课件：胸痹.ppt

第六节 胸 痹,目 录,概述 病因病机 类证鉴别 鉴别诊断 治疗 转诊原则 养生与康复 健康教育,概 述,一、定义 胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。,概 述,二、病名释义 1. 心痛：最早见于马王堆汉墓出土的五十二病方。其后灵枢五邪也有心痛之病名，又有“卒心痛”、“厥心痛”（素问缪刺论）、“真心痛”（素问厥论） “心痛”：指心前区或心窝部疼痛；指胃脘痛。,概 述,2“胸痹”首见于金匮要略。痹：即闭阻不通之意。 胸痹：指胸膺部闷窒疼痛一种病证。 胸痹：指胸中气血闭阻、塞滞而导致心脏机能失调的病证。也就是说，胸痹者，胸间闭塞而痛也。其主证为胸闷、心痛。 后世医家或以心痛、或以胸痹称本病。均指以左胸膺或中部发作性憋闷或疼痛为主要临床表现的一种病证。,概 述,三、源流 1内经对本病的病因、临床表现均有记载。 素问脏气法时论：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。” 素问厥论：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”,概 述,2金匮要略胸痹心痛短气病脉证治认为“胸痹缓急”（心痛时发时缓）为本病的特点，其病机以阳微阴弦为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法，并创栝楼薤白白酒汤等9张方剂，为后世医家所宗法。 3唐孙思邈千金要方对胸痹的证候特征也有论述，并提出”胸痹引背时寒，间使主之。”强调针灸治疗。,概 述,4金元时代丰富了本病的治法：组方配伍多以芳香、辛散、温通之品，每与益气、阳血、滋阴、温阳之品相互为用。 5明以前医家多将心痛与胃脘痛混为一谈，如丹溪心法心脾痛：“心痛，即胃脘痛”。明王肯堂证治准绳首次明确对心痛与胃脘痛作了鉴别，并强调用大剂的桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药物治疗死血心痛，开活血化瘀治疗心痛之先河。,概 述,6清陈念祖时方歌括以丹参饮治疗心腹诸痛，医林改错以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。,概 述,四、范围 常见于：缺血性心脏病中的心绞痛、心肌梗死 还可见于：心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，也可参照本节内容治疗 。,病因病机,一、病因 1.寒邪内侵 素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，寒邪伤阳，胸阳不展，血行不畅，痹阻胸阳，发生胸痹。 本病常因阳虚感寒而发作，如天气变化、骤遇寒冷而卒发。,病因病机,2饮食失调 恣食肥甘厚昧，日久损伤脾胃，运化失司，聚湿成痰，上犯心胸，阻遏心阳，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，造成本病； 痰浊痹阻，留恋日久，痰瘀交阻，亦成本病； 饱餐伤气，推动无力，气血运行不畅而发本病。 嗜食辛辣醇酒厚味湿热内蕴湿郁成痰，热郁化火痰火犯于心胸心阳被遏,病因病机,3情志失节 忧思伤脾，脾失健运，津液不布，聚湿为痰。 郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，气郁化火，灼津为痰，气滞痰阻，血行不畅，气滞血瘀，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛。 因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因。,病因病机,4劳倦内伤 劳倦、久病，脾胃虚弱，运化失职，气血亏虚，心脉失养，拘急而痛。 积劳伤阳，心肾阳虚，鼓动无力，胸阳不展，阴寒内侵，血脉不畅，发生胸痹。,病因病机,5年迈体虚 本病多发于中老年人，年过半百，肾气渐衰。 肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，引起心气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通； 肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可使心阴内耗，心阴亏虚，脉道失润；或心火偏旺，灼津成痰，痰浊痹阻心脉，发为胸痹心痛。,病因病机,二、病机 1主要病机：心脉痹阻 2病位在心，与肝、脾、肾密切相关 心病不能推动血脉；肺气治节失司血行淤滞 肝病疏泄失职肝气淤滞气滞血瘀 脾失健运痰浊内生、气血生化无源 肾阴亏损心血失养 肾阳不足心失温养,病因病机,3病理性质有虚实两端，且常相兼为病 实寒凝、气滞、血瘀、痰浊痹阻胸阳，阻滞心脉 虚气虚、阴亏、阳衰（肺、脾、肝、肾亏虚）心脉失养 临床常相兼为病，或表现为本虚表实气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻、气虚血瘀、阳虚痰饮、阴虚痰热,病因病机,4.