的预防,指征：CD450/l 方案：克拉霉素500mg bid或阿奇霉素1200mg/周。,临床中TB/HIV常见问题及对策,1.严重的贫血（三系减少）。