病机转化：可由实致虚，或因虚致实 由实致虚痰踞心胸胸阳痹阻，日久不愈耗气伤阳心气不足、心阳亏虚 阴寒凝滞气失温煦日久寒邪伤阳心阳虚衰 淤血阻络淤血不去，新血不生日久心气痹阻，心阳不振 因虚致实心气不足鼓动无力气滞血瘀 心肾阴虚水亏火旺炼液为痰 心阳虚衰阳虚则外寒阴寒凝滞,病因病机,5转归、预后 发展趋势：由标及本，由轻转剧 轻者胸阳不振，阴寒之邪上乘阻滞气机胸中气塞、短气 重者痰瘀交阻，壅塞胸中气机痹阻不得卧，胸痛彻背,病因病机,发病缓急：有缓作与急发之分 缓作渐进加重，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痛时作，发作日频，甚则痛引心胸、后背 急作素无不适之感，或许久不发，因感寒、劳倦、情志所伤而卒发预后。 治疗及时得当：可获较长时间的缓解；反复发作病情较为顽固 失治或失于调理：病情进一步发展真心痛“旦发夕死，夕发旦死”,诊断依据,1主症：膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛引左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解。胸闷胸痛一般几秒到几十分钟即可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。,诊断依据,2兼症：常伴有心悸、气短、自汗、甚则喘息不得卧。 3年龄：多见于中年以上发病。 4诱因：劳累过度、抑郁恼怒、饮酒饱食、感受寒冷等。,类证鉴别,1胸痹与悬饮 相同点：二者均有胸痛 胸痹：当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情 绪激动、劳累而突然发作。历时短暂，休息或用药后得以缓解 悬饮：胸胁胀痛，持续不解,类证鉴别,2胃脘痛 近似点：心在胃上，胃在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易于混淆。 胸痹：以闷痛为主，为时短暂，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解 胃脘痛：与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状,类证鉴别,3真心痛 真心痛为胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。,鉴别诊断,胸壁疾病 呼吸系统与纵隔疾病 心血管疾病 消化系统疾病 精神心理疾病,治 疗,一、辨证要点 1辨疼痛性质、程度 闷痛 刺痛 绞痛 灼痛 隐痛 轻、重,治 疗,2辨疼痛部位,治 疗,3辨标本虚实 发作期：标实：气滞、痰浊、寒凝、血瘀 缓解期：本虚或本虚标实：阴阳气血亏虚或气虚血瘀、阳虚痰浊 气滞：憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦 痰浊：胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细 寒凝：胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细,治 疗,血瘀：刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩 心气不足：心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代 心阳不振：绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细 气阴两虚：隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数,治 疗,4辨病情轻重 疼痛持续时间短暂：多轻 持续时间长，反复发作者：多重 疼痛遇劳发作，休息或服药后缓解者：顺症 服药后难以缓解者：常为危候,治 疗,一般而言：疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比，但也有发作次不多而病情较重者，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者：病情较重。 3注意除外心外因素：OSAS、胆心综合征、胃,治 疗,二、治疗原则 针对本病病机表现为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的病机特点，其治则应补其不足，泻其有余。先治其标，后治其本，或虚实同治，标本兼顾。,治 疗,（一）本虚宜补，权衡心脏气血阴阳之不足，有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚，调阴阳补气血，调整脏腑之偏衰，尤应重视补益心气之不足。 扶正治本：气虚补气 血虚养血 阴虚滋阴 阳虚温阳,治 疗,（二）标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰阻而理气、活血、温通、化痰，尤重活血通络治法。 祛邪治标：气滞疏理气机 寒凝辛温通阳 血瘀活血化瘀 痰浊泄浊豁痰,治 疗,（三）标本兼顾 由于本病多为虚实夹杂，在发作期虽以标实为主，但常潜藏着本虚；在缓解期虽以本虚为主，但亦可兼见邪实，故治疗上当予补中寓通，通中离补，通补兼施，不可滥补、猛攻，当以补正而不碍邪，祛邪而不伤正为原则，至于补泻之多少，当根据临床具体情况而定。,治 疗,（四）重视危重证的防治 在胸痹心痛的治疗中，尤其在真心痛的治疗时，在发病的前三四天内，警惕并预估脱证的发生，对减少死亡率。提高治愈率更为重要。必须辨清证候之顺逆，一旦发现脱证之先兆，如疼痛剧烈，持续不解，四肢厥冷，自汗淋漓，神萎或烦躁，气短喘促，脉或速、或迟、或结、或代。或脉微欲绝等，必须尽早投之益气固脱之品。,治 疗,（五）注意事项 1不论何种治法，均应注意保持大便通畅，免生不测 2注意调肝 3养心安神 4助心行血 5在发病后的3-4天内，警惕并预防脱证的发生，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品。,治 疗,三、证治分类 1阴寒凝滞证 症状：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，心悸，胸闷气短，手足不温，冷汗出，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。 治法：辛温通阳，开痹散寒。 代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。,治 疗,2痰浊闭阻证 症状：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天诱发或加重，倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑。 治法：通阳泄浊，豁痰宣痹 代表方：栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减。,治 疗,3血瘀气滞证 症状：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，暴怒或劳累后加重，胸闷，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩，或结、代。 治法：活血化瘀，行气通络。 代表方：血府逐瘀汤加减,治 疗,4心肾阴虚证 症状：心痛憋闷时作，虚烦不眠虚火扰心，心神不安，腰膝酸软，头晕耳鸣肾阴亏虚，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。 滋阴益肾，养心活血 代表方：左归丸,治 疗,5气阴两虚证 症状：心胸隐痛，时作时止，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声低气微，面色白，易于汗出，舌淡红，舌体胖且边有齿痕，脉细缓或结代。 治法：益气养阴，活血通络。 代表方：生脉散合人参养荣汤。,治 疗,6阳气虚衰证 症状：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗面色光白 ，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细而迟。 治法：益气温阳，活血通络 代表方：参附汤合右归饮加减。,治 疗,四、其它疗法 针刺 推拿 穴位按压,转归预后,胸痹心痛虽属内科急症、重症，但只要及时诊断处理，治疗正确，患者又能很好配合，一般都能控制或缓解病情。 若临床失治、误治，或患者不遵医嘱，失于调摄，则病情进一步发展，瘀血闭塞心脉，心胸卒然大痛，持续不解，伴有气短喘促，四肢不温或逆冷青紫等真心痛表现，预后显然不佳，甚至“旦发夕死，夕发旦死”。但若能及时、正确抢救，亦可转危为安。,转诊原则,原因不明的胸痛 常规治疗无缓解 病情进一步发展，出现真心痛、厥脱者,养生、康复与健康教育,防治本病必须高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。 本病不宜感受寒冷，居处除必须保持安静、通风，还要注意寒温适宜。 饮食调摄方面，不宜过食肥甘、应戒烟，少饮酒，直低盐饮食，多吃水果及富含纤维食物，保持大便通畅，饮食宜清淡，食勿过饱。 发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，坚持力所能及的活动，做到动中有静，保证充足的睡眠。,结 语,1胸痹心痛是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中及左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。 2病因有年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵等。 3病位以心为主，然其发病多与肝、脾、肾三脏功能失调有关。 4胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻。,结 语,5病理变化主要表现本虚标实，虚实夹杂。 6治疗原则：针对本病病机表现为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点，其治则应补其不足，泻其有余。 7临证分虚实两大类论治。 8注意危重证候的识别与防治。 9强调本病的预防。,附：真心痛,1.概念 真心通是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。 2.病因病机 与年老体衰、阳气不足、七情内伤、气滞血瘀、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊化生、寒邪侵袭、血脉凝滞等因素有关。